美容缝合技术在体表肿物切除手术中的临床应用

练慧斌, 徐 刚, 李平松, 周 杰, 罗 艺, 主父中印,金俊俊, 焦 瑞, 张筱薇, 韩 辉

(江苏省苏北人民医院 烧伤整形科, 江苏 扬州, 225001)

体表肿物治疗方法主要为手术切除加病理检查。如何尽可能减少手术创伤、改善术区外形以及减轻切口瘢痕已成为患者术后最为关心的问题之一,也是整形外科医生所要应对的临床难题[1]。为进一步提高体表肿物的手术治疗效果,减轻肿物切除后的切口瘢痕,自2021年起,笔者单位在体表肿物切除手术中引入美容缝合技术,共治疗体表肿物患者158例,取得了较好的临床治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年5月江苏省苏北人民医院烧伤整形科收治的158例体表肿物患者为治疗组。患者年龄3～95岁,其中男83例,女75例,平均年龄为(42.8±12.7)岁。所有手术标本均行病理检查,病理诊断结果分组情况: 表皮样囊肿18例,皮脂腺囊肿20例,脂溢性角化病16例,脂肪瘤23例,纤维细胞瘤15例,钙化上皮瘤8例,色素痣19例,瘤样钙盐沉积症5例,结节性筋膜炎7例,软纤维瘤12例,血管瘤6例,肉芽肿性血管瘤9例。治疗组患者在体表肿物切除手术中应用美容缝合技术。将同期在江苏省苏北人民医院普通外科接受传统外科缝合的149例体表肿物患者作为对照组,对照组年龄14～78岁,其中男77例,女72例,平均年龄为(44.9±9.6)岁。所有手术标本均行病理检查,病理诊断结果分组情况: 表皮样囊肿19例,皮脂腺囊肿17例,脂溢性角化病16例,脂肪瘤35例,纤维细胞瘤15例,钙化上皮瘤6例,色素痣25例,结节性筋膜炎5例,软纤维瘤11例。对照组采用传统外科手术方法切除肿物及单纯全层间断缝合的方法闭合切口。所有患者均无严重基础疾病,手术标本病理检查结果均为良性皮肤肿瘤,无需进一步手术扩大切除治疗。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备: 术前沿皮肤纹理郎格氏线、体表轮廓设计手术切口,或将手术切口设计于毛发处等隐蔽部位。对于皮肤肿物,距肿物边缘0.3 cm左右设计梭形切口; 对于皮下肿物,于肿物表面设计线性切口。在确保手术顺利开展的前提下尽量缩短切口长度。采用0.5%碘伏消毒液消毒术区,常规铺单。

1.2.2 麻醉: 采用0.25%～0.50%盐酸利多卡因溶液进行局部浸润麻醉,每次盐酸利多卡因给药总量不超过4.5 mg/kg。对于年龄太小无法配合手术的患儿或者肿物太大无法耐受局部麻醉的患者则采用静脉复合麻醉或者插管全麻。

1.2.3 手术方式: 肿物完整切除后,对于无皮肤缺损的切口采用直接缝合的方法修复。对于无法直接缝合的继发创面,采用风筝皮瓣、菱形皮瓣、双叶皮瓣、A-T皮瓣、O-Z瓣等各类邻位皮瓣进行修复[2]。在操作过程中遵循无创原则,避免过度牵拉皮肤及皮下组织,尽量将手术对组织的损伤降到最低。

1.2.4 缝合: 采用美容缝合的方法闭合切口。对切口周围的结缔组织进行松解游离,松解范围为切缘至切口周围1 cm左右。精确解剖对合肌肉层、筋膜层、脂肪层及皮肤层,确保腔隙无死腔,完全闭合,并根据切口大小采用4-0或5-0可吸收薇乔线逐层减张缝合。采用心形缝合法[3]缝合皮下层,即对齐皮下层后,缝针由深及浅悬挂真皮组织,从真皮和浅筋膜之间穿出,再从对侧相对应点进针反方向穿行,由浅入深缝合,线结打在真皮层下方,使得切口无张力闭合。皮肤精确对合后采用8-0带针尼龙线间断缝合,边距2 mm, 针距4 mm左右,见图1、图2。对于深度超过深筋膜的切口,放置橡胶皮片进行引流。术区再次使用0.5%碘伏消毒液消毒后无菌敷料覆盖。

1.2.5 术后护理: 手术过程中严格遵守无菌原则,术后不使用抗生素。术后24 h常规换药并观察切口愈合情况,同时视切口渗液情况拔除引流皮片。术后嘱患者注意休息,避免剧烈运动,每隔2 d换药1次。术区拆线后1周左右,切口完全愈合后,开始规范、全程抗瘢痕治疗,包括压力治疗、含硅酮抗瘢痕药膏每日按摩瘢痕、疤痕贴外用等。对于关节部位的切口,常规使用医用皮肤减张器预防瘢痕变宽。

1.3 观察指标

切口愈合质量判断: ① 甲级即切口愈合良好,创面完全修复,皮肤平整,外形满意。② 乙级即切口愈合处有红肿等炎症反应,经对症处理炎症可消退,无化脓等情况; 皮肤有不平整,但不严重。③ 丙级即切口出现化脓、开裂,需切开引流; 皮肤缺血坏死,外形不满意。术后2周左右对患者进行随访,评价切口愈合质量。

温哥华瘢痕评分量表(VSS)[4]评分、视觉模拟评分法(VAS)[5]满意度评分及瘢痕宽度测量: 术后6个月,由烧伤整形外科2位未参加本研究的副高职称以上的医师采用双盲法并按照VSS评分标准对2组患者的瘢痕情况进行客观临床评估,得分范围为0～15分,得分越高则说明瘢痕越重,反之则说明瘢痕越轻。采用VAS评估患者手术满意度。在纸上设置1条10 cm的横线,横线的一端为0, 表示最满意,横线另一端为10,表示最不满意。由患者在线上进行打分,按得分情况评估患者手术效果满意度。同时测量并记录术后6个月患者的瘢痕宽度。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组切口愈合质量比较

术后2周进行随访,治疗组158例患者完整切除后,直接缝合125例,继发创面采用皮瓣修复33例,所有切口均未发生感染,皮肤平整,外形满意,愈合质量更高。5例患者术后切口短时间内出现红肿等炎症反应,予酒精纱布湿敷处理后炎症消退。一次手术行2处以上肿物切除患者28例。对照组12例出现炎症反应,1例出现切口化脓及开裂。治疗组切口甲级愈合率为96.8%(153/158), 高于对照组的91.3%(136/149), 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组VSS、VAS评分及瘢痕宽度测量

术后6个月进行随访,患者均无复发。治疗组患者切口瘢痕均不明显,其瘢痕情况优于对照组。治疗组VSS评分为(2.06±1.32)分,低于对照组的(5.11±2.34)分,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组的VAS评分为(1.28±0.73)分,低于对照组的(2.47±1.15)分,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组术后瘢痕平均宽度为(1.72±0.86) mm, 小于对照组的(4.55±2.38) cm, 差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 典型病例

患者女性, 69岁,发现左上唇皮肤肿物2月余。专科情况: 左上唇见皮肤肿物约1 cm×1 cm, 隆起,褐色,活动度良好,无明显破溃渗液,见图3。患者左上唇皮肤肿物切除术后10 d, 术区形态良好,切口愈合良好,瘢痕不明显,见图4。手术标本病理检查结果: 血管瘤,灶区肉芽肿性炎。

3 讨 论

体表肿物临床发病率高,治疗方法主要为手术治疗。传统的体表肿物手术关注重点是将肿物完整切除,行病理检查进一步明确诊断,并尽可能减少肿物复发,而对肿物切除后术区的创伤、愈合后的外形、切口的瘢痕形态等则普遍关注不够。肿物切除后的缝合方法通常包含皮肤、皮下全层的单纯间断缝合。这种缝合方法能较快闭合切口,但术后通常会遗留较明显的“蜈蚣”样瘢痕[6]。随着社会发展和人民生活水平的不断提高,患者对体表肿物的切除手术不再仅满足于将肿物完整切除并明确诊断,还对切口愈合的形态也越来越关注,普遍希望肿物切除后,切口美观及瘢痕尽量不明显[7]。自2021年以来,作者单位将美容缝合的理念引入体表肿物切除手术中。经过1年余临床实践表明,美容缝合技术应用于体表肿物切除术,不但能完整切除肿物,还可减少术区损伤,使得术区外形更平整,切口瘢痕不明显,显著提高患者临床治疗的满意度。

《瘢痕早期治疗全国专家共识(2020版) 》[1]推荐瘢痕形成后尽早进行干预。当前的瘢痕控制主要措施包括外用抗瘢痕药物、日常护理、压力治疗、外用减张器、光电治疗等,一般是瘢痕形成后开始使用,以抑制瘢痕增生,改善瘢痕症状。本研究认为,对体表肿物手术瘢痕预防和控制理念应从手术切口的设计开始,并贯穿于患者治疗的全过程。具体应做好以下几方面: ① 术前按照美容缝合的理念巧妙设计手术切口,使得手术切口既能满足手术要求,又尽可能隐蔽。研究[8]表明,在外科手术中,应尽量使切口方向沿着朗格氏线,从而能够减轻术区瘢痕。② 手术操作中注意无创原则,术中轻柔操作,爱护组织。选用精细锐利手术器械熟练准确操作,尽力将手术对组织的损伤降到最低。③ 在手术切口的缝合中应用美容缝合技术。肿物完整切除后,由深至浅对肌肉、筋膜、脂肪、皮肤等各层组织精确解剖对位,并分层减张缝合。切口张力是产生瘢痕的重要原因[9]。通过切口周围皮下组织分离及心形缝合进一步将张力保留在皮下层,确保切口皮肤无张力对合[10-11]。使用8-0尼龙线间断缝合皮肤层,使得切口精确对合,同时进一步减轻切口垂直方向张力[12]。由于切口无明显张力,从而能采用小针细线进行皮肤层缝合,缝针边距及针距均明显减小,进而避免切口留下点状瘢痕。④ 术后加强对切口的护理,选用合适的外用敷料进行换药,确保切口一期愈合,避免切口感染加重术区瘢痕。⑤ 切口完全愈合后即为每位患者提供专业的个性化抗瘢痕治疗方案,指导患者早期、规范、全程抗瘢痕治疗,从而进一步减轻术区瘢痕,使患者较好愈合。此外,一些较大的体表肿物切除后,常会继发较大的皮肤软组织缺损创面,而无法直接缝合,术中可通过皮瓣移植或者皮片移植术来修复创面,从而最大程度恢复功能和外观。风筝皮瓣、菱形皮瓣、双叶皮瓣、A-T皮瓣、O-Z皮瓣等邻位皮瓣创伤较小,皮瓣肤色、质地与受区相近,总体修复效果较好,可在体表肿物手术中优先考虑使用[2]。

综上所述,美容缝合技术应用于体表肿物切除手术临床效果良好。该技术能最大程度减少手术创伤,减轻术后瘢痕,避免切口感染,并改善患者术区外形。