显微镜下颈前路减压Zero-P内固定术与传统ACDF手术治疗双节段颈椎病疗效分析

朱继文 黄宗强

郑州大学第一附属医院骨科 郑州 450052

双节段颈椎病多是邻近两节段的颈椎椎体后缘出现骨赘增生、韧带肥厚,以及其他退行性病变诱发局部脊髓或硬膜囊受压,进而出现缺血、变性和其他不可逆的病理改变,通常由于缺乏科学的运动方式和长期维持某种不良姿势所引起[1-2]。患者常出现四肢麻木、活动功能障碍等症状,对于非手术治疗6周以上无明显好转或加重的患者,需早期行手术治疗[3]。传统颈椎前路椎间盘摘除减压融合器植入内固定术(ACDF)和显微镜下颈前路减压Zero-P内固定术是两种常用的术式。本研究回顾性分析行手术的双节段颈椎病患者的临床及随访资料,以比较显微镜下颈前路减压Zero-P内固定术与ACDF的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院骨科2020-05—2021-10行手术的双节段颈椎病患者的临床资料。纳入标准:(1)符合《颈椎病诊治与康复指南》[4]中关于双节段颈椎病的诊断标准。(2)伴有不同程度的眩晕、颈部疼痛、上肢放射痛、肢体麻木无力、步态不稳等症状。(3)非手术治疗效果不佳。排除标准:(1)有颈椎手术史或外伤史。(2)合并骨质疏松、关节炎、代谢性骨病等其他骨科疾病的患者。(3)合并感染、恶性肿瘤、重要器官功能不全、免疫功能和凝血功能异常,以及认知障碍不能配合调查的患者。依据不同手术方法分为ACDF组和显微镜下颈前路减压Zero-P内固定术组(Zero-P组),各45例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。患者均签署知情同意书,并经院理论委员会审批。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法气管插管全麻,常规消毒、铺巾,行右侧颈前入路。ACDF组:切开椎间盘纤维环,咬去前方髓核、去除终板软骨,撑开颈椎间隙去除后方游离髓核、咬除增生的骨赘。去除后纵韧带,放置适当大小的Cage椎间融合器,选用钢板将颈椎置于旋转中立位上,判断钢板的位置满意后用螺钉固定,创面止血、以生理盐水冲洗,留置引流管,逐层缝闭切口。按计划戴颈托和下床活动。Zero-P组:于胸锁乳突肌内侧肌间隙纵向作4.0 cm切口,逐层切开、钝性分离至椎体前侧。显露责任节段椎体,切开椎前筋膜后于间隙插入定位针确认病变部位。在显微镜下切开椎间盘纤维环,咬除髓核、清除软骨终板、撑开颈椎间隙。取出游离椎间盘后方纤维环髓核组织,咬除增生骨赘、切除后纵韧带。减压后于椎间隙置入合适型号的Zero-P椎间融合器。显微镜下调整位置,沿融合器开路、攻丝后螺钉固定。再次核查融合器位置无明显异常后,其余处理方法同ACDF。所有患者均经门诊复查,接受1 a随访,随访截止时间为2022年10月。

1.3观察指标和评价标准(1)手术相关指标:手术时间、术中出血量,术后引流量和住院时间。(2)术后1 a的融合率和椎前软组织厚度:颈椎X线片显示过伸、过屈时融合节段间棘突无异常、有骨小梁形成、终板间无透亮带为融合标准;侧位片C3～7椎体前缘至前方气管阴影后缘距离为椎前软组织厚度。(3)术后1 a采用美国脊髓损伤学会脊髓损伤水平(ASIA)评分法评估神经功能:A级为完全性损伤,无任何运动、感觉功能。B级为不完全性损伤,神经平面以下有感觉功能,无运动功能。C级为不完全性损伤,大部分关键肌肌力<3级,神经平面下有运动功能。D级为不完全性损伤,大部分关键肌肌力>3级,神经平面下有运动功能。E级为感觉、运动功能正常。A～C级为无恢复,D级、E级为有恢复。采用日本骨科学会(JOA)颈椎病评分评价神经功能:包括运动8分、感觉6分、膀胱功能3分,总分17分,神经功能与得分呈负相关。术后改善率=(术后-术前)评分/(17-术前)评分×100%。(4)术前、术后1 a的颈椎影像资料: Cobb's角、颈椎曲度、融合节段高度、融合节段曲度。(5)术前、术后3个月、术后1 a参考视觉模拟法(VAS)测定疼痛度:总分10分,从无痛至强烈疼痛,得分越高疼痛越强烈。采用颈椎功能障碍指数(NDI)评估颈椎功能:包括10个项目,评分0～50分,得分越高提示障碍越重。(6) 并发症:吞咽障碍,硬膜撕裂、切口感染。

1.4统计学方法应用SPSS 22.0软件分析数据,术后1 a融合率、神经功能以[n(%)]表示,用χ2检验,当1

2 结果

2.1手术相关指标2组手术时间的差异无统计学意义(P>0.05)。Zero-P组患者的术中出血量、术后引流量和住院时间均少(短)于ACDF组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.2术后1a的融合率和椎前软组织厚度2组融合率差异无统计学意义(P>0.05);Zero-P组患者的椎前软组织厚度低于ACDF组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后1 a的融合率和椎前软组织厚度比较

2.3术后1a的ASIA和JOA评分Zero-P组患者的ASIA评分和JOA评分均明显高于ACDF组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后1 a时的神经功能比较[n(%)]

2.4颈椎影像资料术前2组患者颈椎影像资料差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 a时,2组患者颈椎影像资料均显著改善,其中Zero-P组患者的改善效果优于ACDF组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者手术前后的颈椎影像资料比较

2.5疼痛程度及颈椎功能2组患者术前的VAS、NDI评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月、1 a时,2组患者的VAS、NDI评分均较术前改善,差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月时,Zero-P组患者的VAS、NDI评分优于ACDF组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1 a时2组患者的VAS、NDI评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组患者手术前后的疼痛程度及颈椎功能比较分)

2.6并发症术后随访1 a期间,Zero-P组患者发生吞咽障碍、切口感染各1例,并发症发生率为4.44%(2/45)。ACDF组发生吞咽障碍3例,硬膜撕裂、切口感染各1例,并发症发生率为11.11%(5/45)。2组差异无统计学意义(校正χ2=0.620,P=0.431)。

3 讨论

20世纪Smith-Robison医生首次开展颈前路减压椎间植骨融合术并取得成功,为颈椎病的手术治疗奠定了基础[5]。近年来,双节段颈椎病的发病率有逐年上升趋势,一旦确诊,应该尽可能在最短时间内进行外科减压术。作为首选术式,颈前路减压术通过去除压迫脊髓或硬膜囊的赘生物,彻底减压及牢固骨性融合,矫正颈椎形态,重建颈椎生理曲度和病变节段高度,从而获得满意的临床效果。

传统ACDF术可对颈椎进行有效减压和重塑,但术后易引起硬膜撕裂和吞咽障碍等并发症。显微镜下颈前路减压Zero-P内固定术是将微创技术与颈前路减压融合技术有机结合在一起,在保障手术效果的同时,极大避免了术后并发症风险。本研究中,2组手术时间、术后1 a融合率的差异均无统计学意义,提示两种术式的时长相当,均能达到理想的骨性融合。有报道认为,传统钢板内固定有即刻稳定性好、承担应力强、Cage椎间融合器牢固的优势,但由于融合节段过多,易引起植骨不融合,导致螺钉松动、滑脱等。而Zero-P融合器将钛板应力从融合器中剥离出来,即使出现螺钉松动,也不会对融合器的稳定性产生影响。本次研究结论与其相悖,可能与样本选取量少、选取不典型等有关[6]。本研究结果还显示,Zero-P组的出血量、术后引流量、住院时间均少于ACDF组,术后1 a时的椎前软组织厚度低于ACDF组,术后3个月时的VAS评分、NDI评分低于ACDF组。以上差异均有统计学意义。分析其原因为:传统ACDF受视野限制,不能充分对后侧椎体减压。而显微镜可将视野扩大4～20倍,清晰、广阔的术野,以及充足的光照,有助于术者辨认术区的解剖结构,精准实施手术操作,最大程度减轻了对颈髓和神经根的刺激,有利于术后神经功能的恢复。此外,Zero-P组患者术后1 a时的神经功能恢复率和JOA评分改善率均优于ACDF组,差异均有统计学意义。充分表明了Zero-P不仅有助于减轻患者术后疼痛,还可促进颈椎功能恢复。其主要原因为:Zero-P植骨融合所需骨量较少,在大部分情况下,只需咬除增生的骨赘,不需要对非责任节段的椎前骨面进行处理,手术创面较小,可减少对椎体韧带及其周围软组织的损伤,故可减少术中出血量,减轻机体对手术创伤的应激反应,有利于患者术后积极进行功能锻炼和快速康复[7]。

如果丧失了正常的颈椎生理曲度和椎间高度,后纵韧带发生松弛,就会加重黄韧带的负担,松弛所产生的褶皱侵入椎管,压迫脊髓、硬膜囊,可导致黄韧带肥厚和椎间孔体积缩小,从而引起一系列颈椎疾病。颈椎曲度异常是目前筛查颈椎病及评估预后的X线影像学特征之一,亦可用于早期颈椎失稳、颈椎应力异常等的诊断[8]。本研究结果显示,术后1 a,Zero-P的Cobb's角、颈椎曲度、融合节段高度、融合节段曲度优于ACDF组,差异均有统计学意义。提示显微镜下颈前路减压Zero-P内固定术通过咬除增生骨赘、进行骨融合可改善颈椎生理曲度,解除脊髓或硬膜囊受压,与有关研究的结果相符[9]。

有研究发现,颈前路减压结合钢板固定术后早期吞咽困难的发生率为2%～67%,也有报道为3%～21%[10-11]。文献资料显示,传统ACDF术后发生临近节段退变的风险明显增高[12]。如何在保证融合的基础上,减少并发症一直是基础外科研究的重点。本研究中虽然Zero-P组患者并发症发生率低于ACDF组,但2组间的差异无统计学意义。尽管多数患者术后3个月不适症状会有所减轻或消失,但吞咽困难的发生率仍居高不下,其发生机制目前尚未完全阐明,可能与术中过度牵拉软组织、内置物对食管及软组织的刺激有关。显微镜下手术采用Zero-P融合器固定于减压后的椎间隙,无需显露大部分椎体,既可减少对椎体前缘软组织的剥离和保留正常解剖组织,又可避免传统手术钢板的过度牵拉及与食管的直接接触,故有益于降低并发症风险。关于术中会出现硬膜撕裂及术后切口感染等并发症,与手术操作的熟练程度和患者的自身免疫状况等相关。本研究中,2组均未发生临近节段退变,主要因为术者的丰富经验、团队的默契配合,不仅最大程度降低了手术风险,而且微创Zero-P置入椎间隙尽可能远离临近椎间隙,从而避免了钛板上下端影响临近节段椎间盘,有效降低了退变风险。

综上所述,对于符合手术指征的双节段颈椎病患者,推荐使用显微镜下颈前路减压Zero-P内固定术,有利于提升患者的生活质量。