义齿黏附剂在全口义齿中的临床应用及研究进展

丁 皓,吴 婕,谢红军

全口义齿是无牙颌患者的常规修复治疗方法,全口义齿要想获得理想的修复效果,必须有良好的固位和稳定。临床中,全口义齿患者软硬组织的解剖变化、唾液流量改变及神经肌肉控制受损都会影响义齿的固位力和稳定性[1]。义齿黏附剂(denture adhesive,DA)是一种具有黏性的非处方类口腔制剂,将其涂布于义齿基托组织面,使基托和义齿承托区产生黏附力,从而提高全口义齿的固位和稳定、提升咀嚼效率及减少食物残留,是全口义齿修复常用的有效辅助措施之一[2]。近年来对义齿黏附剂的研究不断深入。本文对其发展历史、分类、组成、临床应用、现存问题以及研究进展进行综述。

1 义齿黏附剂的发展历史

义齿黏附剂,又称为义齿稳固剂。其使用可以追溯到18世纪末,由植物胶混合制备而成义齿黏附剂,当其吸收唾液时形成黏性机制将组织和基托紧密吸附在一起而产生固位作用。最早涉及义齿黏附剂的专利是在1913年颁发的,随后是20世纪20年代和30年代的其他专利。美国牙科协会首次引用义齿黏附剂是通过1935年发表的《牙科补救办法》[3]。

2 义齿黏附剂的组成及分类

目前,临床中所用的义齿黏附剂的基本成分为高分子材料,此外还添加一定量的抗菌剂、增塑剂或调味剂。所用高分子材料主要为羧甲基纤维素(CMC)和聚乙烯甲醚/马来酸(PVM-MA)。在粘接过程中,由于CMC在常温下快速溶于水,亲水性的CMC可参与义齿黏附剂的初始水合过程,起到了提供初始粘接强度的作用,随着粘接过程的进行,PVM-MA水化形成更持续、更强的黏附力[4]。义齿黏附剂中加入抗菌成分可以更好地保证义齿佩戴患者的口腔卫生,减少义齿佩戴后微生物聚集及口臭等问题[5]。

根据国际标准ISO 10873,义齿黏附剂的分类依据主要根据剂型或粘接成分。①根据剂型:可溶性包括乳膏剂、粉状剂、垫片剂或带状剂;不可溶性衬层剂。②根据粘接成分:动植物胶;高分子合成树脂;天然树胶;纤维素胶。天然树胶易导致牙槽骨吸收,并且天然树胶与动植物胶具有水溶性,患者进食、饮水时黏附剂易被唾液冲走,黏附时间短。而高分子合成树脂材料黏附性好,且对患者义齿承托区的黏膜无损害。因此目前市场上义齿黏附剂主要为高分子合成树脂类材料[6]。

3 义齿黏附剂的作用及影响因素

3.1 增加义齿的固位与稳定

全口义齿要获得满意的修复效果,必须具有良好的固位与稳定。由于无牙颌患者的牙槽骨不断吸收,牙槽嵴随之变矮、变窄,牙龈等软组织逐渐萎缩、弹性降低等原因,义齿不易与之贴合,导致全口义齿不易与组织贴合,固位差[7]。义齿黏附剂可作用于义齿基托组织面,在口腔中吸收水分而溶胀,溶胀后的义齿黏附剂可充满并封闭基托与黏膜的间隙,产生物理吸附作用,使义齿牢固地黏附于组织,从而起到暂时性增加义齿固位和稳定的目的[2]。临床研究表明,使用义齿黏附剂与不使用黏附剂的患者相比,其义齿固位性、稳定性得到改善[8]。

研究发现,义齿黏附剂的剂型会影响其黏附力。乳膏状黏附剂的稳定性最佳,其次是粉末状,垫片状效果最差。这可能由于乳膏状黏附剂具有更好的侧向铺展能力和更高的粘接强度,从而改善了使用过程中的可操纵性和有效性,而粉末状易在义齿基托上的某些区域积聚,导致分布不均匀和斑点[3]。

义齿黏附剂的成分比例不同也会影响其黏附力。Okazaki等[4]将不同质量比的 CMC和PVM-MA在不同水粉比下与水混合,制备了20种义齿黏附剂,检测不同混合比例对黏附剂粘接强度和黏度的影响。结果显示义齿黏附剂的黏度与粘接强度成正比,较高的CMC含量和较高的水粉比可获得较高的粘接强度。因此粉末型义齿黏附剂的粘接强度和黏度可以通过水粉比和CMC/PVM-MA质量比来控制。

此外,义齿基托的类型并不会影响义齿黏附剂的使用效果。李冬梅等[9]比较全树脂基托与铸造钛基板全口义齿使用义齿黏附剂后的临床使用效果,结果显示义齿黏附剂均可提高全口义齿的固位,且二者之间差异无统计学意义。

3.2 提高咀嚼效率

义齿治疗的主要目的是恢复咀嚼功能,但义齿佩戴者常出现咀嚼功能受损的问题,其主要原因可能与以下几个因素有关。如缺乏牙周感受器而导致口腔本体感觉下降;义齿装置引起咀嚼动力的改变以及牙槽嵴长期的生理性吸收进一步损害咀嚼功能等[10]。义齿黏附剂可以减少全口义齿在功能运动时的移位,改善义齿的固位和稳定性进而提高咀嚼效率。义齿黏附剂的类型无论是乳膏还是粉末状,均可以通过缩短咀嚼周期和改善咀嚼能力来提高咀嚼效率[3]。但不同类型的义齿黏附剂对咀嚼效率的影响不同,乳膏状黏附剂性能更佳[11],这可能是由于乳膏中有一种长效聚合物,这种聚合物通过分子交联改善义齿黏附剂内聚力,增加了黏附力强度和抗脱位能力[12]。

针对义齿黏附剂对于咀嚼效率的影响,国外学者进行了大量研究。结果显示定期使用义齿黏附剂显著提高了全口义齿佩戴者的整体咀嚼性能、咬合力、固位力、稳定性、舒适性和满意度[13-14]。国内有学者采用吸光度法对全口义齿使用义齿黏附剂前后咀嚼物的光密度值进行测试,结果显示即使在支持组织条件差的情况下,义齿黏附剂仍然可以增加受试者的咀嚼效率[15]。

3.3 提高主观评价

随着年龄的增长,口腔黏膜逐渐变薄、弹性减少,黏膜易出现刺激性。义齿黏附剂可以使基托和黏膜之间更加密合,提高患者的舒适度,增强患者自信,改善主观评价[2]。如Pradíes等[16]评估是否使用义齿黏附剂时患者对于全口义齿满意度的差别,结果显示使用义齿黏附剂时,义齿固位性能得到改善,患者更加舒适,并且自觉义齿黏附剂易于清除。陈斌等[17]通过调查问卷统计受试者对初戴全口义齿时应用义齿黏附剂的满意度,结果表明,使用义齿黏附剂时全口义齿的固位效果更佳,并且能提高受试者对初戴义齿的适应性及接受情况。Shamsolketabi等[7]研究发现对于牙支持组织条件差的患者使用义齿黏附剂时,患者自我感知固位性、咀嚼效率、说话效率、功能均有所改善。

除此之外,义齿黏附剂可以通过减少义齿下聚集的食物颗粒的数量,进而减少黏膜刺激性,提高患者主观评价。如Torres-Sánchez等[18]进行咀嚼试验,结果表明义齿黏附剂具有较好的固位性、稳定性以及减少食物颗粒在义齿与黏膜之间的积聚,从而显著提高了患者的满意度。此外,有研究发现佩戴义齿的患者在咀嚼硬质食物时,黏附剂可以改善其咀嚼和吞咽能力,提高患者的满意度,而在软质食物面前改善作用不明显[19]。但义齿黏附剂未能减轻牙槽嵴吸收患者佩戴义齿时产生的疼痛,原因主要是当牙槽嵴吸收时,软组织薄弱,佩戴义齿易产生压力性疼痛[10]。由于评价大多以问卷形式调查,过于主观,而且患者对全口义齿的满意度也与义齿质量、义齿承托组织的情况有关,因此义齿黏附剂并不总是起到提高满意度的作用。

4 现存问题与研究进展

4.1 抗菌作用

全口义齿作为外来因素打破了口腔环境内原有的微生态平衡,加之老年人口腔卫生维护欠佳,这为口腔内的真菌提供了有利的生存条件和依附环境,因此,佩戴全口义齿后易引发义齿性口炎。易附着于义齿基托表面的白念珠菌是义齿性口炎的主要致病因素,研究发现义齿基托表面的白念珠菌数量与义齿性口炎的严重程度关系密切[20]。因而,义齿性口炎的预防和治疗也成为全口义齿修复急需解决的一大临床问题。义齿黏附剂虽然可提高义齿固位力,但随着义齿黏附剂粘接强度增大,黏附剂从口腔中取出也变得比较困难,导致患者口腔清洁度差,微生物聚集,因此长期使用义齿黏附剂也可能会影响口腔菌群的稳定[21]。近年来,有学者尝试研发新型抗菌义齿黏附剂或在义齿黏附剂中加入一些抗菌成分,以达到对口腔黏膜疾病防治的目的。如Namangkalakul等[22]以高黏度壳聚糖作为义齿黏附剂进行研究,结果表明高黏度壳聚糖对口腔中常见的多种念珠菌具有有效的抗真菌作用,并能抑制白念珠菌与义齿基托丙烯酸树脂的黏附,降低义齿性口炎的发生。硝酸咪康唑为治疗浅表黏膜念珠菌病的一线广谱三唑类抗真菌药物之一,有学者尝试将其加入到黏附剂当中,如Cartagena等[23]在义齿黏附剂中加入硝酸咪康唑微粒子,结果表明含有2%硝酸咪康唑粒子的义齿黏附剂可产生有效的抗真菌活性并且拥有良好的黏附力。国内研究学者发现,在壳聚糖中添加中草药成分如七叶一枝花、黄芪、黄柏等,也可发挥良好的抑制白念珠菌的作用,进而降低义齿性口炎发生的概率[24]。Hatano等[25]在义齿黏附剂中加入表面预处理玻璃离子(surface pre-reacted glass-ionomer,S-PRG),结果显示含S-PRG的黏附剂对多种念珠菌如白念珠菌、光滑念珠菌、变形链球菌均显示出良好的酸缓冲能力、离子释放能力、抗菌性能,且粒径越小、含量越高,抗菌性能越好。

佩戴义齿的患者常自觉有口腔异味,主要原因是口内微生物如变形链球菌和核梭杆菌可产生可挥发性的硫化物(VSCs),研究发现使用义齿黏附剂可以减少口臭的发生。这可能是由于义齿黏附剂中含乳过氧化物酶、溶菌酶和乳铁蛋白(LP3酶-蛋白质系统),LP3酶-蛋白系统对口臭菌群有抑制作用[26-27]。Polyzois等[5]研究3种义齿黏附剂对4种口臭相关菌群(口腔链球菌、中间普氏菌、变形链球菌和具核梭杆菌)的影响,结果显示所有测试的黏附剂均表现出抗菌效果,能预防口腔恶臭。Myatt等[28]对应用黏附剂的义齿佩戴者行第二人称感官口腔气味评估和 VSCs检测,研究表明市售以及试验义齿黏附剂均能够改善义齿佩戴者的口气质量,减轻受试者口臭的情况。

4.2 口干患者的应用

口腔黏膜干燥在老年人群中很常见[29]。口干患者佩戴全口义齿易出现固位不良,咀嚼、吞咽困难等问题。单独使用义齿黏附剂时,由于唾液的缺乏,水化过程减弱,义齿黏附剂的固位力逐渐降低,且舒适度较差[30]。有学者提出可将口腔保湿剂(百奥素凝胶)与义齿黏附剂联合使用从而减轻患者佩戴全口义齿的不良反应[31]。百奥素凝胶,因含有牛初乳乳清生长因子等活性成分,可减少口腔黏膜水分流失,进而缓解由于黏附剂直接黏附在干燥脆弱牙槽嵴黏膜上所导致的黏膜粗涩不适感以及烧灼感。结果表明,口腔保湿剂和义齿黏附剂联合使用可以在保持全口义齿固位、稳定的基础上,改善义齿舒适程度,获得良好的临床修复效果。Ohno等[32]针对口干人群研发了一款新型义齿黏附剂。其主要成分为聚丙烯酸钠、聚丙烯酸酯和海藻酸钠,同时添加透明质酸钠作为保湿剂,结果表明该种新型义齿黏附剂在干燥条件下有足够的固位力,并且易被去除,适用于口干患者。

4.3 义齿黏附剂的pH值

高质量义齿黏附剂的pH值应当为中性或微碱性,以免导致牙齿釉质脱矿或影响口腔正常菌群的生长。早期研究显示部分水溶性义齿黏附剂的pH值低于羟基磷灰石溶解的pH值,易导致牙釉质酸蚀、脱矿,从而导致龋坏。然而使羟基磷灰石溶解的pH值并不是一个恒定值,其pH值受口腔钙磷浓度的影响,对于钙磷浓度较低者,临界pH值为6.5;对于钙磷浓度较高者,临界pH值为5.5[7]。陈凤英等[33]对市面上常见以聚合物盐为活性成分的义齿黏附剂进行研究,结果显示部分义齿黏附剂在特定浓度和时间点的pH值低于羟基磷灰石溶解的临界pH值,可能不适用于含天然牙的义齿佩戴者。

4.4 细胞毒性

目前,市场上所售义齿黏附剂主要为乳膏、粉末状剂型,其中乳膏状义齿黏附剂起粘接作用的主要成分为各种纤维素衍生物,例如甲基纤维素、羟甲基纤维素、羧甲基纤维素等,其粘接能力强,因此与口腔黏膜接触时间长,可能会对黏膜产生不良反应[34]。不同成分的义齿黏附剂对细胞毒性的影响不同,如López-Garcia等[35]比较了市场上常见的几种乳膏状义齿黏附剂对人口腔成纤维细胞的细胞毒性。研究结果显示含锌离子成分的义齿黏附剂细胞毒性强于其他几种黏附剂材料,这可能是由于锌离子与细胞活力下降、活性氧产生、细胞形态异常以及诱导细胞凋亡和死亡有关。此外,义齿黏附剂中的防腐成分,例如二唑基脲为一种甲醛释放剂,此防腐成分可能会导致细胞凋亡,从而引起细胞生存率降低和细胞凋亡率升高[36]。因此,在临床使用时应当避免长时间使用义齿黏附剂以及注意用量问题,尽可能避免使用含锌、甲醛等易引起细胞毒性成分的义齿黏附剂。除研究义齿黏附剂对于牙龈成纤维细胞毒性之外,Perin Leite等[37]研究不同类型黏附剂对口腔角质形成细胞(NOK-SI)细胞因子释放的影响,结果表明义齿黏附剂的类型和暴露时间都不会影响细胞因子的释放。

由于衰老的细胞可能影响代谢活动以及与年龄相关疾病的功能变化[38]。Soares等[39]研究了义齿黏附剂对于不同年龄段牙龈成纤维细胞的细胞毒性,结果表明无论年龄如何,义齿黏附剂均无细胞毒性,但由于年龄的影响,年长组细胞因子和生长因子的释放较低。

4.5 义齿黏附剂的清除

当义齿黏附剂就位于义齿上,由于吸收唾液黏附剂变得具有黏性,产生粘接力。患者拆卸义齿进行清洁时,义齿表面可能会存在难以清洁的存留物,残留物的存在有利于义齿微生物的集聚[40]。而口腔材料的成分、性质,义齿表面粗糙程度均会影响到义齿微生物的附着和生物膜的形成[41]。因此如何更有效地清除义齿黏附剂,减少微生物对口腔菌群的影响成为一个研究热点。目前临床上主要采用机械、化学方法进行清洁。近年来研究发现不同清洁方式对义齿黏附剂存留物的清洁效果不同,Costa等[42]对不同类型的义齿黏附剂进行实验,将各试件分别应用机械、化学、机械化学方法联合清洁黏附剂,通过试件上菌落形成单位计数以及荧光显示生物膜的形成情况,结果表明,机械化学联合应用优于单独应用化学方法清除黏附剂。因此在临床使用当中,机械清洗义齿黏附剂是必不可少的。除此之外,Harada-Hada等[21]研究发现纤维素酶加速了CMC的液化,有利于乳膏类黏附剂的去除,其速度快于水和义齿清洁剂。但纤维素酶只针对含有CMC的乳膏类黏附剂,而对与其他类型黏附剂作用不明显。

4.6 义齿黏附剂的使用情况

义齿黏附剂在不同国家的使用率存在差异,从土耳其的8%到澳大利亚的32.9%不等[43],我国的使用率则较低。原因可能是我国目前作为日常使用的黏附剂主要是进口的,价格较贵,并且其作为一种非处方类口腔制剂,存在宣传力度不够的现状。目前我国即将迈入老龄化社会,全口义齿患者的人数增多,义齿固位成为了一大问题,而使用义齿黏附剂提高固位力则是一个很好的解决办法。近年来,国内学者也做了大量关于义齿黏附剂的研究,如部分学者对义齿黏附剂的临床使用效果进行研究,对其临床使用进行指导[44-45]。还有学者将中药成分(如七叶一枝花、黄柏、黄芪等)与壳聚糖载体相结合制备新型义齿黏附剂,进行抑菌试验和粘接强度的测试,结果显示新型义齿黏附剂具有良好的机械性能和抑菌性[24,46]。除此之外,王帆等[47]制备的新型聚合物水凝胶义齿黏附剂,对黏膜与基托均有良好的粘接性。罗娟等[48]以不同比例配方的改性纳米金刚石作为功能填料,加入到高分子树脂类义齿黏附剂中,结果显示添加适当比例的纳米金刚石,可以增加义齿黏附剂的固位。

5 展 望

综上所述,义齿黏附剂虽然在其固位性、稳定性、抗菌性、生物安全性都做了极大的优化,但义齿黏附剂并不是通用的,同一种黏附剂不能适用于每一位患者。在实际口腔中,由于牙槽嵴形态以及黏膜弹性和厚度不同,均影响义齿黏附剂的各种性能,为了更好地适应发展需求,义齿黏附剂仍然存在许多挑战。在未来,我们需要开发新方法,寻找新材料、优化技术,以此来提高义齿黏附剂的性能。