2种方法治疗急性不可复性关节盘前移位的临床疗效观察

王冰洁,王 琛,张静露,周薇娜,周燕丽,陈一楠,赵 晶

颞下颌关节不可复性盘前移位(anterior disc displacement without reduction,ADDWOR)是颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)中严重程度高且较为常见的类型[1],其主要临床表现为张口受限及关节区疼痛,严重影响生活质量。发生张口受限<4个月被称为急性期,急性期ADDWOR患者建议首选理疗、手法复位以及关节腔注射等保守治疗方法,以缓解疼痛、改善下颌功能,争取早期复位关节盘并维持盘-髁关系[2]。其中,关节腔注射透明质酸(hyaluronic acid,HA)有助于消除关节内负压并扩张关节间隙[3],具有润滑、抗炎和止痛的作用,且不良并发症少,是比较常用的治疗方法[4]。此外,针对急性不可复性关节盘移位,临床上常采用手法复位关节盘即刻改善盘-髁关系、改善患者的开口度和疼痛,具有安全、无创的优点。而再定位牙合垫戴入后可使髁突前移,阻止已经相对复位的关节盘在闭口过程中再度复发前移位,从而有效维持盘-髁关系[5]。目前,关于上述2种方法联合再定位牙合垫治疗ADDWOR的临床疗效对比报道较少。本研究旨在比较HA关节上腔注射联合再定位牙合垫与单纯手法复位联合再定位牙合垫对急性ADDWOR患者的临床疗效,为临床决策提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年3月—2021年12月于本院颞颌关节与颌面疼痛科接收诊治的108例急性不可复性关节盘移位患者的临床资料。纳入标准:①曾有过下颌锁住或卡住病史,目前开口受限(最大主动开口度≤35 mm),患侧关节区有/无疼痛,根据颞下颌MRI影像学检查结果确诊为单侧ADDWOR;②发病时间<4个月;③年龄:18～55岁。排除标准:①严重错牙合畸形及其他口腔疾病;②全身系统性疾病;③合并活动性炎症性关节炎、恶性肿瘤、急性创伤等;④已接受过颞下颌关节相关治疗或近1个月内服用过止疼药物。

1.2 分组及治疗方法

1.2.1 注射联合牙合垫组 ①关节上腔注射[6]:患者取卧位,头偏健侧,嘱患者反复张闭口触摸髁突的位置,以耳屏前约1 cm为进针点进行标记,进行消毒铺巾,嘱患者半张口,斜向前、上、内方进针,抵达关节结节后斜面稍后退,回抽无血。注入1%利多卡因1.0～1.5 mL,反复多次灌洗扩张关节上腔,回抽利多卡因后,更换注射器缓慢注入HA 0.5～1.0 mL。②再定位牙合垫[7]:术前根据患者上颌牙列印模,用1.5 mm的硬质聚酯膜片压膜提前制作牙合垫,关节腔注射或手法复位后,诱导其下颌前牙前伸至可维持最大张口度且开闭口运动顺畅的治疗位,用透明树脂材料即刻堆塑,在上颌前牙区腭侧设计斜面导板引导下颌牙在闭口位时咬至前伸治疗位,同时防止无意识下颌后退;咬合面与下牙形成尖窝锁结关系,以确保咬合位的稳定,并可行使咀嚼功能。嘱患者第1周全天佩戴牙合垫,后期根据复查情况逐渐减少白天佩戴时间,直至减少为仅夜间佩戴(10～12 h)。连续佩戴3个月,治疗期间,定期复查,调整咬合高点。

1.2.2 手法复位联合牙合垫组 ①患者取卧位,嘱其张口,操作人员将包绕纱布的拇指置于患者患侧下颌磨牙区,其余四指放置于下颌下缘,沿髁突长轴向前下方施加温和且稳定的力量,进行关节牵张,嘱患者进行最大张口,闭口时保持下颌前伸。重复直至操作者于患者髁突外极感触到髁突活动度增大,开口度明显改善,开口顺畅[8]。②即刻制作再定位牙合垫佩戴,具体方法同前一部分。

1.3 观察指标

所有患者在治疗前,治疗即刻、1周后、1个月后和3个月后采用以下指标进行疗效评估。

1.3.1 关节疼痛 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估关节疼痛程度,范围为0～10。应用中华医学会监制的VAS卡,指导患者标记进行下颌运动时,关节疼痛最严重时对应的VAS数值。

1.3.2 下颌运动范围 均采用直尺(精确到mm)进行测量,各测量3次,取平均值。①最大主动开口度:患者最大主动张口时上下颌中切牙切端之间的垂直距离,减去牙尖交错位时上下切牙的覆牙合。②最大前伸距离:患者下颌最大前伸时上下切牙之间的水平距离,减去牙尖交错位时上下切牙的覆盖。③最大侧方运动距离:患者下颌向健、患侧运动时,下切牙中线距离上切牙中线水平距离之和。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

本研究共纳入单侧ADDWOR共108例,关节腔注射联合再定位牙合垫治疗组和手法复位联合再定位牙合垫治疗组各54例。注射联合牙合垫组男7例,女47例,平均年龄(27.8±8.3)岁,病程(1.0±0.8)个月,病变部位左侧30例,右侧24例;手法联合牙合垫组男9例,女45例,平均年龄(26.1±8.5)岁,病程(0.8±0.6)个月,病变部位左侧28例,右侧26例。两组患者年龄、性别、病程及病变部位均差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组观察指标变化比较

2.2.1 关节疼痛 两组患者在治疗即刻、1周后、1个月后和3个月后的关节疼痛VAS评分较治疗前均有明显下降(P<0.05)。注射联合牙合垫组关节疼痛评分VAS值治疗前为3.83±1.22,治疗即刻下降到2.98±1.14;手法联合牙合垫组关节疼痛评分VAS值治疗前为4.02±1.19,在治疗即刻下降到2.44±1.14。手法联合牙合垫组在治疗即刻的VAS值低于注射联合牙合垫治疗组(F=5.968,P=0.016),而在治疗1周后、1个月后及3个月后,两组患者的VAS值差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 VAS评分组间及组内比较Tab.1 Comparison between groups and within groups in VAS

2.2.2 下颌运动范围 两组患者在治疗即刻、1周后、1个月后和3个月后的最大主动张口度、最大前伸距离、最大侧方运动距离较治疗前均有明显增加(P<0.05)。注射联合牙合垫组在治疗即刻、1周后、1个月后及3个月后的最大主动开口度、最大前伸距离、最大侧方运动距离均大于手法联合牙合垫组,有统计学差异(P<0.05)。与治疗前相比,两组最大主动张口度、最大前伸距离、最大侧方运动距离均有统计学差异(P<0.05)(表2)。

表2 最大主动张口度、最大前伸距离、最大侧方运动距离组间及组内比较Tab.2 Comparison between groups and within groups in maximum mouth opening,maximum anterior and lateral range of motion mm

3 讨 论

ADDWOR是颞下颌关节紊乱病中最多见且较为严重的一类疾病,是指闭口位和张口位时关节盘均停留在髁突横嵴的前方[9],其主要症状为张口受限和关节区疼痛等。

目前颞下颌关节紊乱病治疗仍以保守治疗及对症治疗为主,但长期关节盘前移位可导致髁突骨质进行性破坏[10],因而利用保守治疗手段改善ADDWOR患者张口受限及疼痛的症状、尽可能恢复其盘-髁相对正常位置十分关键。有研究表明,在ADDWOR早期关节盘形态尚可,未因受挤压出现明显挛缩变形,同时附着在关节盘上韧带及软组织改变较少,髁突骨质尚未出现破坏[11],若在此时期介入有效治疗,可有效缓解患者的临床症状,避免疾病进一步发展。

HA是构成关节滑液的重要组分之一,是目前颞下颌关节腔注射应用最主要的药物。它能润滑关节腔、缓解关节疼痛,维护关节腔内环境稳定,另外在抗炎、关节修复方面也具有重要作用[12]。在本研究中,反复灌洗扩张关节上腔并注射HA,解除负压,破坏关节盘与关节窝之间的吸杯效应,降低了滑液的黏稠度,通过液压作用改善关节盘的活动度,促使前移位的关节盘恢复到相对正常的位置,从而改善下颌功能[13-15]。同时,关节腔灌洗间断加压松解关节腔内细小粘连,清除部分渗出物及疼痛因子[1,16],配合HA包裹封闭疼痛物质及相关感受器,达到良好的镇痛效果。

手法复位同样是治疗急性ADDWOR有效且无创的方法,通过对下颌骨施力,使功能结构状态尚可的关节盘回到髁突,从而恢复开口度,达到解剖治愈的效果。但手法复位后若不通过有效的方法维持良好的盘-髁关系,关节盘有很大可能复发不可复性前移位[8]。

对于ADDWOR的牙合垫治疗目前主要有再定位牙合垫与稳定型牙合垫两种。当关节盘移位发展为急性不可复性前移位,此时移位程度较大,而盘后组织的弹性回复能力有限,再定位牙合垫能更大程度地前移下颌,对关节盘的固定作用较稳定型牙合垫更强[5,10,17]。关节腔注射和手法复位都可使关节盘在一定程度上复位,但无法使其完全恢复至正常的位置,因此配合使用再定位牙合垫能够协调髁突和关节盘的功能运动,促使关节内原来错位的盘-髁关系结构得以调整,并促进其进一步改建。付启程等[18]的研究发现,28例关节盘前移位患者行关节上腔注射HA联合再定位牙合垫治疗,术后2、4、6周及3个月均表现出显著疗效。牛宇等[19]研究发现,46例急性关节盘不可复性前移位患者手法复位联合再定位牙合垫较单纯手法复位治疗效果更佳。上述文献肯定了关节腔注射及手法复位联合再定位牙合垫对ADDWOR患者的疗效,但关于两者疗效差异的临床对照实验较少。

本研究通过对关节腔注射HA联合再定位牙合垫和手法复位联合再定位牙合垫的疗效对比中发现,2种治疗方法对ADDWOR患者的关节疼痛及下颌功能均有较好的治疗效果,进一步验证了上述文献的结论。在最大主动张口度及最大前伸、侧方运动距离方面,两者差异有统计学意义,说明注射联合牙合垫法能更好地改善下颌活动度。关节腔注射HA扩张了关节腔间隙,减轻关节腔内压力,HA在患者下颌运动时在关节软骨表面均匀涂布,起到了保护软骨及缓冲润滑的作用,减少运动时产生的摩擦,帮助前移位的关节盘复位,并有利于患者进行后期的康复功能训练,相较于纯靠外力复位关节盘更易于恢复下颌功能运动。在疼痛方面,治疗即刻时两者在疼痛改善方面有统计学差异,手法联合牙合垫组优于注射联合牙合垫组;而在治疗后1周、1个月及3个月后,两者无统计学差异。可能是由于手法复位作为一种无创治疗手段,相较于关节腔注射治疗对患者造成的心理压力较轻,且手法复位一旦成功可即刻改善患者的张口度,缓解其疼痛;而关节腔注射由于液体的注入,虽润滑了关节,但也可加强盘后区的压迫,可能会导致疼痛无明显缓解甚至增强。但由于关节腔灌洗去除了部分炎性物质及其本身的抗炎作用,在治疗相对较长时间后疼痛得以缓解,与手法联合牙合垫组差异无统计学意义。

本研究中采用的两种治疗方法符合可逆性的保守治疗方法为主的治疗原则,以改善疼痛及恢复下颌功能运动为治疗目标。注射联合牙合垫组的总体治疗效果虽优于手法联合牙合垫组,但出于无创到有创的治疗梯度的考量[20],加上关节腔注射具有相对较高的技术敏感性,对于急性ADDWOR患者可考虑优先进行手法复位联合再定位牙合垫治疗,若治疗效果不佳,再进行微创关节腔注射。本研究仍存在一些不足,如样本量较小、缺乏针对关节盘前移位复发率的长期随访。另外,为了进一步验证两种治疗手段的临床疗效差异,应将MRI作为评估指标以观察盘-髁的真实变化情况。

4 结 论

关节腔注射HA联合再定位牙合垫和手法复位联合再定位牙合垫均可改善ADDWOR患者的关节疼痛及下颌功能,在改善下颌运动度方面,关节腔注射HA联合再定位牙合垫疗效更佳。两种治疗方法对疼痛的治疗效果差异无统计学意义。