规范混合式教学中线下教学法在中西医结合耳鼻咽喉科学的应用 *

柳普照 丁 玲 申 琪 阮 慧

（河南中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，河南 郑州 450002）

线上线下教学模式，即Online To Offline（在线离线/线上到线下，O2O），源于美国，是将线下教学和互联网平台对接，整合线上、线下的优质教学资源，构建双向互动的新型教学模式。线上线下教学模式包含2 个教学环节，即线上网络教学环节和线下面授教学环节；线上教学资源丰富，线下教学可以通过翻转课堂等进行师生互动，将二者有机结合可以更好地提升教学效果。该教学模式较好地阐释了“互联网+教育”的理念。目前我国很多学者进行了这方面的研究［1-3］，特别是由于2019年突如其来的新型冠状肺炎的巨大影响，传统教学方式不得不停下脚步，使得线上线下混合式教学模式真正融入了日常的教学活动中。

中西医耳鼻咽喉科学是一门实践性极强的临床课程，传统教学中存在着一些难以解决的问题［4］：学生需要掌握耳鼻咽喉各部位的解剖知识及各项检查和操作技能，但相关局部解剖知识，学生们前期几乎皆未涉及；耳鼻咽喉各部位皆为腔洞结构，必需用内窥镜系统照明才能窥及；学科以理论教学为主，存在课程内容多、授课时间少、讲授和学习难度大及各项技能不易模拟操作等问题，很难激发学生学习本课程的兴趣。传统的教育教学方法只能以教师课堂讲解为主，辅以教学模型及PPT 课件，教学形式单一，很难体现复杂且多变的临床状况；授课内容比较抽象，学生难以理解；学习的连续性和系统性不够，最终的学习效果也不理想，自然不利于培养学生的中西医结合的临床思维。为此，作者团队精心组织，制定了线上线下混合式教学。线上教学内容如下：（1）章节知识点梳理：全面梳理了中西医结合耳鼻咽喉科学涉及的知识点及知识点间的相互关系，合理划分微课教学章节，共梳理出知识点72个。（2）微课视频录制：以知识点为中心录制微课视频内容，每一节视频后新增3～5 个思考题，供学生及时检测学习效果。（3）习题库优化和新编习题设置：对已有题库进行结构优化，由原有“章节-习题”的关联，调整为“知识点-习题”的关联；同时选取与学生后续学习或临床密切相关的内容，编制习题，以保证习题有效性、实用性强，以供学生自我检测。经过相关的线上教学改革，在2020年春季教学活动中，教师和学生反响良好。但是在线下教学活动中发现，学生由于受长期的“填鸭式”教学影响，积极主动性不高，提出的大部分问题不能紧扣知识点，且容易出现2 个方面的问题：（1）少部分学生容易“钻牛角尖”，陷入问题中不能自拔而不停地提问；（2）大部分学生为了应对教学的要求而不得不提出问题。这样大大影响了线上线下混合式教学的效果。

因此，面对在中西医结合耳鼻咽喉科学线下教学的“解惑”过程出现的问题，亟待对线上线下混合式教学活动中的线下教学环节进行进一步的细化和深入的教学研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年—2021 年将河南中医药大学中西医耳鼻咽喉科学所教授的针灸推拿专业专科升本科的本科生作为研究对象，按其在校分班情况，将2021学年121 名学生作为研究组、2020 学年124 名学生作为对照组。研究组在中西医结合耳鼻咽喉科学教学中采用线上线下混合式教学方法中的规范线下教学法，对照组在教学中采用线上线下混合式教学方法中的自发式线下教学法。

1.2 实施方法

1.2.1 研究组采用线上线下混合式教学中的规范线下教学方法：（1）设计线下答疑问题：按照教学大纲的要求，把内容分为了解、熟悉、掌握3 大部分，对了解的内容可以给出一些简单的题目以供习作；对熟悉和掌握的内容给出临床病例以供讨论，并给出明确的答复；对重点、难点问题结合学生反馈情况进行相应的再次讲解；对个性问题利用慕课或微信等平台进行针对性回答。同时提供知识的拓展，以达到让学生主动利用学过的相关理论知识，完成教师提出的问题并掌握资料查询途径的目的。

以耳部疾病中“分泌性中耳炎”一节为例［5］。采用多种教学法，紧密结合课程能力目标，将课程重点“明确病因病理，掌握分泌性中耳炎的辨证论治和西医治疗方法”融入闯关式教学法中。所设计的关卡应由简到繁，由易到难，前后相连，层层深入，形成梯度链。随着学生们逐步通过关卡，贯穿课堂的内容也逐步被掌握，直到全部完成。

关卡1：案例教学引出问题，考虑诊断。案例教学法是以“病例为先导，问题为基础，学生为主体，教师为主导”的小组讨论式的教学模式。首先给学生提供复习咽鼓管的解剖与生理的小课件，接下来采用案例导入新课程。案例：2 周前患儿得了感冒，家长给患儿服用感冒药，3 d 后感冒症状明显好转，可1 周前发现与患儿说话需大声；患儿无耳痛、无耳流脓。感冒期间患儿总爱吸鼻涕。到医院耳鼻喉科检查声导抗：左耳鼓室图为B 型，耳内窥镜检查见：左耳鼓膜内陷，琥珀色积液。每次课结束时预留1 个案例供学生下节课前预习。学生按照导学案要求自主预习，课堂上通过教师提问的方式分析案例，引入正式课程。

关卡2：从已知到未知，得出病因病机。依次提问，逐渐深入“咽鼓管的生理功能”“成人与儿童咽鼓管的解剖差异”和“引起咽鼓管功能不良的原因”，引入咽鼓管表面活性物质这一概念。现代医学已从胚胎的发育、组织学和解剖学对比的一致性、形态结构的相似及表面活性物质相同4 个方面研究证实，肺和中耳是同源的，具有极高的相似性。这种相似性为中医学耳聋治肺的理论提供了客观依据［6］，激发学生进一步探索的兴趣。患急性上呼吸道感染，如感冒、急性鼻炎、急性咽炎时，细菌很容易通过咽鼓管逆行进入到中耳；再加上患儿喜欢回吸鼻腔分泌物，就更容易引起中耳炎。从中医的金元四大家之一刘完素提出的“耳聋治肺”出发，提问学生是如何“从整体观念”来理解这一提法，从而提高学生对抽象的中医基础理论的理解。风邪外犯，首先犯肺，肺失宣降，鼻塞不利，耳闭不通，水湿停聚不化，积于鼓室，痞塞耳窍。

关卡3：从病因病机推导出治疗方案。要求前两关都过的学生，根据自己得出的病因病机，推导出治疗方案。如何改善咽鼓管通气引流功能？可分为2 种：非手术疗法和手术疗法。非手术疗法：①鼻腔黏膜血管收缩剂，使用手机查询鼻腔黏膜血管收缩剂的常用药物及应用注意事项；②黏液促排剂，可查询黏液促排剂的药物及为什么是国外的制药企业生产的，展示国内外基础医学研究的差距，激发学生研究基础医学的斗志，树立“功成不必在我，功成必定有我”的信念，鼓励学生投身基础研究；③控制感染；④抗变态反应药物的应用。手术疗法：可给学生播放鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开置管术和咽鼓管球囊扩张术的手术视频，让学生了解耳鼻咽喉局部解剖“孔小洞深”的特点。

中医辨证论治，从温习《素问·经脉别论》中的“食气入胃……以决死生”和“饮入于胃……揆度以为常也”，结合病因，确定治疗原则为祛邪扶正、调和脏腑、疏通经络、通窍聪耳，从而决定选择合适的方药。

（2）教师点评：讨论结束后，教师归纳总结本次问题的重点，并做总结性点评。

（3）多元化评价：包括突出每一模块的教学难点和重点的随堂测试；微课或基于问题的课堂讨论及期末考试相结合。阶段性地分析和总结学生的学习情况，针对性地提出改进措施，不断修正教学方案。

1.2.2 对照组采用线上线下混合式教学中的自发式线下教学方法：线上教学活动同研究组，线下教学活动中学生自由提问，教师答疑。

1.3 评价标准比较2 组学生在不同的教学方式之下，学习结束时的考核成绩。考核包括2 个部分，即理论考试与实践考核，实践考核又包括平时教学活动中的提问与病例分析解决2 部分内容。考核成绩分“优、良、及格、不及格”4个等级。并且进行教后调查问卷。

1.4 统计学方法试验数据运用SPSS 18.0 统计学软件进行计算，计数资料用率（%）表示，行x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 课程考试成绩研究组课程考试成绩优秀率明显高于对照组，及格率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。2 组良好率大致相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组本科生课程考试成绩比较 [例（%）]

2.2 问卷调查结果在培养自学能力、提高分析解决问题的能力、拓宽知识面、提高学习兴趣、有利于理论与方法的记忆和对教学方法满意等方面，研究组的认同率高于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 2组本科生问卷调查结果比较 [例（%）]

3 讨论

目前，线上线下教学正在广泛地开展。如果说线上微课视频以及习题是“传道”，那么线下教师课堂主要职责则应是“解惑”，主要考查学生线上学习的效果，对线上教学活动中学生所提出的问题进行答疑，再次突出重点和难点；同时在进行线下教学时，学科教师轮值答疑，对疑难和重要知识点设置讨论，再次考查学生对重要知识点的学习掌握情况。但是，我们在统计线下答疑和讨论环节中，发现学生参与的主动性不高，所提问题深度和广度没有达到理想的状态。考虑有以下几方面原因：首先，这与学生长时间接受传统的“填鸭式”教育有关，养成了教师讲、学生学的习惯，主动学习的意识不强；其次，一些学生虽提出了问题，但往往不能切中知识点，要么是问题过于简单或者是单纯应付提问，要么是提出的问题过于专业，在答疑中不能引起共鸣，不能反映学生们的学习效果；再次，由于上述原因，教师在答疑中不能照顾大多数学生，因而影响了线下答疑的效果，有价值和代表性的答疑不多。所幸教师在对某些知识点答疑的过程中，发现学生积极回答和反应良好，例如依据教学大纲提出的涵盖“三炎一聋”的重点难点的问题。

本研究以临床中的多发病为基础，在编写案例时最大化地贴近临床和符合临床，病例来源客观、真实、完整，确保学生对案例具有真实感和熟悉感。应用闯关式教学法，引导学生一步一步分析病例中的问题并逐步提出解决问题的方法，变被动学习为主动学习，体现“以学生为中心”的理念，既可对理论知识加以印证又可加深记忆，对引导学生主动思考、培养学生创新力和质疑精神有重要作用。在实施过程中，应注意对学时的把握［7］，利用遗忘规律，控制在1 周左右完成1 次教学；在病例分析时要全面，拓宽学生的知识面。另外，集体备课对教师提出了更高的要求，要掌握多种教学方法，选择不同类别疾病适合的方式，以引导学生掌握分泌性中耳炎的知识点。

本研究结果表明，研究组课程考试成绩优秀率明显高于对照组，及格率明显低于对照组，说明规范化的线下教学模式有利于学生更加充分掌握学习的内容，比较容易达到教学目标；研究组课程考试成绩良好率与对照组比较，差异无统计学意义，说明我们的线上线下教学能够基本达到教学目标，但还有很大程度的提升空间。问卷调查结果显示，在培养自学能力、提高分析解决问题的能力、提高学习兴趣和团队协作能力及对教学方法满意情况等方面，研究组的认同率高于对照组，说明规范化的线下教学模式相对于自发式线下教学方法，更能提高学生对理论知识的记忆能力。在调查问卷中发现，规范化的线下教学方法能提高学生分析问题和解决问题的能力，能为以后的临床实践做好充分准备。

综上所述，规范化的线下教学能够弥补线下教学之不足，提高学生学习兴趣和分析解决问题的能力，教学效果显著，值得推广。