拮抗剂添加日血清LH 水平不同的不孕症患者GnRH-ant灵活方案促排卵后IVF-ET移植效果观察

马玎，曲庆兰，张伟，王梅梅，郝苗，刘雪梅

青岛大学附属烟台毓璜顶医院生殖医学科，山东烟台 264000

促黄体生成素（luteinizing hormone， LH）是调节激素分泌及卵泡生长的关键因素。有效抑制卵泡期较早出现血清LH 水平升高，是体外受精—胚胎移植（In Vitro Fertilization and Embryo Transfer ， IVFET）中控制性超促排卵（controlled ovulation induction， COH）治疗中的关键环节。COH 周期中血清LH 水平过高或者过低，均可造成IVF-ET 的不良妊娠结局。如何控制血清LH 水平让不孕症患者获得适量且优质的卵子，进而取得满意的治疗结局已逐渐成为生殖领域医生研究的热点。拮抗剂方案是辅助生殖技术中常用的促排卵方案之一，促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin-releasing hormone antagonist， GnRH-ant）通过与促性腺激素释放激素（GnRH）竞争性结合垂体GnRH受体，抑制内源性LH升高，抑制排卵，以便获得理想的妊娠结局。拮抗剂方案分为固定方案及灵活方案，拮抗剂灵活方案中GnRH-ant的添加时机临床尚没有准确定论。过早添加GnRH-ant、GnRH-ant应用剂量过大或应用时间过长，均有可能导致患者卵巢功能过度抑制，引起血清LH水平过低，卵泡中颗粒细胞及卵泡膜细胞中LH含量减少，卵泡膜细胞睾酮分泌增加，颗粒细胞中芳香化酶的作用底物减少，影响卵子的生长发育，造成不良妊娠结局［1］。过迟添加GnRH-ant、GnRH-ant应用剂量过小或患者对药物不敏感等因素均可能导致患者血清LH 水平升高，血清高LH水平可抑制卵子减数分裂抑制因子，导致卵母细胞提前成熟老化，影响后续胚胎形成［2］。为进一步明确COH灵活方案治疗中GnRH-ant的最佳添加时机，我们观察了拮抗剂添加日血清LH水平不同的不孕症患者GnRH-ant 灵活方案促排卵后IVF-ET的妊娠结局。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019 年1 月—2020 年12 月间在青岛大学附属烟台毓璜顶医院生殖医学科就诊的607例不孕症患者，均拟行IVF-ET 治疗；不孕原因有盆腔输卵管因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、男性不育和原因不明不孕等。纳入标准：①年龄＜45 岁；②基础卵泡刺激素水平（b FSH）＜20m IU/mL，基础促黄体生成素水平（b LH）＜20 m IU/mL；③采用拮抗剂方案 COH 治疗。排除标准：①生殖器官畸形（纵隔、鞍形、单角、残角子宫等）；②临床资料不完整。607 例患者根据拮抗剂添加日血清LH 水平分为LH＜10 mIU/mL 189 例（A 组）、10 mIU/mL≤LH＜20 mIU/mL 285 例（B 组）及LH≥20 mIU/mL 133 例（C 组）。A 组患者 （32.50 ± 0.18）岁、不孕（3.89 ±0.11）年、BMI（23.14 ± 0.12）kg/m2、血清AMH（5.41 ± 0.25 ） ng/mL、基 础 LH （5.29 ±0.10）mIU/mL、FSH（7.13 ± 0.09）mIU/mL、E2（32.22 ± 0.63）pg/mL、P（0.58 ± 0.01）ng/mL、T（0.27 ± 0.01）ng/mL、基础窦卵泡数（AFC）为（18.27 ± 0.53）个；B 组患者 （32.67 ± 0.55）岁、不孕（3.91 ± 0.47）年、BMI（22.49 ± 0.35）kg/m2、血清AMH（5.41 ± 0.25 ）ng/mL、基础 LH（6.29 ±0.33）mIU/mL、FSH（7.39 ± 0.32）mIU/mL、E2（43.98 ± 2.84）pg/mL、P（0.58 ± 0.048）ng/mL、T（0.25 ± 0.02）ng/mL、AFC（17.61 ± 1.83）个；C 组患者 （33.92 ± 1.40）岁、不孕（3.85 ± 0.73）年、BMI（24.26 ± 0.83）kg/m2、血清AMH（8.06 ± 1.63）ng/mL、基础 LH（7.88 ± 0.80）mIU/mL、FSH（6.56 ± 0.68）mIU/mL、E2（34.21 ± 3.12）pg/mL、P（0.64 ± 0.08）ng/mL、T（0.36 ± 0.04）ng/mL、AFC（28.69 ± 5.89）个。与A 组比较，B 组基础E2 水平高（P＜0.05）。纳入患者均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准同意。

1.2 GnRH-ant 灵活方案及IVF-ET 治疗方法 607例患者均采用GnRH-ant灵活方案治疗，在月经周期第3 天检测血清雌二醇（estradiol，E2）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、LH 和孕酮（progesterone，P），进行经阴道超声检查排除卵巢囊肿及内分泌异常，当天开始用75～300 U/d 的Gn 肌肉注射，当至少一个卵泡直径≥12 mm、血清E2＞150 pg/mL、血清LH＞10 mIU/mL［2］3 项条件满足一项时开始 0.25 mg/d 的GnRH-ant 肌肉注射。当经阴道超声检测结果＞2个主导卵泡的平均直径达到18 mm时，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）6 000 IU，注射36～38 h 时取卵泡。如果出现多个卵泡发育，有卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）发生高风险时，可以用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 0.1～0.2 mg+小剂量hCG（1 000～1 500 IU）诱导卵泡成熟。入组患者均采用常规IVF 受精，受精72 h 后行胚胎移植术。ET 第14 天抽取外周血检测血β-HCG，ET 后第34 天B 超检查可见妊娠囊为临床妊娠。新鲜周期取消移植标准：HCG 日血清P＞2 ng/mL；取卵日子宫内膜＜7 mm，出现子宫内膜息肉等其他内膜病变；交通性输卵管积水；OHSS等。

1.3 观察指标及方法 重要观察指标为排卵及妊娠结局指标，包括获卵数、卵子成熟率、2PN受精率、卵裂率、优质胚胎率、鲜胚种植率、新鲜周期移植率、临床妊娠率、流产率、活产率等。次要观察指标为GnRH-ant 灵活方案治疗相关指标，包括Gn 启动量、Gn 总量、Gn 天数、GnRH-ant前Gn 天数、拮抗剂添加日E2水平、HCG 日 E2、LH、P水平和内膜厚度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行数据处理。采用Shapiro-Wilk 检验分析资料的正态性，正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组排卵妊娠结局比较 607例患者中373例患者进行进行新鲜胚胎移植。A 组患者获卵数、卵子成熟率、2PN 受精率、卵裂率、优质胚胎率、鲜胚种植率、新鲜周期移植率、临床妊娠率、流产率及活产率等分别为4 582 个、81.71%、70.08%、96.39%、67.43%、34.64%、64.56%、52.01%、18.23% 及77.35%。B 组患者获卵数、卵子成熟率、2PN 受精率、卵裂率、优质胚胎率、鲜胚种植率、新鲜周期移植率、临床妊娠率、流产率及活产率等分别为498 个、75.10%、68.47%、97.36%、73.19%、43.59%、36.84%、61.90%、0及100%。C组患者获卵数、卵子成熟率、2PN受精率、卵裂率、优质胚胎率、鲜胚种植率、新鲜周期移植率、临床妊娠率、流产率及活产率等分别为215 个、74.42%、61.86%、91.73%、61.48%、28.57%、30.77%、50%、100%及0。与A 组比较，B 组患者卵裂率、优质胚胎率及活产率高，流产率低（P均＜0.05）；与B 组比较，C 组卵裂率、优质胚胎率和活产率低，流产率高（P均＜0.05）。

进行融胚移植患者209 例。A 组进行融胚移植172 个周期，临床妊娠率、流产率及活产率分别为56.40%、16.49%、80.41%；B 组进行融胚移植28 个周期，临床妊娠率、流产率及活产率分别为53.57%、26.67%、73.33%；C 组进行融胚移植9 个周期，临床妊娠率、流产率及活产率分别为55.56%、0、100%。三组患者融胚移植的临床妊娠率、流产率及活产率差异均无统计学意义。

2.2 三组GnRH-ant 灵活方案治疗相关指标比较 A 组患者Gn 启动量（202.00 ± 2.18）IU、Gn 总量（1 809.00 ± 27.99）IU、Gn 天数（8.55 ± 0.08）d、GnRH-ant 前Gn 天数（5.00 ± 0.06）d、拮抗剂添加日血清E2（810.80 ± 25.66）pg/mL、HCG 日血清E2（2 594.00 ± 80.87 ）pg/mL、血清LH（2.96 ±0.09）mIU/mL、血清P（0.91 ± 0.02 ）ng/mL 和内膜厚度（10.48 ± 0.10）mm；B 组患者Gn 启动量（182.90 ± 5.64）IU、Gn 总量（1 661.00 ± 71.80）IU、Gn 天数（8.53 ± 0.26）d、GnRH-ant 前Gn 天数（5.77 ± 0.19）d 、拮抗剂添加日血清E2（1 349.00 ± 95.42）pg/mL、HCG 日血清E2（3 380.00 ±348.20）pg/mL、血清LH（5.03 ± 0.52）mIU/mL、血清P（1.09 ± 0.07）ng/mL 和内膜厚度（9.72 ±0.37）mm；C组患者Gn启动量（196.20 ± 11.62 ）IU、Gn 总量（1 721.00 ± 149.50）IU、Gn 天数（8.54 ±0.35）d、GnRH-ant前Gn天数（5.39 ± 0.27）d、拮抗剂添加日血清E2（1 813.00 ± 183.80）pg/mL、HCG 日血清E2（5 862.00 ± 1 096.00）pg/mL、血清LH（5.02 ± 0.90）mIU/mL、血清P（1.45 ± 0.19）ng/mL和内膜厚度（9.62 ± 0.10）mm。与A 组比较，B 组及C 组GnRH-ant 前Gn 天数长，拮抗剂添加日血清E2水平高，HCG 日子宫内膜厚度大，HCG 日血清E2、LH 及P 水平高（P均＜0.05）；与B 组比较，C 组拮抗剂添加日血清E2 水平高，HCG 日血清E2 及P水平高，获卵数多（P均＜0.05）。

3 讨论

拮抗剂方案即在卵泡期采用GnRH-ant 抑制提前出现的内源性LH 峰的COH 方案，与GnRH-a降调节长方案相比，具有使用方便、快速、促排卵用药少且无“flare-up”效应、不会产生卵巢囊肿、保留垂体反应性及显著降低OHSS 发生率等优点［3］。高龄及低反应人群、多囊卵巢综合征（PCOS）患者，小卵泡中的促性腺激素峰平抑因子（GnSAF） 分泌及生物活性下降，垂体Gn 脉冲释放增加易出现过早血清LH 水平升高［4］。过高的LH 水平可使颗粒细胞增殖受抑制，未成熟卵泡闭锁及排卵前卵泡黄素化而导致周期取消［5］。本研究结果发现，基础E2 及LH水平高、基础窦卵泡多、拮抗剂添加前Gn 时间长及添加前E2 升高的不孕症患者易出现血清LH 升高，同时伴有HCG 日E2、LH 及P 水平均升高，患者促排卵治疗后获卵率增加，但临床妊娠率不高。SINGH等［6］报道在PCOS 患者中，月经周期第2～3 天的基础LH水平与临床结局无关。

以往的观点认为COH 过程中，只要有足量的FSH 就可以维持卵泡的发育和成熟，LH 并不重要，但随着“LH 阈值及顶蓬”理论的提出，血清LH 浓度过低导致Gn 用量增大、促排卵时间延长、受精率下降、着床率下降、早期流产升高及活产率下降等［7］；而过高的LH 可使颗粒细胞增殖受抑制，未成熟卵泡闭锁及排卵前卵泡黄素化。本研究拮抗剂添加日LH 稍高组卵裂率、优胚率及活产率显著升高，且流产率显著降低；LH 显著升高组卵裂率、优胚率及活产率显著下降，表明拮抗剂添加日LH 稍高可改善妊娠结局，但显著升高则不利妊娠。研究［8］报道，初始剂量为隔日1 支拮抗剂的灵活低剂量方案，与初始剂量为每天1 支的对照组相比，两组的临床妊娠率及早发LH 的发生率均无差异。LUO 等［9］研究发现，灵活拮抗剂方案夜针日LH 水平显著高于激动剂方案，LH 在激动剂方案中被深度抑制，其水平不仅与激动剂方案患者的临床妊娠率和活产率呈正相关，而且与年龄35岁的灵活拮抗剂方案患者的临床妊娠率和活产率呈正相关。与LH＜1.06 mIU/mL亚组相比，灵活拮抗剂方案LH＞1.5 mIU/mL 亚组患者的临床妊娠率和活产率显著升高。结果提示，年轻女性或LH 水平极低的女性促排卵过程中可能需要更多的LH。晚卵泡期补充适当的LH能改善患者临床妊娠结局，添加rLH 有利于提高临床妊娠率，降低早期流产率。RAHMAN 等［10］研究发现，反复种植失败患者晚卵泡期加入r-LH 可以提高卵子成熟率、种植率及临床妊娠率，降低流产率。

拮抗剂添加日LH显著升高组的卵裂率、优质胚胎率及活产率显著下降，流产率升高。卵泡期LH水平过高增加雄激素的分泌，低水平雄激素可促进卵泡发育，但高水平反而起到抑制作用。另外，外周血中过多的雄激素在芳香化酶的作用下转化为雌酮，后者又能够促使GnRH 促进垂体分泌LH 的敏感性增加，进而分泌出更多的LH，导致了恶性循环。过高的LH可使卵子减数分裂抑制因子受到抑制，使卵母细胞提前成熟，可导致卵母细胞老化，降低受精率及影响胚胎的形成，胚胎植入率降低，解释了本研究的结果。

早发LH 水平升高可能伴随P 升高影响妊娠结局。MESSINIS等［11］报道73例拮抗剂IVF周期，其中7 例血P＞4 ng/mL 均未妊娠，而5 例LH＞10 mIU/mL但未伴同时P升高者均获得妊娠。由于本研究HCG日P＞2 ng/mL 均取消鲜胚移植，因此虽然拮抗剂添加日LH 升高伴有HCG 日P 显著升高，但未影响融胚周期的妊娠结局。本研究发现新鲜移植周期LH≥20 mIU/mL 的两例均早期自然流产，而融胚移植周期LH≥20 mIU/mL 的5 例患者无一例流产，提示LH过高可能降低新鲜周期子宫内膜容受性而影响妊娠结局。排卵前卵泡数多和LH 升高使晚卵泡期P 水平升高，高P 改变了种植窗期内膜胞饮突、整合素、白血病抑制因子（leukemia inhibitory factor，LIF）及白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）的表达，使种植窗期子宫内膜的发育提早成熟，导致胚胎种植失败［12］。

综上所述，拮抗剂添加日血清LH 水平稍高对不孕症患者的妊娠结局无负面影响，还可增加IVFET 的优胚率及活产率，但拮抗剂添加日血清LH 水平过高的不孕症患者采用拮抗剂灵活方案促排卵后IVF-ET 的妊娠结局较差。拮抗剂添加日血清LH 水平显著升高的不孕症患者，可取消新鲜移植周期，但并不影响融胚周期的妊娠结局。