硬膜外阻滞复合全身麻醉对原发性肝癌肝叶切除患者血流动力学稳定及应激反应的影响

丁发举 徐国亭 孙义君

1)河南方城县人民医院手术麻醉科 方城 473200;2)南阳医学高等专科学校第一附属医院围手术期医学科 南阳 473000;3)河南南阳南石医院日间手术室 南阳 473000

我国每年因原发性肝癌(肝癌)病死的患者约有30万例,占全球因肝癌病死的50%以上[1-2]。肝叶切除术为目前治疗肝癌的主要手段,但手术创伤和术中缺血再灌注,可引起机体的应激反应,对呼吸、循环、代谢等均可造成影响[3-4]。因此,选择合适的麻醉方案、提高麻醉质量具有重大意义。有研究发现,单纯全麻对维持血流动力学稳定的效果较差[5]。本研究拟评价硬膜外阻滞复合全麻用于肝癌肝叶切除的优化效果,为临床选择麻醉方法提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获我院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。选取择期全麻下行肝叶切除术的肝癌患者66例,性别不限,年龄53～75岁,BMI 20.3～26.1kg/m2,ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准:(1)合并心、肺、肾等重要脏器功能障碍,全身性感染疾病、造血系统疾病、凝血功能异常,以及其他肝脏疾病者。(2)存在阿片类药物成瘾史、吸毒史,以及对本研究药物过敏者。(3)精神异常或无法配合本研究者。剔除标准:(1)术中改变手术方式者。(2)因术后出现严重并发症二次手术者。采用随机数字表法分为予硬膜外阻滞复合全麻组(观察组)和单纯全麻组(对照组),各33例。

1.2方法术前6 h禁食、禁饮,麻醉前30 min肌注0.1 mg苯巴比妥钠、0.5 mg阿托品。入室后建立静脉通道,输注500 mL乳酸林格液10 mL·kg-1·h-1,扩充血容量。(1)对照组:麻醉诱导,静脉注入2.0 ug/kg枸橼酸芬太尼注射液,0.1 mg/kg咪达唑仑。待患者睫毛反射消失后,静脉注入0.1 mg/kg顺式阿曲库铵,气管插管行机械通气。麻醉维持:静脉输注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1～0.2 ug·kg-1·min-1。(2)观察组:硬脊膜外植入并固定导管,经导管推入1.5%利多卡因4 mL,测定平面后追加3 mL。全麻操作同对照组。术前30 min给予0.01 mg/kg地佐辛。

1.3观察指标及效果评价(1)麻醉相关指标:术后苏醒时间、意识恢复时间、拔管时间。(2)术前(T0)、插管时(T1)、切皮时(T2)、术后24 h(T3)时的血流动力学指标:SBP、DBP、HR。(3)应激反应指标:分别于T0、T1、T2、T3时采集患者的外周静脉血5 mL,以3 500 r/min离心5 min。采用放射免疫分析法测定血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平;采用酶联免疫吸附法测定血清皮质醇(Cor)水平。(4)不良反应:皮肤瘙痒、低血压、恶心呕吐、呼吸抑制。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2麻醉相关指标观察组患者的术后苏醒时间、意识恢复时间、拔管时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组麻醉相关指标比较

2.3血流动力学指标T0时2组患者的SBP、DBP、HR差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3时,2组患者的SBP、DBP、HR均较T0时升高,其中观察组的SBP、DBP、HR均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者各时点的血流动力学指标比较

2.4应激反应指标T0时2组患者的血清NE、E、Cor水平差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3时,2组患者的血清NE、E、Cor水平均较T0时升高,其中观察组的血清NE、E、Cor水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者各时点的应激反应指标比较

2.5术后不良反应比较观察组患者的术后不良反应总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后不良反应比较[n(%)]

3 讨论

肝叶切除术中需阻断入肝血流,肝脏恢复血供后,因缺血再灌注可造成肝细胞损伤,以及机体应激反应,影响患者的血流动力学稳定[6-7]。因此,本研究参考文献[8]对行肝叶切除术的患者选择硬膜外阻滞复合全身麻醉。

本研究结果表明,观察组患者术后意识恢复时间、苏醒时间、拔管时间均短于对照组,差异有统计学意义。其原因为,单纯全麻主要依靠抑制下丘脑对大脑皮层的透射系统,无法阻断术区刺激向中枢神经传导,需加大麻醉药物剂量抑制机体的应激反应;而硬膜外阻滞复合全麻可阻断大部分术区至中枢神经的传导,从而改善麻醉效果[9]。相关研究结果亦显示[10-11],硬膜外阻滞复合全身麻醉既可抑制机体内分泌系统的变化,亦可有效减少术中麻醉药物用量,减轻T淋巴细胞亚群的波动,一定程度阻断伤害性信息在中枢神经系统的传播,降低中枢神经镇静催眠阈值,提高麻醉药物敏感性。

机体应激反应是由体液、中枢神经、内分泌联动的生理反应,而术中应激反应可刺激神经内分泌系统,加重组织器官损伤[12]。手术作为应激原,可引起交感-肾上腺髓质系统活动加强,应激状态下交感神经系统兴奋可促进释放乙酰胆碱,引起肾上腺髓质分泌大量NE、E;血清E、NE浓度提高,可使HR加快,心肌收缩力增强,而影响血流动力学[13-14]。本研究中,观察组患者T1、T2、T3时的应激反应及血流动力学波动均小于对照组,术后不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义。说明硬膜外阻滞复合全身麻醉通过阻滞术区交感传导通路,阻断疼痛信号传导,抑制Cor、儿茶酚胺的释放,从而发挥镇痛效果,减轻机体应激反应,维持术中血流动力学稳定,并可降低并发症风险[15]。

综上所述,硬膜外阻滞复合全身麻醉用于肝癌肝叶切除术,麻醉效果良好,可有效维持术中血流动力学稳定,减轻应激反应,降低术后并发症发生风险。