睾丸鞘膜恶性间皮瘤5例临床分析并文献复习

李铮 王军 贾占奎

郑州大学第一附属医院泌尿外科 郑州 450052

恶性间皮瘤是致死率较高的浆膜恶性肿瘤,有关睾丸鞘膜恶性间皮瘤的报道罕见。自1957年被首次报道以来,国内外的睾丸鞘膜恶性间皮瘤病例报道约300例[1-4],目前国内外缺少较统一的治疗方案。本研究通过对5例收治的睾丸鞘膜恶性间皮肿瘤患者的临床资料进行分析,以总结诊疗经验,提升疗效。现报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2012-01—2022-10我院收治并经病理检查确诊为睾丸鞘膜恶性间皮瘤的5例患者的临床资料。3例行手术治疗,2例因远处转移采取化疗。患者的临床资料见表1。

表1 5例患者的临床资料

2 讨论及文献复习

恶性间皮瘤是来源于间皮细胞的一种罕见的预后极差的隐匿性恶性肿瘤,好发于胸膜、腹膜、睾丸鞘膜或心包膜等,极少见于睾丸鞘膜间皮,发病率不到间皮瘤的1%[5]。

恶性间皮瘤的发病年龄大多在50岁以上,仅有10%的患者在25岁以下,发病率随年龄增长而增加,最高年龄段是60～80岁[6]。石棉暴露是本病最可能的环境致病因素之一[7];长期精液囊肿、鞘膜积液、腹股沟疝等睾丸区域的病史和手术史也有诸多报道。其他可能的危险因素包括创伤、感染、慢性炎症、接触化学品或重金属、吸烟、饮用水中的溴酸钾、染色体异常,以及肾病综合征等;或有恶性间皮瘤及泌尿生殖系统肿瘤家族史、个人癌症史(包括膀胱癌、结肠癌或前列腺癌)、影响睾丸鞘膜的良性腺瘤样肿瘤史[5]。Testa等[8]的研究提示,BAP1基因位点的种系突变与胸膜间皮瘤具有很大相关性,尽管缺少相关研究数据,但考虑到睾丸鞘膜的发育过程与胸腹膜的渊源,仍有理由推测该基因可能在睾丸恶性鞘膜瘤的发病中起作用。本研究中,病例2和病例3均有曾长期从事建筑类相关工作,有明确石棉接触史。病例3有睾丸鞘膜积液史,并于确诊本病前1年行睾丸鞘膜翻转术。

患者通常无特征性临床表现,就诊的患者中约50%有鞘膜积液,36%有睾丸肿物,6%有腹股沟疝,3%有附睾炎[9]。约4%的病例累及双侧睾丸,约1/3的患者存在远处转移。最常见的是淋巴结转移,腹股沟淋巴结是首要累及的部位,其次是肺转移和肝脏转移[4]。故有必要对可疑患者进行睾丸外的全面检查。患者病程长短不一,长者可达数年。本研究病例中的首发症状包括腹股沟无痛肿大肿物、睾丸鞘膜积液、阴囊内或睾丸旁伴或不伴疼痛肿块等。其中3例发生淋巴结和远处转移,分别是肾上腺(病例2)、腹股沟淋巴结和骨骼(病例3)、腹壁(病例4),符合文献描述。

阴囊超声的图像特征包括鞘膜积液,伴结节状或斑块状肿块,鞘膜壁内部结构呈实性或囊实性。彩色多普勒表现为高血管性病变,鞘膜可增厚或充血[10]。CT对于睾丸肿瘤的特异性不如MRI,部分患者的CT可呈阴性表现,但可用于诊断远处转移,特别是评估腹膜后淋巴结的病理状态。MRI扫描可见睾丸鞘膜壁表面多发小结节或弥漫性增厚及赘生物。肿瘤在T2加权成像上可表现为高信号或低信号,增强图像中可出现明显强化[11-12]。PET-CT对于疾病的诊断、分期、预后,以及管理均有积极作用[13]。影像表现为睾丸鞘膜壁有赘生物尤其是高血运的患者,需考虑到此诊断。

病理诊断需仔细评估组织学、免疫组化特征,有时还需结合分子特征进行辅助诊断。大体标本上,睾丸鞘膜通常出现有多个实性结节和乳头状赘生物。组织学上,恶性间皮瘤可分为上皮型(可呈现乳头状、管样腺泡状或实体状)、肉瘤样型(梭形细胞为主,具有显著的细胞异型性)和双相型(两者兼有)。上皮型最常见,占60%～75%,双相型占20%～40%,肉瘤样型最少[14]。睾丸鞘膜间皮瘤与胸膜间皮瘤具有相似的免疫组化特征,其中肾母细胞瘤蛋白抗体(Wilms tumor antibody,WT1)、细胞角蛋白7(cytokeratin-7,CK7)、钙网膜蛋白(calretinin)、EMA、D2-40和血栓调节蛋白染色呈阳性,细胞角蛋白5/6(cytokeratin5/6,CK5/6)可变阳性,癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白20 (cytokeratin-20,CK20)、BerEP4染色呈阴性,对确诊有重要提示意义[15-16]。在分子水平,睾丸鞘膜恶性间皮瘤总体上和胸、腹膜恶性间皮瘤具有相似的基因改变谱,其中最常见的突变基因为NF2、CDKN2A和BAP1。近年来新发现的免疫标记物(MTAP、BAP1、SOX6等)对诊断也有重要帮助[16]。

由于缺乏特征性的临床症状、影像学表现、肿瘤标志物,术前很难确诊,多误诊为鞘膜积液和睾丸肿瘤。大多是在手术时发现血性鞘膜积液、睾丸鞘膜内白黄色结节、乳头状赘生物,或睾丸鞘膜纤维化增厚,行病理检查得以确诊[5]。本研究中的5例患者均由肿物切除术后病理确诊。也可通过术前活检或细针穿刺细胞学检查确诊[3]。

手术、放化疗和免疫治疗等是治疗睾丸鞘膜恶性间皮瘤的主要方式。对局限性未发生远处转移的患者,经腹股沟根治性睾丸切除术是首选的治疗方法[17]。有研究表明,在无辅助治疗情况下,对确诊淋巴结转移的患者行广泛盆腔和腹膜后淋巴结切除术,可延长患者的生存期[18],而机器人辅助手术更利于术后恢复[19]。对晚期患者多建议行化疗或联合放疗,有时可联合手术。鉴于睾丸鞘膜与腹膜存在发育过程和组织学上的同源性,睾丸鞘膜间皮瘤的放化疗方案可参考腹膜间皮瘤,故多学科协作诊疗模式对本病的诊治具有重要意义。有研究已证明培美曲塞联合顺铂的治疗效果,若效果不佳或患者不耐受,吉西他滨可作为二线药物替代[18]。此外,有文献报道贝伐单抗联合培美曲塞和顺铂可显著改善患者的生存期[20],提示分子靶向治疗和免疫治疗也可能是潜在的治疗手段。尚无明确证据表明术后放疗可延长患者生存期,其目的很大程度上仅限于缓解症状。总体而言,放化疗对改善疾病生存期的作用有限。

本病容易复发和转移,预后较差,影响预后的因素包括年龄、组织学分型,以及是否发生转移等,建议长期随访。一项最新的151例研究中,患者的中位生存时间为72.5个月。肿瘤的完整切除及术后标本切缘阴性对改善预后至关重要[21]。本研究中病例1和病例4术后均有较好的预后,提示确诊后早期、积极手术治疗可有效改善患者的预后。此外,可疑淋巴结的清扫对提升治疗效果也有重要意义。