肺结核的药物化疗

陈云天

目前肺结核病控制策略的核心，是发现和治愈涂片阳性的肺结核病人，特别是初治痰涂片阳性病人，为这类病人提供标准的短程化疗。早在20世纪70年代，我国就提出肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合治疗。治疗方案分强化和巩固两个阶段。化学治疗的主要作用是发挥杀菌作用，快速杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，降低病人的传染性，减轻组织破坏，防止耐药菌产生，这是保证治疗成功的重要措施。彻底杀灭结核病灶中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的。传统上，按作用效果与副作用大小将抗结核药物分为一线和二线抗结核药物。异炯肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等因其疗效好、副作用小归为一线抗结核药物，其余则归为二线抗结核药物。

一线化疗用

1．异烟肼（INH，H）是单一抗结核药物中杀菌力特别是早期杀菌力最强的药物，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有杀菌作用。口服后吸收迅速，血药浓度可达最低抑菌浓度的20～100倍，脑脊液中药物浓度也很高。成人剂量每日300毫克，顿服；儿童为每日5～10毫克／千克体重，每日最大剂量不超过300毫克。使用常规剂量时不良反应少见，偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用。异烟肼与利福平并用时肝毒性增加。其他不良反应包括过敏反应、内分泌障碍、粒细胞减少、嗜酸性细胞增多等，老年患者偶见排尿困难、便秘。

2．利福平（RFP，R）对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，与异烟肼联用可显著缩短疗程。口服后主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血药浓度，故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。成人剂量是体重在50千克及以下者为450毫克，50千克以上者为600毫克，顿服。儿童每日10～20毫克／千克体重。不良反应为转氨酶升高、黄疸和肝大，上腹不适、厌食、恶心、呕吐、腹瀉，精神系统障碍如头痛、嗜睡、眩晕、肢体麻木、视力障碍等。可出现过敏反应，如皮疹、荨麻疹、嗜酸性细胞增多、溶血、紫癜等。

3．吡嗪酰胺（PZA，Z）主要杀灭巨噬细胞内酸性环境的B菌群。成人用药为1.5克／天，每周3次用药为1.5～2.0克／天，儿童每日为30～40毫克／千克体重。常见不良反应为高尿酸血症、痛风、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心呕吐。过敏反应偶见发热及皮疹，严重者可出现黄疸。个别患者可发生光敏反应，皮肤暴露部位呈红棕色。

4．乙胺丁醇（EMB．E）成人剂量为0.75～1.0克／天，每周3次用药为1.0～1.25克／天。不良反应主要为视神经炎，早期表现为视力模糊、眼球胀满感、异物感、流泪。严重者可出现视力减退、视野缺损，甚至失明。治疗前应测定视力与视野，治疗中密切观察。

5．链霉素（SM，S）对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌内注射，每日量为0.75克，每周5次；间歇用药每次为0.75～1.0克，每周2～3次。常见的不良反应有口唇麻木、肌抽搐。对第8对脑神经的损害是链霉素的严重不良反应，主要引起前庭功能障碍，如眩晕、恶心、呕吐、共济失调；其次是耳蜗损害，出现耳鸣、耳聋等。肾毒性一般为轻度损害，多见管型尿和蛋白尿，血尿素氮、肌酐升高。

二线化疗所用药物

二线化疗用药包括利福喷汀和利福布汀、卡那霉素和阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星和左氧氟沙星以及莫西沙星、乙硫异烟胺和丙硫异烟胺、环丝氨酸和特立齐酮、对氨基水杨酸和异烟胺、氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林／克拉维酸、克拉霉素等。

不同情况不同的化疗方案

1．初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案

（1）每日用药方案强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为2HRZE/4HR。

（2）阃歇用药方案强化期：异炯肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写为2H3R323E3/4H3R3。

若强化期第2个月末痰抗酸杆菌涂片仍阳性者，强化期可延长1个月，总疗程6个月不变。对粟粒型肺结核或结核性胸膜炎，上述疗程可适当延长，强化期为3个月，巩同期6～9个月。

2．复治涂阳肺结核治疗方案

复治涂阳肺结核病人强烈推荐进行药物敏感性试验，敏感病人按下列方案治疗，耐药者纳入耐药方案治疗。

（1）复治涂阳敏感用药方案强化期：异炯肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日1次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日1次，6～10个月。简写为2HRZSE/6-10HRE。

（2）间歇用药方案强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日1次或每周三次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6个月。简写为2H3R323S3E3/6-10H3R3E3.

如治疗至第2个月末痰菌仍阳性者，则应延长1个月的强化期方案治疗。

3．耐多药肺结核的治疗

对至少包括异烟肼和利福平在内的2种以上药物产生耐药的结核为耐多药结核（MDR-TB）。WHO根据药物的有效性和安全性将治疗耐药结核的药物分为A、B、C、D4组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。

A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星（≥750毫克／天）、莫西沙星及加替沙星。

B组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。

C组：其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、环丝氨酸（或特立齐酮）、利奈唑胺和氯法齐明。

D组：可以添加的药物，但不能作为MDR-TB治疗的核心药物。分为3个亚类，D1组包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼；D2组包括贝达喹啉和德拉马尼；D3组包括对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲。

耐药结核治疗的强化期应包含至少5种有效抗结核药物，包括吡嗪酰胺及4个核心二线抗结核药物：A组1个，B组1个，C组2个。如果以上选择仍不能组成有效方案，可以加入1种D2组药物，再从D3组选择其他有效药物，从而组成含5种有效抗结核药物的方案。

化疗注意事项

1．初治患者原则上采用短程化疗的方案，疗程不可短于6个月，方案中吡嗪酰胺至少使用2个月，利福平必须贯穿全疗程。

2．尽量做痰结核分枝杆菌培养、菌种鉴定及药物敏感试验，作为正确地选择用药和制定方案的依据。

3．遵循抗结核治疗早期、规律、全程、适量、联合的原则。不规范服药可导致治疗失败、结核复发、病情加重及耐药性结核杆菌的扩散等严重后果。

4．正确服用抗结核药物是确保化疗效果的重要环节，大多数口服抗结核药物应采用一日量一次空腹顿服。如果胃肠不能耐受可改为夜间睡前顿服或分次服用。

5．加强药品管理。由于记忆力减退，老年人经常忘记服药或多服药或误服，造成不良后果。如果条件允许，最好采取直接监督和治疗（DOT）或强化期住院治疗。