儿童甲型流感病毒感染并发急性坏死性脑病致死医疗损害鉴定1 例

陈旭

北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心，北京 100192

1 案 例

1.1 简要案情

李某，男，2 岁11 个月，某年12 月31 日因“发热近1 d”就诊于某妇女儿童医院。辅助检查后诊断为发热、甲型流感病毒感染。当日14：00 左右，医院为其开具口服药后嘱其回家观察，3～5 d 后复查。患者返家途中突发抽搐，在附近医院就诊后又返回该妇女儿童医院抢救。当日22：00 左右转至某儿童医院，经抢救无效死亡。李某家属认为该妇女儿童医院在诊疗过程中存在过错，遂诉至法院，申请医疗损害鉴定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某妇女儿童医院病史摘要

某年12 月31 日11：35，李某因“发热近1 d”就诊于某妇女儿童医院。急诊危重度指数（emergency severity index，ESI）分级未书写。自测体温40 ℃，已多次服用小儿氨酚黄那敏和小儿柴桂退热颗粒。偶有咳嗽、打喷嚏并流清涕，食欲欠佳，大小便正常。查体：咽充血较明显，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，腹部稍胀，余未见明显异常。实验室检查：白细胞5.49×109/L（正常参考值3.50×109～9.50×109/L），中性粒细胞73.9%（正常参考值40.0%～75.0%），淋巴细胞12.8%（正常参考值20.0%～50.0%），单核细胞13.1%（3.0%～10.0%），C 反应蛋白12 mg/L（正常参考值0～8 mg/L）。流感病毒A型阳性。诊断：发热，甲型流感病毒感染。医嘱奥司他韦糖浆、阿奇霉素干混悬剂口服，愈酚甲麻那敏糖浆备用，3～5 d后复查，病情变化随诊。

抢救记录：12 月31 日16：00 左右，患儿出现寒战，高热，抽搐2 次，表现为双眼上翻、凝视，四肢强直，予按压人中，持续3～5 min 后好转，20 min 后再次发作，表现和持续时间基本同前，伴大小便失禁。曾于当日04：30 在外院予赖氨匹林静脉注射退热和地西泮静脉推注解痉治疗后缓解。

患儿抽搐且意识欠佳。18：03留院观察，予甘露醇35 mL 静脉滴注，体温39.9 ℃，心率176 次/min，呼吸50 次/min，血压13.1/6.9 kPa（98/52 mmHg）。19：00 出现肢体一过性抖动，肌张力增高；19：25 呕吐咖啡色液体2 次；19：40 呼吸渐弱，颈动脉搏动弱；19：55，酸碱度7.28（正常参考值7.35～7.45），碱剩余-10 mmol/L（正常范围±3 mmol/L）；20：15 心率141 次/min，呼吸59 次/min，血压12.0/8.9 kPa（90/67 mmHg），血氧饱和度77%；20：30深压眶无反应，双侧瞳孔散大，光反射消失，皮肤呈大理石样，末梢凉，毛细血管充盈大于3 s，口鼻腔有粉红色泡沫样分泌物；21：15心搏骤停；21：35心率155 次/min，呼吸44 次/min，血压13.1/10.9 kPa（98/82 mmHg），血氧饱和度89%；22：10 到达某儿童医院急诊室。

1.2.2 某儿童医院病史摘要

急诊科患者转运记录：体温不升，呼吸20 次/min，心率130 次/min，经皮动脉血氧饱和度90%，血压11.1/7.3 kPa（83/55 mmHg）。深昏迷状态，格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分3 分，全身皮肤发凉、发花，颜色苍白，双眼睑、球结膜水肿，双侧瞳孔直径6 mm，散在固定，口唇发绀、苍白，口鼻腔可见较多血性物质渗出。左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音增粗，双肺可闻及散在湿性啰音。心律不齐。腹膨隆，触之韧，肠鸣音减弱，1 次/min。四肢肌张力低，腹壁反射未引出，膝腱反射、跟腱反射未引出。四肢凉，上肢凉至肘窝，下肢凉至腹股沟，心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）大于3 s。实验室检查：白细胞3.56×109/L，红 细 胞3.43×1012/L（正 常 参 考 值3.50×1012～5.50×1012/L），血红蛋白95 g/L（正常参考值110～160 g/L），血小板50×109/L（正常参考值100×109～400×109/L）；天冬氨酸转氨酶1 371.9 U/L（正常参考值5～40 U/L），丙氨酸转氨酶633.8 U/L（正常参考值5～40 U/L），乳酸脱氢酶1 725 U/L（正常参考值110～295 U/L），肌酸激酶252 U/L（正常参考值25～200 U/L），肌酐120.5 μmol/L（正常参考值30～104 μmol/L），尿素8.7 mmol/L（正常参考值1.7～7.1 mmol/L），血糖8.54 mmol/L（正常参考值3.9～6.2 mmol/L）。死亡诊断：流感病毒感染相关性脑病，甲型流感病毒感染，脑疝，休克，多器官功能衰竭，重症肺炎，消化道出血，肺出血？低蛋白血症，代谢性酸中毒，心肺复苏术后。家属拒绝进行尸体解剖。

1.3 鉴定意见

某妇女儿童医院对被鉴定人李某的诊疗行为存在过错，该过错与李某的死亡后果之间存在因果关系，建议原因力大小为次要原因。

2 讨论

2.1 关于死亡原因

本例李某家属拒绝行尸体解剖检验，故根据其病史、临床表现、辅助检查、病程发展，并结合相关领域专家的分析意见推断其死亡原因，医患双方无异议。

流行性感冒（以下简称“流感”）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，流感起病急，大多为自限性疾病，但少数病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症死亡，其中急性坏死性脑病多见于儿童[1]。急性坏死性脑病是一种罕见的急性、爆发性重症脑病，常见于5 岁以下的婴幼儿，发生在病毒感染后，以甲型流感病毒、乙型流感病毒和人类疱疹病毒最常见，多发生在流感季节[2]；前驱感染期常出现发热，且以高热为主，退热难[1-4]；临床上多以高热、惊厥、意识障碍及对称性多灶性脑损害为特征，病死率高[4]；血清转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶及尿素氮增高，但通常无高氨血症；脑脊液检查显示细胞总数正常，蛋白升高或正常[4-6]。急性坏死性脑病预后差，脑病发生后应尽早接受治疗[7]。

本例患儿李某于流感季节起病，高热不退，甲型流感病毒感染确诊3 h 余突发抽搐、意识障碍后转为深昏迷，Glasgow 昏迷评分3 分，双侧瞳孔散在固定，深浅反射均消失，已出现脑疝表现，循环不稳定，需大剂量血管活性药物维持循环，因此无法完善头颅影像学检查及腰穿检查进一步明确诊断，但辅助检查示血清转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酐、尿素、血糖均升高，结合患儿有发热、抽搐病史，病史短，进展快，查体见四肢凉，上肢凉至肘窝，下肢凉至腹股沟，CRT 大于3 s，乳酸脱氢酶升高，说明已出现休克的临床表现。另外，根据病史记载，患儿病程中呕吐大量咖啡色液体，面色苍白，提示消化道出血。鉴于李某急性起病，病情进展急骤并恶化死亡，综合病史、临床检查、实验室检验、抢救过程及相关专家意见，分析认为本例患儿李某的死亡原因符合甲型流感病毒感染并发急性坏死性脑病后脑疝、休克、消化道出血，最终多器官功能衰竭死亡。

2.2 关于诊疗行为

本例患儿李某第一次就诊某妇女儿童医院时，家属自测体温40 ℃，并向医方陈述多次服用退热药后高热仍不退，但首诊病历中ESI相关内容未填写。ESI分级能很好地反映患者的实际危重程度，其分为五级，第一级最紧急，对于3 个月至3 岁、体温＞39 ℃的发热儿童，最低ESI 水平应为3 级。本例中医方未及时评估该患儿ESI 水平，经过近2.5 h 才诊断为甲型流感病毒感染并嘱3～5 d 后复查、病情变化随诊。患儿在该院首次就诊时已高热不退，医方未予检测体温及其他生命体征，在其服用退热药后医方未给予复测体温及留观。医方在患儿高热不退且没有留观待病情稳定的情况下医嘱离院，医方没有给予足够的重视，一定程度上延误了治疗时机，医方处理欠妥，存在过错。

患儿李某第二次就诊该院时已突发抽搐2 次，但医方只记录了体温、心率两项生命体征，至呕吐咖啡色液体时（19：25），近2 h 的时间内只在18：03 记录了1 次血压［13.1/6.9 kPa（98/52 mmHg）］，医方病情观察、监护不到位；入院后未予血尿便常规、生物化学、血糖等辅助检查，医方检查不完善；在李某血容量不足、休克且没有给予扩容的情况下，医方仅予甘露醇静脉滴注，用药欠妥。综上，医方存在病情观察、监护不到位，检查、检验不到位，用药欠妥等问题，医方的诊疗行为存在过错。

医方在患儿李某病情危重、生命体征不稳定的情况下将其转院治疗，且转诊途中耗时35 min。危重患儿不应转院，医方存在过错。

综上分析，本例患儿李某甲型流感病毒感染并发急性坏死性脑病，起病急，病情进展迅速，确诊甲型流感病毒感染后数小时内死亡，其自身基础疾病为死亡后果的主要原因，某妇女儿童医院对患儿李某的诊疗行为存在过错，该过错与李某的死亡后果之间存在间接因果关系，建议原因力大小为次要原因。