运动康复，助心衰患者改善心肺功能

李慧

很多心衰患者一动就胸闷，不能再去逛街爬山；一动就气促，不敢再去和朋友聚会；因为夜间有胸闷，气促，不敢独自入睡，在床上辗转反侧；因为面临生命危险，不敢上班，从而逐渐从社会生活中退出，慢慢出现焦虑、抑郁情绪；由于运动耐力下降，患者只能选择“静养”的生活方式，结果生活和生命质量每况愈下。而实际上，心衰患者经住院治疗病情稳定后积极开展康复训练，有助减轻疲劳感，增强心脏力量，提高肺活量，提升远期疗效，降低入院次数和死亡风险。美国心脏病协会（AHA）已经将康复训练为临床治疗心衰的手段之一，并建立了完善的运动康复评价体系及干预措施。那么，心衰患者具体该如何实施运动康复呢？

无评估不康复

首先，必须做到“无评估不康复”。患者需要在康复医师的指导下接受身体状态及运动安全性评估，进而根据评估结果制定运动方案（包括运动项目、运动量、时长、频率等）。

按照AHA的推薦，评估主要依靠CPET（心肺运动试验），它是通过监测机体在运动状态下的摄氧量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）、心率（HR）、分钟通气量（VE）等来评价心、肺等脏器对运动的反应。该评估需要接受负荷递增的运动，故需要肺脏、心脏和肌肉等脏器密切协调的工作始能完成。因此，CPET是唯一将心与肺耦联，在运动中同时对其储备功能进行评价的科学工具，且其具有无创、定量和敏感的特点，是评估心肺功能的“金标准”。一次心肺运动试验不仅可以测试受试者的心肺、骨骼系统是否能安全地完成运动，还能明确具体的运动量，从而定制个性化的康复处方，保障运动安全。

此外，6分钟步行试验在我国临床应用得也比较普遍，具有操作简便、贴近实际工作的特点，主要是测量患者在6分钟之内能够行走的最大运动距离，期间受试者可携带日常所用辅具如拐杖、助行器等，也可中途放慢速度或停止。如果患者6分钟步行试验距离大于等于450米，定义为心功能正常；如果步行距离在375～450米，定义为轻度心衰；如果步行距离在300～375米，属于中度心衰；如果步行距离≤300米，就为重度心衰。

住院期间就可开展

心脏康复通常分3期：院内早期康复、院外早期康复或门诊康复、居家康复。如患者在经过运动试验后8小时之内没有出现胸痛、心率不齐，也没有出现新的心衰失代偿表现，就可以进行院内早期康复。

根据患者情况，早期可在病床上由康复医师协助进行，例如进行床上沐浴，在床上进行简单的运动，如穿衣，活动手臂以及腿部。当患者逐渐适应、功能有所恢复时，就可以在病房内进行日常简单的生活活动，如步行。运动之前先做好热身，例如踏步10～15次，踮脚尖10～15次，随后开始步行。每天的行走时间限制在30米以内，每天上午和下午各1次。如果在行走30米后，患者的心率没有达到目标心率，这就意味着运动强度不能达到有效的心肺康复需求，那么下一次行走距离就应该增加到50米。以此类推，每一次的行走长度增加50米，直到200米。每次运动中如果出现胸闷、呼吸急促、头晕、出汗、疲倦、劳累、动作费力或心率超过目标值时，就应该马上停下来休息，同时做心电监测。如果每个环节的运动效果都很理想，则在运动1～2天后就可以进行下一个阶段的运动；当症状反复，在某个环节的运动中有异常反应，就应该回到上一个康复环节，并且持续更长一段时间，直到没有任何异常反应后才能开始下一阶段的运动。

此外，吸气肌训练（IMT）非常适合心衰患者在院内进行。呼吸肌无力在心衰患者中普遍存在，存在此类问题的患者发生心梗的风险更大，全因和心血管死亡率以及中风的发生率增加。进行吸气肌训练可以减少心衰呼吸困难、提高最大摄氧量，为后期康复训练方案奠定基础，且能减少严重心衰患者的死亡率。吸气肌训练的方法和应该注意的事项较多，可听从康复医生的指导进行，推荐每周进行3次，每次训练时间控制在10～30分钟，训练周期为6～12周。

居家康复助力效果提升

患者病情稳定出院后，应该继续一段时间的门诊康复，直到运动危险分层为低危时开始施行居家康复。居家康复是指患者在医院接受心脏康复系统评估和个体化处方后，在家中使用远程监测设备执行心脏康复处方的心脏康复模式。已经问世的AI便携式的监护仪，使患者在家中进行康复训练具有了可行及可靠性。开展居家康复可细化、量化心衰管理过程中的药物治疗及生活方式管理，在有限的时间里提高治疗的针对性、有效性和依从性，从而提升心衰管理效果。

居家康复时，可以进行适当的抗阻运动，对对抗骨骼肌疾病、增加肌肉力量和耐力，促进心脏功能恢复具有重要意义。具体可以选择俯卧撑、哑铃、杠铃、运动器械、弹性带等形式的抗阻运动，每周2～3次或者隔天1次，每次进行8～10组肌群训练。在进行抗阻训练之前，一定要先进行5～10分钟的有氧运动以热身，呼气时要用力，吸气时要放松，避免憋气运作。当然，除了作为热身运动，有氧运动是心衰运动康复的主要形式，心衰患者居家康复过程中都可选择适合自己身体状况的有氧运动并坚持进行，包括走路、骑自行车以及太极拳等，运动强度可参照心率、峰值氧耗量、自感劳累分级评分等制定，每周运动3～5次。需要注意的是，如运动中出现因呼吸急促不能自由交谈、心率明显加快等情况，应立即停止运动。除此之外，心衰患者还要注意进行柔软性训练，以伸展、弯曲、旋转等动作来训练身体或四肢的灵活性以及柔韧性，减轻循环、呼吸系统的负担。

经过一段时间的居家康复，一些患者就可以恢复到继续工作和参加正常日常和社会活动，但是为了防止病情再次发作和再次入院，就必须将运动作为一种终身治疗处方。总之，养成规律运动的习惯，是很多心衰患者得以康复的法宝，也是保证高质量生活的必经之路。