微创穿刺引流联合单纯开颅血肿清除术与单纯开颅血肿清除术治疗高血压脑出血并脑疝效果对比研究

张永

河南方城县人民医院神经外科 方城 473200

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)多发生于中老年群体,具有起病急骤、进展快等特点;发病后,因血肿占位效应,可造成部分脑组织受压,极易引发脑疝,危及患者生命安全[1-3]。开颅血肿清除术(craniotomy to clean hematoma,CCH)是临床治疗HCH合并脑疝的常用手段,可有效清除血肿,改善神经功能,但单纯CCH对部分患者效果欠佳[4]。研究发现,微创穿刺引流治疗HCH合并脑疝患者,可有效清除血肿,快速缓解颅内压[5]。本研究对收治的82例HCH并脑疝患者的临床和随访资料进行分析,以比较微创穿刺引流联合CCH和单纯CCH的近期效果,为临床选取治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2021-10—2022-10我院神经外科收治的82例HCH并脑疝患者的临床资料。纳入标准:(1)符合HCH并脑疝的相关诊断标准[6],并经头颅CT、MRI扫描证实出血部位为基底节区。(2)首次发病,发病时间<6 h。(3)临床资料完整。排除标准:(1)合并脑血管畸形、重要脏器功能不全、凝血功能障碍,以及出血破入脑室的患者。(2)存在精神、免疫系统和全身性感染疾病的患者。(3)未完成随访者。共纳入82例符合上述标准的HCH并脑疝患者,根据治疗方法分为微创穿刺引流联合CCH组(A组)和单纯CCH组(B组),各41例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获我院伦理委员会审批,患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法[7-8]患者入院后均予以控制血压、纠正水电解质代谢紊乱、脱水、降低颅内压等。A组:依据头颅CT扫描结果确定出血和脑疝部位。避开重要脑血管及功能区,以血肿最大层面的中心选择穿刺点、路径和靶点。全麻,常规消毒、铺巾。将YL-1型血肿粉碎穿刺针穿刺进入血肿腔。负压抽吸原血肿量的 30%～60%。留置穿刺引流管接闭式引流装置。然后实施CCH:在血肿最大层面中心的体表投影做相应长度的切口和骨窗。避开重要脑血管及功能区,依次切开硬脑膜、皮质进入血肿腔。清理其内的瘀血,严密止血,使用去甲肾上腺素和生理盐水混合液彻底冲洗血肿腔。留置引流管、缝闭硬脑膜,复位、固定骨瓣,缝闭头皮切口。 A组术后将尿激酶3万～5 万 U用无菌生理盐水稀释后经穿刺引流管注入血肿腔内。夹管3～4 h开放,2次/d。B组实施单纯开颅血肿清除术。2组均根据CT复查结果适时拔出引流管。

1.3观察指标和效果评价(1)血管内皮功能和神经因子:分别于术前、术后3个月时抽取患者的静脉血3 mL,以3 000 r/min离心10 min(r=8 cm),分离血清。酶联免疫法测定血管升压素(AVP)、血管生成素(Ang-1)、血管内皮生长因子(VEGF)血管内皮功能水平。以化学发光法测定神经肽(NPY),以放射免疫法测定胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、中枢神经特异蛋白(S100β)神经因子含量。(2)术后3个月时,依据美国国立卫生研究院卒中量表[9](NIHSS)评价治疗效果:NIHSS评分较术前下降>90%,病残度达0级,为治愈。NIHSS评分较术前下降50%～90%,病残度达1～3级,为改善。NIHSS评分较术前下降10%～50%,为缓解。未及上述标准为无效。总有效率=(治愈+缓解+改善)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1血管内皮功能和神经因子术前2组患者的血清AVP、Ang-1、VEGF水平,以及NPY、GFAP、S100β含量差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月时,2组患者的上述指标均较术前降低,其中A组患者的上述指标均低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后的血管内皮功能、神经因子指标比较

2.2治疗效果A组患者的治疗总有效率为95.12%,高于B组的78.05%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

HCH的病理机制主要是在长期高血压的影响下,脑动脉血管壁脆性增大、弹性减弱,当患者情绪激动或剧烈活动血压升高时,可致血管破裂出血;若未及时进行干预,可使颅内压急剧升高而引发脑疝,严重威胁患者的生命安全[10]。其中CCH因具有良好的术野、操作便捷、可于直视下清除血肿,以及能有效解除脑组织受压、减轻脑实质损害、改善患者预后等优势,已成为治疗HCH并脑疝患者的一种主要手段。有研究结果表明,HCH并脑疝患者在发病<6 h内实施CCH,可有效清除血肿、纠正脑组织缺氧、缓解脑组织受压状态,重建局部微循环[11]。但仅通过CCH治疗,术前准备用时较长,易错失最佳救治时间窗,影响预后。微创穿刺引流术无需切皮钻骨,仅通过小孔穿刺,即可于较短时间内清除大部分血肿,有利于尽早缓解脑组织受压,在受压脑组织发生继发性损伤前,降低颅内压,改善脑组织血供,为治疗争取宝贵时间[12]。但亦有学者指出,仅通过微创穿刺引流术治疗,难以充分清除血肿和恢复血肿周围半暗带的供血,造成氧化物、自由基团产生,引发级联反应,加重患者病情[13]。基于此,本研究参考文献[11]对HCH并脑疝患者实施微创穿刺引流术联合CCH治疗,以期能进一步提升整体治疗效果。

有研究指出,HCH病情进展与AVP、Ang-1、VEGF等多种细胞因子密切相关,其中AVP与脑血管正常收缩相关,VEGF可促进血管形成,Ang-1能维持内皮细胞稳定。当脑组织受血肿压迫时,AVP、Ang-1、VEGF均会大量分泌,以缓解机体缺血状态[10]。当脑组织受损时,机体血清NPY、GFAP、S100β表达可大幅升高。监测其含量可掌握机体脑损伤程度。本研究结果显示,术后A组患者的血清AVP、Ang-1、VEGF水平,以及NPY、GFAP、S100β含量均较B组低,而且治疗总有效率高于B组,差异均有统计学意义。亦表明了微创穿刺引流与CCH联合治疗HCH并脑疝患者,有助于调节机体血管内皮功能,促进神经功能恢复,并进一步提高治疗效果。分析其原因在于,微创穿刺引流能于极短时间内将颅内大部分血肿清除,有效解除脑组织受压状态,避免脑组织发生继发性损伤;再联合CCH治疗,更有利于进一步调节机体血管内皮功能,促进神经功能恢复。

综上所述,微创穿刺引流与CCH联合治疗HCH并脑疝患者,对调节血管内皮功能、改善脑血流速度、促进神经功能恢复、提高治疗效果具有积极意义。