河南某三甲医院甲状腺肿瘤手术及病理编码质量分析

张萌萌 孙亮

郑州大学公共卫生学院 郑州 450001

甲状腺肿瘤是内分泌系统最常见的肿瘤之一,对患者健康造成严重威胁。近年来,随着高分辨率超声的普及和人们体检意识的不断提高,甲状腺肿瘤的检出率逐年提高[1-2]。根据国家癌症中心最新发布的 2016年数据显示:甲状腺恶性肿瘤总体发病率位于国内恶性肿瘤第7位、女性恶性肿瘤第 3位,且有逐年上升趋势[3-4]。目前,手术是治疗甲状腺肿瘤的首选方法。由于甲状腺肿瘤病理分型较多,且根据侵犯范围的不同,甲状腺肿瘤手术的术式也不尽相同。这直接增加了甲状腺肿瘤手术及病理编码的难度和复杂程度,因此编码的准确率和编码质量都相对较低。本文通过回顾性分析河南某三甲医院甲状腺肿瘤手术及病理编码质量情况,提供相应的编码思路与改进建议[5]。

1 资料

本文所采用的数据均来源于该院电子病历系统数据库。

2 方法

检索该院电子病历首页系统数据库中2020-01—2021-12住院进行手术治疗且病案首页中手术诊断包含“甲状腺”关键字的出院患者病例,筛选出符合条件的病例809例。通过查阅病案首页、病程、病理报告、PACS报告、手术记录等有关资料,结合ICD-9-CM-3编码原则对筛选出的病例进行检查与核对,对其中的手术及病理编码中存在的错误编码情况进行分类解析。

3 结果

筛选出的809例病例中,编码错误例数为 365 例,总错误率为 45.12%。其中,形态学编码错误218例,手术编码错误147例;临床医师填写不规范造成的编码错误 126 例,编码员编码错误 259例。

4 分析

4.1形态学编码分析筛选出的809例病例中,甲状腺恶性肿瘤病例共779例,甲状腺良性肿瘤病例共30例。见表1。

表1 甲状腺肿瘤手术病理形态学编码统计

4.1.1 恶性肿瘤编码分析 甲状腺恶性肿瘤主要的病理类型有:甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)、甲状腺滤泡性腺癌(follicular thyroid carcinoma,FTC)、(medullary thyroid carcinoma,MTC)、甲状腺未分化型癌(undifferentiated thyroid carcinoma,UTC)等,个别病例还会出现不同病理类型混合的情况[6-7]。其中以甲状腺乳头状癌M8260/3最为常见,在对甲状腺乳头状癌进行编码时,编码员容易直接根据病理诊断名称把形态学编码编为乳头状癌,分类到M8050/3乳头状癌中[8]。在本次发现的218例形态学编码错误中,有205例就是此类情况。

4.1.2 良性肿瘤编码分析 甲状腺良性肿瘤类型包括:甲状腺血管瘤、甲状腺腺瘤和甲状腺嗜酸细胞腺瘤等,其中甲状腺腺瘤最常见。而甲状腺腺瘤中又以甲状腺滤泡性腺瘤M8330/0最多。本次发现的形态学编码错误中,有13例直接把甲状腺滤泡性腺瘤误编为腺瘤,分类到M8140/0腺瘤中。而腺瘤的包含范围十分广泛,包括卵巢、乳腺、垂体和甲状腺等部位。编为甲状腺滤泡性腺瘤更为精准。

4.2甲状腺肿瘤手术方式分析手术是治疗甲状腺肿瘤的主要方式,手术包括甲状腺切除术和颈淋巴清扫术。手术医师通常情况下会根据患者病理类型、结节大小和淋巴转移情况来制定具体的手术治疗方案,因而造成手术方式的复杂多变。筛选出的809例病例中,单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术282例,占34.86%;单侧甲状腺叶切除术96例,占11.87%。见表2。

表2 甲状腺肿瘤手术术式统计

4.2.1 手术编码错误原因分析 365例编码错误病例中,手术编码错误147例,占总错误率的40.28%。常见的手术编码错误原因有以下两点:(1)编码员不了解甲状腺肿瘤手术切除的具体术式,混淆手术切除部位,尤其是淋巴结清扫范围模糊不清。(2)临床医师手术记录填写不规范,例如只笼统写癌根治术,并未指出具体的切除范围。

4.2.2 甲状腺肿瘤手术编码查找原则 甲状腺手术编码分为切除术编码和颈淋巴清扫区域编码。编码查找原则[9]见表3、表4

表3 甲状腺肿瘤切除术编码查找原则

表4 颈淋巴清扫区域编码查找原则

4.3案例分析

案例1:患者,男,63岁,病理诊断为双侧甲状腺乳头状癌,行甲状腺癌根治术。探查:左侧甲状腺下极扪及0.8 cm质硬结节,边界不清,侵及被膜,区域淋巴结无肿大;右侧甲状腺中部扪及0.5 cm结节,质硬,边界不清,未侵及被膜。切除双侧甲状腺及峡部,标本送冰冻切片检查,结果回示:双侧甲状腺乳头状癌。结合术前超声结果,清扫中央区淋巴结及左侧Ⅲ区淋巴结。编码分析:临床医师填写的术式为笼统的甲状腺癌根治术,无法准确表达手术切除部位,依此编码不够准确。通过查阅手术记录了解到,该患者双侧均发现病灶,临床处理为标准的双侧甲状腺切除术,手术切除术编码为06.4。虽然手术医师进行了颈中央区淋巴结清扫及右侧Ⅲ区淋巴结清扫,但手术未涉及肌层和深部筋膜颈淋巴结,仍属于功能性淋巴结清扫术[10],编码为40.3。因此该病例完整术式应为双侧甲状腺切除术+功能性颈淋巴结清扫术,手术操作编码为06.4+40.3。

案例2:患者,女,55岁,病理诊断为右侧甲状腺乳头状癌+左侧结节性甲状腺肿。探查:右侧甲状腺中部及下极可触及3个结节,大小分别约2.0 cm×1.5 cm、1.2 cm×1.0 cm、0.4 cm×0.4 cm,中部结节质硬,与周围组织分界欠清,下极两结节质软,与周围组织分界尚清。左侧甲状腺下极可触及2个大小分别约1 cm×1 cm、0.5 cm×0.5 cm结节,质硬,与周围组织分界尚清,双侧颈部未触及肿大淋巴结。结合术前超声及穿刺病理结果,行右侧甲状腺癌根治术+左侧甲状腺次全切除术。标本送冰冻切片检查,结果回示:右侧甲状腺乳头状癌+左侧甲状腺结节性甲状腺肿。清扫VI区淋巴结。编码分析:由于该患者甲状腺乳头状癌局限在一边腺叶,另一侧为良性甲状腺肿,采用一侧全切对侧部分切除的手术方案,术式为单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术+单侧甲状腺次全切除术,手术切除术编码为06.2+06.39。由于浸润肿瘤包膜程度较轻,且双侧颈部均未触及肿大淋巴结,结合术前超声检查结果,做VI区淋巴结清扫,属于功能性淋巴结清扫术,编码为40.3。因此,该病例手术操作编码为:06.2+06.39+40.3。

5 结论

随着近年来DIP分组支付全面推行和医疗大数据支持下的医院精细化管理不断深入,对疾病与手术编码的准确性要求越来越高。甲状腺肿瘤手术因其手术方式复杂多变,病理形态学分型种类较多,编码错误现象较为多见。应加大力度提高编码员业务水平,加强临床解剖学知识和病理形态学知识学习。规范临床医师手术记录的书写。同时编码员应多与临床医师沟通交流,不能单纯依赖病案系统中的电子编码库和临床医师的临床诊断进行编码,而不查阅工具书。