AIDS合并PSM患者临床特征及死亡危险因素分析

张艳 高锦 王飞 辜恺龙 金育娇 徐爱芳

[摘要] 目的 分析獲得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）合并马尔尼菲青霉病（penicilliosis marneffei，PSM）患者的临床特征及死亡危险因素。方法 回顾性分析2015年1月至2021年12月杭州市西溪医院收治的88例诊断为AIDS合并PSM患者的临床资料，了解AIDS合并PSM患者的临床特征，采用二元Logistic回归分析影响AIDS合并PSM患者死亡的相关因素。结果 纳入患者平均年龄（37.34±11.24）岁，以男性为主（89.77%）。最常见的临床表现为发热。合并疾病由多到少依次为口腔念珠菌感染、巨细胞病毒感染、梅毒、结核、曲霉菌感染、慢性乙型肝炎、肺孢子虫病。死亡患者15例，占比17.05%。62.50%的患者CD4+ T淋巴细胞计数<20个/μl。消瘦、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）RNA≥105copies/ml均为AIDS合并PSM患者死亡的危险因素（P<0.05）。结论 AIDS合并PSM患者的临床表现复杂、无特异性，易合并多种机会性感染。消瘦、HIV RNA≥105 copies/ml的患者死亡风险增加，应引起高度重视。

[关键词] 获得性免疫缺陷综合征；马尔尼菲青霉病；危险因素

[中图分类号] R512.91      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.007

Analysis of clinical characteristics and risk factors of death in AIDS patients with PSM

ZHANG Yan1， GAO Jin2， WANG Fei3， GU Kailong1， JIN Yujiao1， XU Aifang1

1.Department of Laboratory Medicine， Hangzhou Xixi Hospital， Hangzhou 310023， Zhejiang， China; 2.Department of Laboratory Medicine， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou 310015， Zhejiang， China; 3.Department of Infectious Diseases， Hangzhou Xixi Hospital， Hangzhou 310023， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and risk factors of death in patients with acquired immunodeficiency syndrome （AIDS） combined with penicilliosis marneffei （PSM）. Methods The clinical data of 88 patients diagnosed with AIDS combined with PSM admitted to Hangzhou Xixi Hospital from January 2015 to December 2021 were retrospectively analyzed to understand the clinical characteristics of AIDS combined with PSM. Binary Logistic regression was used to analyze the related factors affecting the death of AIDS patients with PSM. Results The patients were mainly male （89.77%）， with an average age of （37.34±11.24） years. The most common clinical manifestation was fever. Complications of diseases in descending order were： oral candidiasis， cytomegalovirus infection， syphilis， tuberculosis， aspergillus infection， chronic hepatitis B， pneumocystosis. There were 15 dead patients， accounting for 17.05%. 62.50% of patients had CD4+ T lymphocyte count <20 cells/μl. Weight loss and human immunodeficiency virus （HIV） RNA ≥105 copies/ml were risk factors for death in patients with AIDS combined with PSM （P<0.05）. Conclusion The clinical manifestations of AIDS combined with PSM are complex and non-specific， and are prone to multiple opportunistic infections. Patients with weight loss and HIV RNA≥105 copies/ml have an increased risk of death and should be taken seriously.

[Key words] Acquired immunodeficiency syndrome; Penicilliosis marneffei; Risk factor

马尔尼菲青霉病（penicilliosis marneffei，PSM）是由机体感染马尔尼菲篮状菌后出现的全身扩散性深部真菌病。作为一种机会性致病菌，马尔尼菲篮状菌容易感染免疫功能受损的宿主，是引起获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者机会性感染并导致其死亡的主要原因之一[1]。该疾病在气候温暖湿润的东南亚和我国南方地区多见，如广西、广东、福建和云南等[2-3]。本研究基于88例AIDS合并PSM患者的临床资料对其临床特征和影响死亡的危险因素进行回顾性分析，以期提高临床医生对该疾病的认识，实现早期诊断，加强检测，从而改善患者预后。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析2015年1月至2021年12月杭州市西溪医院收治的88例明确诊断为AIDS合并PSM患者的临床资料。纳入标准：AIDS的诊断参考《艾滋病诊疗指南（第三版）》[4]并经疾病预防控制中心蛋白质印迹法实验确诊；血液、骨髓、痰、咽试子、肺泡灌洗液、皮疹液、体腔积液、组织等标本培养马尔尼菲篮状菌阳性则可诊断为PSM；年龄≥18岁。排除标准：年龄18岁以下者；妊娠期及哺乳期女性；临床资料不完整者。患者对本研究内容均知情同意。

1.2  研究方法

收集患者的人口学资料、流行病学特征、临床表现、合并疾病、实验室检查、死亡危险因素及治疗转归等相关资料。

1.3  统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，不符合正态分布的以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验或连续校正c2检验。采用二元Logistic回归分析影响患者死亡的相关因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  患者的一般情况及流行病学特征

本研究共纳入88例AIDS合并PSM患者，其中男79例，女9例；平均年龄（37.34±11.24）岁。患者发病前长期居住在浙江省62例，来自外省及其他国家但目前在浙江省居住者共26例，分别为湖南省5例，河南省4例，江西省5例，安徽省2例，贵州省2例，云南省2例，福建省2例，辽宁、广西、上海和赞比亚各1例。不同年份发病例数统计：2015年4例，2016年5例，2017年9例，2018年12例，2019年16例，2020年20例，2021年22例。

2.2  检出病原菌的标本类型

检出病原菌的标本包括血液、骨髓、痰、咽拭子、肺泡灌洗液、皮疹液、体腔积液及组织，部分患者可同时在两种及以上标本中检出病原菌，见图1。

2.3  临床表现

AIDS合并PSM患者最常见的临床表现为发热，其次为淋巴结肿大、咳嗽、咳痰等，见表1。合并疾病由多到少依次为口腔念珠菌感染（41例）、巨细胞病毒感染（30例）、梅毒（25例）、结核（20例）、曲霉菌感染（19例）、慢性乙型肝炎（7例）、肺孢子虫病（6例）。

2.4  实验室检查

AIDS合并PSM患者常见异常指标中白细胞计数、CD4+T淋巴细胞和白蛋白降低，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）升高，见表2。其中，（1，3）-β-D-葡聚糖实验阳性率51.47%（35/68）；CD4+T淋巴細胞计数<20个/μl占62.50%（55/88）。

2.5  住院患者死亡的危险因素

本研究中采用两性霉素B+伊曲康唑方案治疗者56例，采用伏立康唑+伊曲康唑方案治疗者32例；住院期间15例患者死亡，均为男性，纳入死亡组，其余纳入存活组。死亡组患者的消瘦及人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）RNA≥105 copies/ml占比、白蛋白水平均显著高于存活组，谷草转氨酶、CRP、SAA均显著低于存活组（P<0.05），见表3。二元Logistic回归分析结果显示，消瘦、HIV RNA≥105 copies/ml均为AIDS合并PSM患者死亡的危险因素（P<0.05），见表4。

3  讨论

马尔尼菲篮状菌是一种可对生命造成严重威胁的条件致病性真菌，大多数情况下寄生在细胞内，可抵抗非特异性吞噬作用，出现细胞免疫功能缺陷的患者容易感染。近年来，随着AIDS患者人数的不断上升，马尔尼菲篮状菌的感染率也不断升高，由于该病缺乏典型的临床表现，导致此类患者的误诊率和病死率居高不下[1，5]。本研究显示2015年至2021年AIDS合并PSM患者人数逐年增多，患者死亡率高达17.05%。因此，及时有效的诊断和治疗对提高患者的生存率尤为重要。

本研究中88例患者均为浙江省内发病，其中62例（70.45%）长期居住在浙江省内；平均年龄为（37.34±11.24）岁，男性患者占89.77%，这与我国AIDS患者以男性为主、青壮年发病率高的情况相符合，可能与现阶段我国AIDS主要传播途径为性传播、男男同性性传播比例明显上升有关[6-7]。

人主要通过呼吸道吸入马尔尼菲篮状菌孢子而感染，最常见的临床症状为发热。患者早期临床表现为咳嗽、咳痰，需要与其他呼吸道疾病进行鉴别，可通过对血液、痰、肺泡灌洗液等标本进行病原体培养确诊。血培养的阳性率最高，这与马尔尼菲篮状菌易于侵犯血管的特性相符合[8]，血行播散可导致肝功能损伤和淋巴结肿大。脐凹样坏死性丘疹是本病的特征性表现，多见于头面部及躯干上部，本研究中46.59%的患者可出现特征性皮疹，这与既往研究一致[9]。但经皮疹液培养检出马尔尼菲篮状菌仅5例（12.20%）。对无特征性皮疹的不明原因发热患者，临床医生应提高警惕，可送检血液、痰和骨髓等标本进行培养，取不同类型的标本进行培养可提高病原体的检出率。病原学培养阳性为诊断PSM的金标准，但通常耗时3～14d，早期诊断困难[10]。与真菌培养相比，（1，3）-β-D-葡聚糖实验耗时较短，方便快捷；本研究中，（1，3）-β-D-葡聚糖实验阳性率51.47%，提示该检查可辅助诊断早期真菌感染性疾病[11]。

SAA、CRP均是急性时相蛋白，CRP目前临床应用较广泛，是常用的感染指标之一[12]。SAA在正常机体内处于较低水平，而当机体受到病毒、细菌等感染时，大量分泌SAA进入血液，其半衰期短，在病毒恢复期迅速下降，因此，SAA可作为病毒性感染的指标[13]。在本研究中，80%以上的患者CRP和SAA出现异常，提示这两个指标可作为AIDS合并PSM的感染标志物用于病程观察。此外，本研究发现96.59%的患者CD4+T淋巴细胞计数明显降低，其中62.50%的患者低于20个/μl，可见CD4+T淋巴细胞过低时，AIDS患者易合并PSM，与既往报道一致[1]。CD4+ T淋巴细胞是HIV的攻击对象，其数量减少导致患者易合并多种机会性感染，是AIDS患者易继发感染马尔尼菲篮状菌的主要原因。本研究发现，消瘦、HIV RNA≥105copies/ml是AIDS合并PSM患者死亡的危险因素，与何小庆等[7]研究结果一致。消瘦表明患者自身消耗较大，营养状况不佳，是进展为恶病质的表现，需关注此类患者的营养状况，防止病情恶化。HIV RNA≥105copies/ml使AIDS合并PSM患者的死亡风险增大，可能与马尔尼菲篮状菌与HIV合并感染引起患者免疫功能进一步下降有关[14]。

综上所述，AIDS合并PSM患者死亡率高，可出现多种复杂的临床症状，累及全身各个系统，易合并机会性感染。临床医生应提高对该病的认识，特别是对消瘦、HIV RNA≥105copies/ml的患者提高警惕，加强监测。

[参考文献][1] 闫俊， 张忠东， 张滨海， 等. 浙江省37例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病的临床特点[J]. 浙江临床医学， 2017， 19（10）： 1953–1954， 1956.

[7] 何小慶， 鲁雁秋， 周怡宏， 等. 重庆地区56例AIDS合并播散性马尔尼菲篮状菌病患者临床特征及死亡危险因素分析[J]. 传染病信息， 2018， 31（6）： 521–524.