浅说肺结核

袁丽粉

肺结核病是一种呼吸道传染性疾病，占各器官结核病总数的80%～90%。这是一个非常古老，迄今仍然严重威胁人类健康的重大疾病和重大公共衛生问题。世界上有记载的肺结核历史可以追溯到6000多年前的意大利和埃及。历史上也有不少名人患有肺结核，如浪漫诗人雪莱、著名钢琴家肖邦、中国文学家鲁迅和林徽因，还有拜伦、卡夫卡、劳伦斯、席勒、勃朗宁以及中国的郁达夫……都曾跟结核病结过“缘”。

说到结核病，不得不提到引发结核病的元凶——结核分枝杆菌（简称结核杆菌或结核菌）。此菌个头娇小，细长而稍弯，不过几微米，两端微钝，不能运动，无荚膜、鞭毛或芽孢，不耐热，对紫外线以及高温甚是敏感，喜氧，喜37℃的温度，很挑食，长得很慢。但大家可千万别被它“人畜无害”的外表所蒙蔽。此菌的族群在地球上已经存在了两万多年，家族历史如此悠久，发展势力异常强大。我国的考古发现，1972年在长沙市东郊马王堆（相传为五代十国时楚王马殷的墓地而得名）西汉古墓一号（公元前168年）出土的女尸辛追夫人就患有肺结核，距今已经有2100多年历史。不仅如此，科学家们从新石器时代人遗骨中发现有骨结核，从古埃及木乃伊中也发现有结核病，说明结核病的历史可追溯到公元前2400～3400年。

全球约有1/3的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。全球80%以上的结核病集中在印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家。结核病曾经是不治之症。自从有了结核病，人类与它的斗争就从未取得过真正的胜利，直到1882年德国著名的细菌学家科赫用抗酸染色法在显微镜下成功找到结核分枝杆菌。这是结核病抗争史上一个里程碑式的发现，科赫也因此在1905年获得了诺贝尔生理学或医学奖，为此世界卫生组织还将每年的3月24日设为世界防治结核病日。

发现了结核杆菌是否意味着人类彻底战胜了结核病？并不是，真正的战斗才刚开始！1943年，瑞典科学家Jor-gen Lehmann发明了对氨基乙酰水杨酸（阿司匹林，PAS），次年PAS就被用到了一名结核病患者身上。1944年，美国科学家Albert Schatz、Elizabeth Bugie和Selman Waksman分离得到了链霉素，这是第一种对结核分枝杆菌有效的抗生素。Selman Waksman因链霉素的发现获得了1952年的诺贝尔生理学或医学奖。1951年，拜耳、施贵宝和罗氏等几家药企几乎同时发现了另一种结核病治疗药物——异烟肼。它比以往的药物药效更强且毒性更小，而且这种药物不存在专利之争，价格也不贵。异烟肼发现后，为了避免耐药菌的产生，异烟肼、链霉素、PAS的组合成为了结核病的标准三联疗法。直到20世纪60年代利福平的出现，才让PAS退出了结核病治疗的舞台。现在，结核病的一线治疗药物变成了异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。20世纪90年代后，世界卫生组织在全球推广直接督导下短程化疗（DOTS），使结核病患者在6～8个月的治疗期间接受规范的治疗管理，进一步提高了结核病的治愈率。曾经“谈痨色变”的肺结核治疗从“山重水复疑无路”做到了“柳暗花明又一村”的跨越。而我国结核病诊断率和治愈率也在明显提高，死亡率逐年下降。

故事到此结束啦？当然没有。接下来要隆重介绍另一项几乎改变了结核病历史的伟大发明——卡介苗（BCGVaccine），1921年由法国医生Alhert Cal-mette和他的助手Camille Guerin一起研制成功。之后的几年里，超过10万名孩子接种了卡介苗。直到现在，世界卫生组织仍然推荐新生儿注射卡介苗，接种后可使儿童产生对结核病的特殊抵抗力，以此降低儿童结核病的发病率及其严重性。

肺结核主要通过呼吸道传播，患者咳嗽、吐痰、打喷嚏或者大声说话时，将带有结核杆菌的飞沫排出体外，形成带菌微滴飘浮在空气中，被他人吸入后造成感染。与结核病人有长期密切接触的人感染的可能性非常高。一个肺结核病人每年可能感染10～15（或更多）人。结核分枝杆菌主要侵犯肺脏，即肺结核病，也可侵及肺脏以外的其他部位，如肝脏、脑、肾脏、腹膜、淋巴、骨骼、眼、皮肤等器官，称为肺外结核病。

然而，并不是所有结核杆菌携带者都会发病。部分潜伏感染者的机体能自动清除病菌，更多人潜伏感染的状况可持续数年甚至数十年。这与机体的免疫状态密切相关。处于结核病潜伏期的人，结核杆菌在人体内处于一种休眠状态，如果机体抵抗力足够强大，可以终身不发病，也没有传染性。但一旦免疫力下降，潜伏在体内的结核杆菌就要发病了。一般痰液中查到结核杆菌就可以确诊，但活动性肺结核的痰检阳性率仅为30%～50%，所以经常需要胸片、胸部CT等影像学协助。而肺结核的影像学常常缺乏典型征象，很多医生喜欢把结核杆菌称作“善变的妖魔”，就是因为它可以模仿各类病变，如普通肺炎、真菌感染、肿瘤性病变等，极其狡猾。

肺结核患者一般有较密切的结核病接触史，有的患者起病较急，有的患者起病较缓。其临床表现不尽相同。结核分枝杆菌潜伏感染者没有肺结核临床表现；非活动性肺结核也无明显症状，仅仅在胸部影像学检查时发现；活动性肺结核患者通常会出现比较明显的临床症状。因此，无法确切地说肺结核的早期症状是什么。肺结核的临床症状一般分为全身症状和呼吸系统症状，全身症状多有发热（一般多为低热且午后最明显）、盗汗、乏力、纳差、消瘦，女性患者可伴有闭经或者月经失调等；呼吸系统症状一般有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难等，当出现呼吸困难时，表明结核病已经发展得比较严重了。值得注意的是，咳嗽、咳痰两周以上或者痰中带血是肺结核的常见可疑症状，发热尤其是低热是肺结核最常见的全身症状。日常生活中如有上述不适，建议患者积极去医院就医咨询，以便于早期诊断疾病，避免延误病情。少数结核患者起病急骤，可出现中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。还有少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括结节性红斑、疱疹性结膜炎（角膜炎）等。当合并有肺外结核病时，可出现累及相应脏器的症状，如骨关节结核所导致的骨关节畸形和功能障碍，神经系统结核所引起的头痛和脑膜刺激征，消化系统结核所引起的交替性腹泻和局部压痛，泌尿生殖系统结核所引起的无痛性血尿和女性不孕症，等等。

肺结核一般分为4型

1．原发型肺结核（I型）多见于儿童，青年和成人有时亦可见。原发型肺结核典型的影像学表现是原发复合征，在X线上呈现肺内原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变，或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。

2．血行播散型肺结核（II型）包括急性粟粒性肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多表现为两肺散在分布的细小结节影，大小一致、密度相等、分布均匀的粟粒状阴影，随病期进展，可互相融合；亚急性或慢性血行播散型肺结核多表现为两肺出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。

3．继发型肺结核（Ⅲ型）本型可表现为以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空}同为主的多种改变。其中浸润型肺结核影像学常常表现为小片状或云絮状浸润阴影，边缘模糊（渗出性）或结节、索条状（增殖性）病变，大片实变或球形病变（有时可见空洞）或钙化；慢性纤维空洞型肺结核多见于两肺上部，亦可为单侧，表现大量纤维增生，其中空洞形成，呈破棉絮状，肺组织收缩，肺门上提，肺门影呈“垂柳样”改变，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代偿性肺气肿。

4．结核性胸膜炎（IV型）多表现为患病侧的胸腔积液。小量胸腔积液表现为肋膈角变浅，中等量以上积液为致密阴影，上缘呈弧形。

肺结核分为3期

1．進展期新发现的活动性肺结核，随着肺部病灶增多增大，会逐渐出现空洞或空洞扩大，痰菌检查可为阳性，发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛等临床症状较为明显。

2．好转期肺部病灶逐渐吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状得到改善。

3．稳定期肺部渗出性或增殖性病灶吸收，空洞消失，病情稳定，痰菌持续转阴性（1个月查1次）达6个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。

肺结核最大的危害是传染

结核病在体内可以迁延不愈，时好时坏，最后成为慢性纤维空洞性肺结核。这部分病人可并发慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等，严重者可导致死亡。世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年发生结核病800万～1000万人，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病。现代医学研究表明，住宅拥挤、通风不畅、空气污浊、食物污染、营养不良等情况，很容易导致各种传染病的滋生和流行，而肺结核又是流行最广最频繁，并且特别容易导致死亡的传染病之一。中国党和国家高度重视肺结核的防治工作，规定肺结核属于乙类传染性疾病，传播速度较快，感染率较高，严重影响人类健康。一旦发现有感染者，要及时向管理部门上报，以免疾病传播扩散。

肺结核的危害主要有以下两方面

1．对家庭和社会造成危害肺结核是呼吸道传染病，患病的个体对周围人群有一定传染性，如果是在社区、学校、单位，会在小范围内引起传播。对有传染性的肺结核病人，一定要加强管理，要及时进行相应治疗。

2．对患病个体带来危害肺结核会对肺部脏器带来损伤，如引起呼吸困难或者引起肺部结构性改变，导致咯血、支气管扩张等，所以要尽早进行治疗，以免留下肺功能损害和肺部结构性破坏。同时，早期治疗也减少了传染给周围人群的风险。个体要规范、早期、全程治疗，减少机体损伤。肺结核还会严重影响患者个体的身心健康，如果患病后不彻底治疗，严重者可丧失劳动能力，甚至造成死亡。

我国作为结核病高负担国家，对这种古老的疾病要高度重视。控制结核病，消灭结核病，人人有责，任重而道远。要坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、依法防治、科学防治，有效遏制结核病流行，提高人民群众健康水平，为建设健康中国而努力。