腹腔镜胆总管探查胆总管一期缝合与T管引流治疗胆总管结石效果对比研究

李欢 李全营 张坤杰

1)河南通许县中医院普外科 通许 475402;2)河南大学淮河医院普外科 开封 475003;3)河南中医药大学第一附属医院普外科 郑州 450000

胆总管结石(common bile duct stones,CBDs)一般无症状或仅有右上腹不适,但结石造成胆管梗阻时,可诱发胆管炎,如梗阻未及时解除,炎症未有效控制,可发展至急性重症胆管炎而威胁患者生命[1-2]。腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct explo-ration,LCBDE)胆总管一期缝合和T管引流是临床常用的治疗方案[3]。胆总管一期缝合可避免消化液流失、电解质紊乱、T管相关并发症[4-5]。本研究回顾性分析行LCBDE的CBDs患者的临床资料,比较LCBDE胆总管一期缝合与T管引流的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2022-04我院普外科行LCBDE的CBDs患者的临床资料。纳入标准:(1)符合我国相关专家共识中CBDs的诊断标准和手术指征[6]。(2)年龄>60岁,胆总管直径>1 cm。(3)临床和随访资料齐全。排除标准:(1)合并心、肝、肾等重要器官严重病变者。(2)肝内外胆管多发结石、胆道恶性肿瘤,以及有胆道手术史者。(3)合并急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎,以及结石远端存在胆管狭窄者。共纳入104例患者,按胆总管处理方法分为一期缝合组和T管引流组,各52例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经我院伦理委员会审批,患者或家属签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法全麻,患者取头高足低位,常规4孔法完成LCBDE术[7]。胆道镜探查确认结石彻底清除,胆管无狭窄或畸形。一期缝合组采用可吸收线以2 mm针距间断缝合胆总管前壁切口。T管引流组通过胆总管切口放置修剪好的T管,以可吸收线间断缝合T管长臂上下两端的胆总管切口。注水试验确认无渗漏,将T管长臂引出固定。术后按常规方法管理及拔除T管。2组均于肝下放置引流管,术后适时拔除。

1.3观察指标(1)手术相关指标:手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间。(2)术前及术后第3 天,检测患者的C反应蛋白(CRP)、白介素-1β(IL-1β)、皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)炎性应激指标,以及总胆红素(TBIL)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰氨基转氨酶(ALP)肝功能指标。(3)并发症:胆漏、感染、电解质代谢紊乱。

2 结果

2.1手术相关指标一期缝合组的手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均短于T管引流组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2炎性应激指标2组术前的炎性应激指标差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3 天,2组炎性应激指标均较术前下降,其中Ⅰ期缝合组的指标均低于T管引流组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的炎性应激指标比较

2.3肝功能指标2组患者术前的肝功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3 天,2组患者的肝功能指标均较术前下降,其中一期缝合组的指标均低于T管引流组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的肝功能指标比较

2.4并发症一期缝合组发生胆漏2例(3.85%),经腹腔引流管引流3 d后停止。T管引流组发生并发症3例(5.77%),其中电解质代谢紊乱1例,T管阻塞、脱出至胆漏各1例,均经对症处理后痊愈。2组差异无统计学意义 (χ2=1.627,P=0.112)。

3 讨论

原发CBDs形成的主要诱因为胆道感染和梗阻,继发CBDs主要来源于胆囊结石。随着胆囊结石发病率的提升,继发性CBDs的发病率亦随之增加。CBDs引发胆管梗阻时,可导致重症胆管炎、胆源性胰腺炎,故大多需行外科手术治疗[8-9]。其中,LCBDE因具有创伤小、并发症少、患者术后恢复快等优势,已成为主流的治疗方法。留置T管的目的是引流感染的胆汁、降低胆道压力,有利于迅速控制感染;还可通过T管造影了解有否结石残留,并利用胆道镜通过T管窦道取出残留结石。但长时间带管会增加患者的痛苦、消化液流失,以及与T管相关的并发症风险。随着胆道镜的普及和多种取石方法的应用,LCBDE术中不但可取尽结石,而且可直接观察到肝内外胆管有否狭窄、畸形等。因此,对经胆道镜探查无结石残留、肝内外胆管无异常的患者,一期缝合胆总管切口因具有操作简单、手术时间短、更符合微创理念,以及可避免消化液大量丢失,促进营养吸收,加快患者术后恢复等优势,已在临床广泛开展。

本研究通过病例对照分析,比较了LCBDE胆总管一期缝合与T管引流的疗效。结果显示,一期缝合组的手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间均短于T管引流组,差异均有统计学意义,与孔德林等[9]的研究结果类似。表明LCBDE胆总管一期缝合有利于优化手术相关指标。

手术可引发机体应激反应而使炎性因子释放,抑制免疫功能[10]。血清CRP、IL-1β、COR、ACTH作为炎性应激指标,能反映手术创伤程度[11-12]。本研究中,一期缝合组术后的各项炎性应激指标均低于T管引流组,差异有统计学意义,表明Ⅰ期缝合的创伤更小。CBDs导致胆道梗阻、胆汁淤积时,可造成肝功能异常,主要表现为TBIL、AST、ALP、GGT水平升高[13]。本研究显示,术后第3天一期缝合组患者的TBIL、AST、ALP、GGT肝功能指标水平均优于T管引流组,差异有统计学意义。其主要原因为胆总管一期缝合维护了胆汁的正常循环和机体内环境、降低了肝脏负荷、促进了肝功能恢复。本研究中,一期缝合组和T管引流组并发症的发生率分别为3.85%和5.77%,差异无统计学意义,与谢伟选等[14]的研究结果一致。说明两种胆总管的处理方式均具有较高安全性。

综上所述,LCBDE胆总管一期缝合与放置T管治疗老年CBDs均具有较高安全性,但一期缝合具有手术简单、炎性应激反应轻,肝功能改善效果好等优势。