anti-FⅩa对服用利伐沙班抗凝的NVAF患者出血事件的预测价值

彭飞飞 蒋亚萍

[摘要] 目的 探討抗活化因子Ⅹ活性试验（anti-FⅩ activity assay，anti-FⅩa）对服用利伐沙班抗凝的非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者出血事件的预测价值。方法 选取2020年1月至2022年1月台州市第一人民医院收治的190例服用利伐沙班抗凝的NVAF患者，根据患者年龄将其分为<65岁组（40例）、65～75岁组（52例）和>75岁组（98例）。以发色底物法进行anti-FⅩa检测，测定利伐沙班的血药浓度。采用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析anti-FⅩa对出血事件的预测效能，采用Kaplan-Meier法进行生存分析。结果 随着年龄的增加，患者利伐沙班峰值和谷值浓度及出血事件发生率均逐渐升高（P<0.05）。发生出血事件患者的峰值和谷值浓度均显著高于未发生出血事件患者（P<0.05）。峰值浓度对总体人群、65～75岁组、>75岁组患者出血事件预测的临界值分别为186.43ng/ml、201.18ng/ml和212.63ng/ml时，敏感度分别为81.62%、81.82%和91.89%；谷值浓度的预测临界值分别为34.36ng/ml、36.72ng/ml和38.42ng/ml时，敏感度分别为83.67%、90.91%和94.59%，但特异性均较低。以38.42ng/ml为谷值浓度的临界值，随访90d时谷值浓度高于临界值的患者出血事件风险大于低于临界值的患者，且出血事件随时间延长呈加重趋势（P<0.05）。结论 高龄和发生出血事件患者的利伐沙班峰值和谷值浓度均升高，而谷值浓度的升高可预测90d内出血事件发生风险。

[关键词] 抗活化因子Ⅹ活性试验；利伐沙班；非瓣膜性心房颤动；缺血性脑卒中；出血事件

[中图分类号] R541      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.006

Predictive value of anti-FⅩa for bleeding events in patients with NVAF taking rivaroxaban anticoagulation

PENG Feifei1， JIANG Yaping2

1.Department of Neurology， Taizhou First Peoples Hospital， Taizhou 318020， Zhejiang， China; 2.Department of Laboratory， Taizhou First Peoples Hospital， Taizhou 318020， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of anti-FⅩ activity assay （anti-FⅩa） for bleeding events in patients with non-valvular atrial fibrillation （NVAF） taking rivaroxaban anticoagulation. Methods A total of 190 NVAF patients taking rivaroxaban anticoagulant treated in Taizhou First Peoples Hospital from January 2020 to January 2022 were selected and divided into < 65 years old group （40 cases）， 65-75 years old group （52 cases） and > 75 years old group （98 cases） according to their age.  The serum concentration of rivaroxaban was determined by anti-FⅩa assay using chromogenic substrate method. The predictive efficacy of anti-FⅩa on bleeding events was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curve， and survival analysis was performed by Kaplan-Meier method. Results With the increase of age， the peak and valley concentrations of rivaroxaban and the incidence of bleeding events were gradually increased （P<0.05）. The peak and valley concentrations in patients with bleeding events were significantly higher than those in patients without bleeding events （P<0.05）. The critical values of peak concentration for predicting bleeding events in the general population， 65-75 years old group and > 75 years old group were 186.43ng/ml， 201.18ng/ml and 212.63ng/ml， and the sensitivities were 81.62%， 81.82% and 91.89%， respectively. While the critical values of valley concentration were 34.36ng/ml， 36.72ng/ml and 38.42ng/ml， the sensitivities were 83.67%， 90.91% and 94.59%， respectively， but the specificities were all low. Taking 38.42ng/ml as the critical value of the valley concentration， the risk of bleeding events in the patients above the critical value was greater than that in the patients below the critical value at 90 days of follow-up， and the bleeding events showed an aggravating trend with the extension of time （P<0.05）. Conclusion The peak and valley concentrations of rivaroxaban increased in the elderly and patients with bleeding events， and the increase of the valley concentration can predict the risk of bleeding events within 90 days.

[Key words] Anti-FⅩ activity assay; Rivaroxaban; Non-valvular atrial fibrillation; Ischemic stroke; Bleeding event

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是常见的持续性心律失常，发病后血液易呈高凝状态，增加缺血性并发症的发生风险[1]。与健康人群相比，非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）的风险增加5倍，且卒中面积更大，病死率更高[2-3]。因此，预防IS是AF治疗的主要目标之一。利伐沙班是一种非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC），可抑制凝血因子Ⅹa而缓解血液促凝状态，降低IS的发生率[4]。研究显示，90%的AF患者需抗凝治疗，但实际接受抗凝药物治疗者仅14%，其原因主要与临床工作者忌惮抗凝药物的出血并发症有关[5]。因此，服用利伐沙班时监测患者的血药浓度，识别出血风险意义重大。抗活化因子Ⅹ活性试验（anti-FⅩ activity assay，anti-FⅩa）可定量检测血药浓度>30ng/ml的利伐沙班，且可通过监测峰值和谷值浓度来预测体内抗凝活性和出血风险，以促进安全有效用药，但利伐沙班血药浓度监测尚无确切的临界值[6]。本研究探讨anti-FⅩa对服用利伐沙班抗凝的NVAF患者出血事件的预测价值。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年1月至2022年1月台州市第一人民医院收治的190例NVAF患者。纳入标准：①经心电图确诊，诊断符合《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》[7]标准；②CHA2DS2-VASc积分法评估存在栓塞风险，男性≥2分，女性≥3分；③使用利伐沙班作为唯一抗凝药；④年龄<90岁。排除标准：①机械人工瓣膜或中重度二尖瓣狭窄者；②左心房血栓形成、肥厚性梗阻性心肌病及活动性感染性心内膜炎者；③同时使用细胞色素P450 3A4酶、质子泵抑制剂、β受体阻滞剂等存在药物相互作用者；④肝功能异常和肌酐清除率<30ml/min者；⑤合并严重消化道溃疡、出血性疾病或恶性肿瘤者。根据患者年龄将其分为<65岁组（40例）、65～75岁组（52例）和>75岁组（98例）。本研究经臺州市第一人民医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2020-KY036-01）。

1.2  利伐沙班服用方法

检测患者的肌酐清除率，≥50ml/min者，利伐沙班（批准文号：国药准字J20180075，生产单位：拜耳医药保健有限公司，规格：10mg）20mg/次，1次/d；30～49ml/min者，利伐沙班15mg/次，1次/d，与餐食同用。

1.3  anti-FⅩa检测方法

口服利伐沙班后的第5天，在给药后第4小时（获得血药峰值浓度）和给药后第24小时（获得血药谷值浓度）采集患者静脉血，枸缘酸钠抗凝血浆，18℃下3000转/min离心15min，取乏血小板血浆，采用全自动凝血分析仪（北京九强生物技术股份有限公司，型号MDC7500）和经利伐沙班标准血浆校准后的抗Ⅹa测定试剂盒（长沙明德生物科技有限公司）以发色底物法进行anti-FⅩa检测，并测定利伐沙班的血药浓度。

1.4  出血事件判断

随访90d。出血事件判断：红细胞比容降低≥10%或血红蛋白降低≥30g/L，临床可见出血，如颅内出血、鼻出血、牙龈出血、镜下血尿、肉眼血尿、呕血、皮下出血。

1.5  统计学方法

使用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验；采用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析anti-FⅩa对出血事件的预测效能，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）及其95%可信区间；采用Kaplan-Meier法进行生存分析并行log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  三组患者的血浆药物浓度和出血事件比较

随着年龄的增加，患者的利伐沙班峰值和谷值浓度及出血事件发生率均逐渐升高，均为>75岁组高于65～75岁组高于<65岁组（P<0.05），见表1。

2.2  未发生与发生出血事件患者的血药浓度比较

发生出血事件患者的峰值和谷值浓度均显著高于未发生出血事件患者（P<0.05），见表2。

2.3  血药浓度对出血事件的预测效能

峰值浓度对总体人群、65～75岁组、>75岁组患者出血事件预测的临界值分别为186.43ng/ml、201.18ng/ml和212.63ng/ml时，敏感度分别为81.62%、81.82%和91.89%；谷值浓度预测的临界值分别为34.36ng/ml、36.72ng/ml和38.42ng/ml时，敏感度分别为83.67%、90.91%和94.59%，但特异性均较低，见表3。

2.4  生存曲线分析

由于峰值浓度186.43ng/ml、201.18ng/ml及谷值浓度34.36ng/ml、36.72ng/ml的预测特异性均<60%，因此选取212.63ng/ml作为峰值浓度的临界值，高于临界值的患者出血事件在随访30d、60d和90d时与低于临界值的患者比较差异均无统计学意义（P>0.05）；以38.42ng/ml作为谷值浓度的临界值，高于临界值的患者出血事件在随访30d、60d时与低于临界值的患者比较差异均无统计学意义（P>0.05），但在随访90d时出血事件大于低于临界值的患者，且出血事件随时间延长呈加重趋势（P<0.05），见图1。

3  讨论

IS是导致AF患者死亡的主要原因之一，积极抗凝治疗可有效预防IS的发生[8-9]。研究指出，NVAF患者在抗凝药物的选择上，NOAC优先于华法林[10]。利伐沙班属于NOAC，可通过抑制凝血因子Ⅹa的活性降低血小板聚集，减少血栓形成。但临床常因使用剂量不足而导致抗凝效果不佳，原因在于其存在出血风险，一旦发生出血事件，临床上尚缺乏特异性逆转剂[11-12]。

研究发现，以发色底物法为原理使用经利伐沙班校准后的anti-FⅩa测定结果与利伐沙班的血药浓度呈线性相关，可敏感反映峰值和谷值浓度，并可准确预测利伐沙班的体内活性，有助于评估抗凝效果并预测出血风险[13]。本研究显示，随着年龄的增加，患者利伐沙班峰值和谷值浓度及出血事件发生率均升高，提示年龄因素可影响利伐沙班的体内暴露量。利伐沙班主要通过肝脏代谢、肾脏排泄，随着年龄增长，患者肝肾功能衰退，机体对利伐沙班的清除能力下降，导致血浆药物浓度增加，药物暴露量升高，最终使出血风险升高[14-15]。因此，建议老年人可根据并发症适量减量服用。ROC曲线分析显示，峰值浓度对总体人群、65～75岁组、>75岁组出血事件预测的临界值分别为186.43ng/ml、201.18ng/ml和212.63ng/ml时，敏感度分别为81.62%、81.82%和91.89%；谷值浓度预测的临界值分别为34.36ng/ml、36.72ng/ml和38.42ng/ml时，敏感度分别为83.67%、90.91%和94.59%，但特异性均较低。表明血药浓度对出血事件的预测效能和敏感度较高，且随着年龄增长，预测效能和敏感度均随之增加，但峰值和谷值濃度预测出血事件的特异性均较低，可能与血药浓度离散度较大有关[16]。

生存分析显示，利伐沙班峰值浓度无法准确识别90d随访期内的出血风险，谷值浓度>38.42ng/ml的患者在90d内的出血风险明显增加，且出血事件随时间延长呈增加趋势，与苏斌等[17]报道相吻合。提示谷值浓度的升高更能反映整体止血能力的减弱，对出血事件有重要的预测价值。原因是谷值浓度增加反映机体清除药物能力减弱或服用药物剂量过多而导致蓄积，存在过度抗凝现象，且随着时间的延长，蓄积现象逐步加重，这将增加患者的出血风险；而峰值浓度无法有效预测出血风险的原因可能与血药达峰时高水平的药物浓度掩盖了药物蓄积及峰值浓度数据离散度较大有关。

综上，高龄和发生出血事件患者利伐沙班的峰值和谷值浓度均升高，谷值浓度升高可预测90d内出血事件发生风险。

[参考文献][1] 罗立， 黄素兰， 代彤宇， 等. 非瓣膜性心房颤动患者发生缺血性脑卒中风险列线图预测模型的构建和评价[J]. 心肺血管病杂志， 2021， 40（4）： 309–314.

[5] 谢煌烈， 韩鹏宇， 郑朝阳， 等. 单中心非瓣膜性心房颤动患者抗栓现状分析及建议[J]. 中国全科医学， 2021， 24（14）： 1758–1763.