辩经式教学法联合案例教学法在西医院校中医学实践的应用 *

张 哲 常 靖 徐 斌 曹丽君 胡 珊 赵 娇 王倩倩

（1.西安交通大学第一附属医院中医科，陕西 西安 710061；2.西安市中医医院质控科，陕西 西安 710021；3.西安交通大学第一附属医院教学科，陕西 西安 710061）

中医学属于一级临床学科，是西医院校临床医学专业必须设置的课程［1］。但是西医院校的中医教学过程中存在教学方法和模式落后、中西医理论差异、见习资源不足等问题，导致学生学习兴趣低下，教学效果不能令人满意［2，3］。这些问题在更具教学难度的中医实践教学中表现得更为突出［4-6］。因此采用何种教学模式解决目前普遍存在的问题，亟待我们认真探索。

“辩经”是藏传佛教学习佛经的重要方法，是按照因明学体系的逻辑推理方式辩论佛教教义［7］。辩经过程中一个重要角色就是“辩经者”，该僧人需要对经文进行解读和讲述，而在阐释过程中，参加辩经的喇嘛们对解读的经文可以提出问题，辩经者需对这些问题一一解答，如无法作答，可以向师父求助，继而进行下一轮的经文解答。在辩经过程中，僧人们需要充分掌握经文的含义，否则无法在讲述过程中回答提出的问题，而求助次数过多，则会被取消辩经资格。由此可以看出，不管是辩经者还是参加辩经的喇嘛们，在辩经过程中都加深了对经文的理解和记忆。

教师提供临床上典型、真实的病例，或采用情景模拟的方法展示出来，在对该病例进行分析的过程中，将相关医学理论知识贯穿其中，让学生借此充分掌握理论知识，同时掌握出现类似情况的分析和处理技能［8-10］。这一过程被称为案例教学法（Case-based learning，CBL），提倡的是“以案例为先导，以教师为主导”［11］。

由此可以看出，CBL 可以为教学提供形象而生动的方法，但其以教师为主导，无法调动学生的积极性；辩经法具有充分调动学习者积极性的优势，但其缺乏形象而生动的方法。这2 种方法在教学中各有优缺点，如果将二者结合起来，既能提供形象而生动的方法，又能充分调动学生学习的积极性，这将会是一个有应用前景的教学方法。因此，我们拟将辩经法和CBL 相融合［12］，为学生提供中医临床实践病例，模拟现场情景教学，同时让学生采用辨经式教学法对该病例进行辩论，提升学生学习的主动性，提高教学质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料于2021 年3 月选择西安交通大学2018级临床医学专业的学生260 名，随机分为实验组130 名与对照组130 名。实验组中，男63 人，女67 人；年龄20～23 岁，平均（21.4±2.98）岁。对照组中，男62 人，女68 人；年龄20～23 岁，平均（21.1±3.13）岁。实验组采用辩经式教学法联合CBL 教学法，对照组采用传统中医实践教学授课法。2 组学生在性别、年龄、入学成绩和前期医学专业相关基础课程成绩等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

1.2.1 辩经式教学法联合CBL教学法中医脏腑辨证理论授课结束后，选取进行中医脏腑辨证实习的实验组130 名学生，随机分为13 个小组，每组10 人，设组长1名，组长负责组织相关讨论及文案记录。“辩经”采用小组形式，教师准备10 个脏腑辨证案例，每组分配1个，并在辩经开始前3 d 告知“辩经者”，每次辩经由辩经小组成员轮流担任辩经者，辩经者需对自己的案例进行分析回答，包括对病因、病机、治疗原则及治疗用药进行相应的阐释。在这个过程中，辩经者需要根据脏腑的生理功能、病理特点，辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化，从而判断出脏腑病变的病因、病机以及相似症状的鉴别诊断，并进一步引申出脏腑病变的治疗原则以及组方用药等。其他成员对其分析结果质疑或反驳，辩经者应予以回应，如无法作答，可向教师求助，使用1 次求助扣5 分。得分最低的辩经者要加1道案例题进行作答，如仍有扣分，将在最后脏腑辨证案例成绩中予以体现。

1.2.2 传统实践教学授课法中医脏腑辨证理论授课结束后，选取进行中医脏腑辨证实习的对照组130名学生，随机分为13 个小组，每组10 人。每组学生由带教老师分别根据临床患者的症状讲解脏腑辨证的结果。

1.3 评价方法

1.3.1 考核法脏腑辨证临床实践课程结束后，对2 组学生进行脏腑辨证理论及病例实践考核（总分100 分），由非本课题组的教师进行批改打分，批改教师不知道具体的分组，以减少评价过程中的偏倚。

1.3.2 问卷调查法2 组学生在课程结束时，让学生进行无记名的满意度问卷调查，以评估学生对教学方法的满意度。问卷内容包括是否对脏腑辨证产生学习兴趣，是否促进你学习中医的热情，是否有助于自主学习中医脏腑辨证，是否加深对中医脏腑辨证的理解，是否拓展对中医脏腑辨证的联想，是否帮助你提高中医基础知识，是否熟练掌握自己所在临床学科所涉及的中医脏腑辨证，临床工作时是否会依据中医脏腑辨证进行思考，是否促进中医理论向实践操作的较快转换，是否支持该项教学方式。共发放问卷260 份，收回有效问卷260 份，有效发放率、有效回收率及有效回答率为100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，2 组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学生脏腑辨证理论及病例实践成绩比较与对照组相比，实验组学生的脏腑辨证理论成绩为（31.29±2.89）分，高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；病例实践成绩为（52.33±5.01）分，高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组学生脏腑辨证理论及病例实践成绩比较（± s，分）

表1 2组学生脏腑辨证理论及病例实践成绩比较（± s，分）

组别实验组对照组t值P值人数130 130脏腑辨证理论成绩（40%）31.29±2.89 23.15±1.66 9.101＜0.01病例实践成绩（60%）52.33±5.01 40.25±3.92 11.632＜0.01

2.2 2组学生对教学满意度的调查结果比较调查结果显示，在对脏腑辨证产生学习兴趣、促进学习中医的热情、有助于自主学习中医脏腑辨证、加深对中医脏腑辨证的理解、拓展对中医脏腑辨证的联想、有助于提高中医基础知识、熟练掌握自己所在临床学科所涉及的中医脏腑辨证、临床工作中会依据中医脏腑辨证来进行思考、促进中医理论向实践操作的较快转换、支持该项教学方式方面，观察组学生的占比均高于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 2组学生教学满意度调查结果比较 [人（%）]

3 讨论

中医学临床实践质量的高低直接影响中医学的教学质量，因此实践教学改革势在必行［13］。本研究从脏腑辨证理论及病例实践考核2个方面对辩经式教学法联合CBL教学法进行了综合评估。首先，采用辩经式教学法联合CBL教学法的学生脏腑辨证理论成绩明显优于传统教学法的学生，这充分说明该教学法在脏腑辨证理论教学质量的提升方面具有优势。其次，辩经式教学法联合CBL教学法激发了学生对脏腑辨证的学习兴趣，提升了学生学习中医的热情，有助于培养学生自主学习脏腑辨证知识的习惯，并能够对脏腑辨证进行更深层次的知识拓展，大部分的学生表示在以后的西医临床工作中会利用中医思维治疗疾病。最后，采用辩经式教学法联合CBL教学法的学生非常肯定以及支持该教学法在应用于中医脏腑辨证实践。

3.1 提高学生学习中医脏腑辨证的兴趣中医学知识晦涩难懂，难以理解，尤其是对西医院校的学生来说，理解学习起来极其困难，而在中医学的教学中，脏腑辨证的实践教学更是尤为困难，学生不但要掌握前期所需的中医基础知识、融汇贯通脏腑辨证内容，而且要将这些内容应用到中医的临床中，所以中医脏腑辨证的教学方面一直存在瓶颈。辩经式教学法联合CBL 教学法是以病例为基础，学生全面参与，教师为辅助的授课方式。抛出病例，让学生作为课程的主导者，感受到自主学习的乐趣。在辩经过程中，学生通过对自身质疑以及对他人的发问过程，调动自身寻找被质疑的解决办法以及不足之处，及时补充及扩充自己的知识量。这种教学方法调动了学生学习的积极性，提高了学生自主分析和解决问题的能力，在小组讨论和相互提问过程中，增强了学生缜密的逻辑思维能力，提升了学生的沟通和表达能力，这些优势远大于对照组学生。

3.2 提升学生对中医的理解扩展中医基础知识面在学习中医前，有些学生会对中医有错误的理解，认为是中医不符合科学逻辑的或是盲目崇拜中医。而通过本教学方法，学生学习脏腑辨证理论知识要查阅大量的中医文献。这无形中提升了学生对中医知识的理解，从而对中医形成客观的评价和认识，并扩展了中医基础的知识面。

3.3 有助于学生在西医临床中合理应用中医知识中医能够在一些疾病上发挥重要的治疗作用，而学生因为中医知识的枯燥及教学方法的落后，丧失了深入了解中医的机会，更不会将其应用于西医临床工作中。而本教学法的应用，使学生对中医有了更深入的了解，在日后从事西医临床工作中，在某些疾病的治疗上便会考虑到中医治疗手段，从而更好地实现中西医结合治疗，提升治疗效果，使患者获益。

综上，辩经式教学法联合CBL 教学法，是西医院校进行中医脏腑辨证实践教学方法的一次改革，该教学方法明显提升了教学质量，调动了学生学习的主动性，拓宽了学生的中医学知识，并为日后的临床工作做好铺垫，完全达到了脏腑辨证实践教学的目的，这样的方法值得推广和应用。随着该教学法在脏腑辨证教学方面逐步得到学生的认可，可考虑在后续逐步将其引入其他中医实践课程中。