床突旁动脉瘤外科治疗的荟萃分析

俞正勇, 齐文涛, 段晓春, 黄 莹

(1. 扬州大学, 江苏 扬州, 225001; 2. 江苏省阜宁县人民医院 脑外科, 江苏 盐城, 224400;3. 扬州大学附属医院 神经外科, 江苏 扬州, 225001;4. 广东省深圳市萨米医疗中心 神经外科, 广东 深圳, 518118;5. 湖南中医药大学第一附属医院, 湖南 长沙, 410007)

颈内动脉(ICA)床突旁段的动脉瘤相对罕见,根据Bouthillier对ICA分段的7段法,床突旁段包括ICA的床突段和眼动脉段,在该段最常见的动脉瘤为眼动脉瘤和垂体上动脉瘤。ICA床突旁动脉瘤的治疗主要包括显微外科夹闭手术和血管内栓塞,由于此处ICA走行迂曲,解剖位置接近视神经和视交叉,且周围存在硬膜、骨性结构的包绕,治疗具有相当大的风险[1-2]。尽管已经发表了许多相关的单中心和多中心报告,但两种方法的安全性和有效性比较仍存在争议,特别是由于床突旁动脉瘤的发生率较低,一个常见局限是患者数量有限且缺乏比较研究[3]。比较床突旁动脉瘤血管内栓塞和手术夹闭治疗的安全性和有效性将有助于医生选择更合适的治疗方案。本研究采用荟萃分析比较血管内栓塞和手术夹闭治疗床突旁动脉瘤的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索和筛选标准

遵循系统审查和荟萃分析指南的要求,在PubMed和Web of Science数据库中搜索1980年1月—2022年12月英文文献。将以下关键词组合搜索: “aneurysm”“subarachnoid hemorrhage”“ophthalmic artery”“paraclinoid”“superior hypophyseal artery”“cavernous”“clipping”“coiling”“endovascular”“embolization”“stents”“microsurgical”“clip reconstruction”“packing”, 2位作者通过文章标题分别评估了搜索结果,另外2位作者根据论文摘要进行了筛选。

纳入标准: ① 将研究人群局限于床突旁动脉瘤患者; ② 严格使用血管内栓塞和手术夹闭治疗; ③ 比较治疗后的影像学和临床结果; ④ 主要结果包括完全闭塞率、症状改善率、术中并发症发生率。排除标准: ① 病例数≤5例或个例研究; ② 患者信息和结果数据不完整; ③ 病例报告、系统审查和荟萃分析; ④ 非英语写作研究。

1.2 数据收集

从纳入的研究中收集数据,包括完全闭塞率、症状改善率、术中及术后并发症发生率。将接受血管内栓塞治疗的患者纳入血管内栓塞组,接受夹闭手术的患者纳入手术夹闭组。遵循系统审查和荟萃分析指南的要求,本研究使用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)来评估偏倚风险及研究质量。见表1。

表1 NOS评估纳入研究的质量

1.3 统计学分析

森林图用于表示汇总数据、累积发生率和主要临床结果的总结。对于单臂研究,估计了累积发生率和主要临床结果的95%置信区间(95%CI)。对于比较研究,则使用了比较荟萃分析。使用优势比(OR)对临床结果进行汇总统计。I2统计量则用于评估纳入研究的异质性程度,当I2>50%认为是高度异质性。P<0.05为差异有统计学意义。采用Stata MP 17.0软件对数据进行评估分析。

2 结 果

2.1 筛选流程与结果

通过2个在线数据库的检索,共计识别出1 863篇独立文献,排除256篇重复文献。其余文献通过对标题和摘要进行初步筛选后共获得265篇全文文献。继续筛选的过程中,排除了151篇无并发症数据、未进行手术或介入治疗、未包含前床突、系统回顾、技术要点或会议摘要的文献,最后得到114篇文献。基于预设的研究纳入和排除标准,进一步排除了病例数量少于5例、未按照干预措施或病变部位分类、数据不完整的文献,并执行反向引用搜索以排除相关文献。经过全文深度评估,最终确定37篇文献用于数据提取和分析。

2.2 文献基本信息

本研究用于荟萃分析的37篇文献中, 20篇评估了手术夹闭,14篇评估了血管内栓塞治疗,3篇分别评估了手术夹闭和血管内栓塞治疗床突旁动脉瘤的疗效,共有2 698例患者接受了治疗。这些研究中, 15篇(40.5%)来自北美洲, 18篇(48.6%)来自亚洲, 2篇(5.4%)来自欧洲,另有2篇分别来自南美洲和澳大利亚。采用手术夹闭的研究中, 1989—2021年共治疗患者1534例(手术夹闭组),平均随访31个月。血管内栓塞治疗研究中, 2001—2022年共治疗患者1 164例(血管内栓塞组),平均随访17个月。纳入本荟萃分析的研究的基本信息见表2。

表2 纳入文献的基本信息

2.2.1 完全闭塞: 本研究包括27篇研究,共2 331例患者(1 131例患者接受血管内栓塞治疗, 1 200例患者接受手术夹闭)。本研究结果表明,血管内栓塞组的完全闭塞率低于手术夹闭组,差异有统计学意义(OR=0.53, 95%CI: 0.37～0.77,P=0.001,I2=0%), 见图1。从效应量(ES)方面来看,血管内栓塞和手术夹闭的危险差(RD)分别为0.677 (95%CI: 0.579～0.776)和0.875 (95%CI: 0.827～0.922), 标准化均数差(SMD)分别为-0.346和-0.102, 表明血管内栓塞的ES比手术夹闭的ES大,差异有统计学意义(SMD差异为-0.244, 95%CI: -0.298～-0.190,P<0.001), 见图2、图3。由于2个组的异质性均较高(93.6%、87.6%), 以不同国家为变量进行亚组分析, ES为因变量,结果发现美洲和亚洲学者的文献异质性均较高。由于欧洲和大洋洲仅各有1篇文献纳入,本次评价未提取相关数据。通过对年份进行回归分析,发现变量的回归系数差异有统计学意义,其中随着年份的增加,异质性升高(t=1.89、1.74,P=0.042、0.022)。同时对文献的质量得分情况进行回归分析,发现随着文献质量分值提高,异质性降低(t=3.26、3.42,P=0.001、0.015)。将纳入文献逐一去除1篇,对剩余文献进行敏感性分析,发现所有文献异质性无改变,说明本次分析结果稳健。

2.2.2 症状改善率: 分析32篇研究中的2 302例患者(945例患者接受血管内栓塞治疗, 1 357例患者接受手术夹闭治疗)。本研究结果表明,手术夹闭组的症状改善率优于血管内栓塞组,差异有统计学意义(OR=0.26, 95%CI: 0.14～0.50,P<0.001,I2=5.9%), 见图4。从ES来看,血管内栓塞和手术夹闭的RD分别为0.799 (95%CI: 0.722～0.877)和0.875 (95%CI: 0.838～0.912); 根据OR计算出血管内栓塞组的SMD为-0.295, 手术夹闭组的SMD为-0.261。这表明在症状改善率方面,血管内栓塞组的ES比手术夹闭组的ES较大,但差异无统计学意义(SMD差异为-0.034, 95%CI: -0.077～0.008,P=0.110), 见图5、图6。由于2组的异质性均较高,以不同国家为变量进行亚组分析, ES为因变量,结果发现美洲和亚洲学者的文献异质性均较高。通过对年份进行回归分析,发现变量的回归系数差异有统计学意义,其中随着年份的增加,异质性升高(t=2.09、3.08,P=0.058、0.005)。同时对文献的质量得分情况进行回归分析,发现随着文献质量分值提高,异质性越低(t=3.80、2.80,P=0.002、0.001)。将纳入文献逐一去除1篇,对剩余文献进行敏感性分析,发现所有文献研究均在95%CI内,异质性无改变,说明本次分析结果稳健。

2.2.3 术中及术后并发症发生率: 分析包括22篇研究中的1 987例患者(624例患者接受了血管内栓塞治疗, 1 363例患者接受了手术夹闭)的资料。本研究结果表明, 2组并发症发生率无显著差异(OR=0.25, 95%CI: 0.03～2.20,P=0.21,I2=7.43%), 见图7。从两者的ES来看,血管内栓塞和手术夹闭的RD分别为0.026 (95%CI: 0.010～0.042)和0.097 (95%CI: 0.065～0.130); 血管内栓塞组和手术夹闭组的SMD分别为-1.309和-0.708, 血管内栓塞组的ES比手术夹闭组的ES大,差异有统计学意义(SMD差异为-0.601, 95%CI: -0.933～-0.269,P<0.001), 见图8、图9。手术夹闭组的异质性较高(77.7%), 以不同国家为变量进行亚组分析, ES为因变量,结果发现美洲和亚洲学者的文献异质性均较高。通过对年份进行回归分析,发现变量的回归系数具有统计学意义,其中随着年份的增加,异质性升高(t=1.43,P=0.004)。同时对文献的质量得分情况进行回归分析,发现随着文献质量分值提高,异质性越低(t=3.63,P=0.012)。将纳入文献逐一去除1篇,对剩余文献进行敏感性分析,发现所有文献研究均在95%CI内,异质性无改变,说明本次分析结果稳健。

3 讨 论

床突旁动脉瘤通常生长缓慢,与其他类别的动脉瘤相比,破裂的可能性较小,在JEON J S等[41]的一项研究中, 524例患者共有568个未破裂的小床突旁动脉瘤(5 mm)。在对1 675.5个动脉瘤的年随访中,动脉瘤的年破裂率和年生长率分别为0.12%和1.01%, 危险因素包括>4 mm的病变、分支相关病变和多发性病变等,建议具有上述危险因素的床突旁动脉瘤需要密切监控。KALLURI A G等[42]报告了17年来290个小床突旁动脉瘤(<4 mm), 未发现动脉瘤破裂或生长的情况。因此,对于无症状的小床突旁动脉瘤,仍建议主要进行观察而非干预。就完全闭塞率而言,由37篇研究组成的荟萃分析显示, 2种治疗策略在症状改善率方面无显著差异; 在汇总比较中,手术夹闭组较血管内栓塞组治疗效果更好; 在并发症发生率方面,荟萃分析显示手术夹闭组并发症发生率的总体ES较血管内栓塞组更高,但在汇总比较中则无显著差异。这可能与比较研究的病例数量较少有关。

在引入血流导向装置(FD)之前,床突旁动脉瘤的治疗仅限于夹闭或血管内介入栓塞治疗。对手术夹闭和介入栓塞治疗的一般结果进行综合比较的研究尚无定论。国际蛛网膜下腔动脉瘤试验广泛包括各种未破裂的动脉瘤,但并不只限于床突旁动脉瘤,在1994—2002年随机分配了2 143例患者进行手术夹闭或介入栓塞治疗,死亡率较低, 10年无残疾生存率较高[43-45]。BRINJIKJI W等[46]使用全美住院患者样本对2001—2008年29 918例行手术夹闭的病例与34 125例接受介入栓塞治疗的病例进行了对比分析,发现与介入栓塞相比,手术夹闭治疗的死亡率更高(1.2%、0.6%), 出院后需转至长期护理机构的比率更高(14.0%、4.9%)。FALK DELGADO A等[47]对破裂ICA眼动脉段动脉瘤的手术夹闭和血管内治疗的临床收益进行了非劣效荟萃分析,结果显示二者的临床结果并无显著差异。随着血管内介入技术和材料的飞速发展,血管内栓塞治疗已成为床突旁动脉瘤的主要治疗方式[48], 当遇到无法栓塞的复杂动脉瘤时,才采用手术夹闭。与血管内栓塞治疗相比,手术夹闭可以在直视下通过恰当的夹闭动脉瘤颈部来提高闭塞率[49]。

在症状改善方面,因床突旁动脉瘤常引起视力的缺陷,有一些荟萃分析集中于评估不同干预手段对床突旁动脉瘤治疗后的视力结果[14, 50]。SILVA M A等[12]比较了出现视力障碍症状的床旁动脉瘤患者在分别进行了夹闭、介入栓塞或FD后的视力结果,结果显示与手术夹闭和介入栓塞相比, FD后视力改善率很高,而对导致视力状况恶化或医源性视力损害的发生率,夹闭、介入栓塞和FD并无显著差异。MARIO Z等[51]进行了荟萃分析,结果显示血管内栓塞组的症状改善率低于手术夹闭组,与本研究结果类似。

除关于治疗有效性的讨论外,还需考虑手术夹闭与血管内栓塞治疗相比的安全性。因床突旁动脉瘤特殊的解剖位置,周围的骨性和膜性结构将其包裹,手术夹闭需要具备完善的解剖学知识和熟练的手术操作技能。由于ICA虹吸段的弯曲和动脉瘤常位于ICA侧壁,在血管介入操作中导管进入难度与大脑前动脉第一段动脉瘤相似。对于ICA侧壁上的颈动脉窝和床突段动脉瘤,微导管通常很难进入动脉瘤腔[52]。关于术中及术后并发症发生率的研究结果也并不一致。STARKE R M等[53]和MARIO Z等[51]报告称,血管内栓塞的并发症发生率高于手术夹闭。然而, MIYACHI S等[54]报道血管内栓塞治疗的并发症发生率低于手术夹闭。本荟萃分析中,血管内栓塞组并发症发生率的总体ES显著低于手术夹闭组,但考虑到复杂动脉瘤的首选通常是手术夹闭[55], 因此对于患者选择在根本上存在偏差。本研究纳入的大多数研究都是小样本和单臂研究,并未对2种不同的干预方式进行直接比较。与血管内栓塞治疗相比,手术夹闭中报告的并发症发生率有很大差异。KAMIDE T等[14]报道231例手术夹闭的术后并发症发生率为21.6%(50/231); 研究[28-30, 38]报道,使用手术夹闭治疗未发生并发症。

本研究仍存在局限性: 此荟萃分析不包括大型随机对照研究,且存在受样本选择和方法学影响的研究偏差; 荟萃分析中包含的数据亦可能受发表偏见的影响,有利的结果更有可能会被发表; 这些研究大多数都是非对照性的,仅有3项是对照性的研究,但未能得出有意义的结论; 由于研究时间跨度大,技术和材料的发展也可能影响结果的分析; 有部分研究缺乏研究细节,且研究结果缺乏详细分类,这使得更详尽的亚组分析无法进行。

综上所述,与血管内栓塞相比,手术夹闭的治疗可增加完全闭塞率,对于改善症状似乎更有利,但也增加了术中及术后并发症发生率。由于缺乏高质量的控制研究,本研究应该谨慎解释这个结果,更不能轻易得出结论,未来需更大规模的前瞻性试验以得出更明确的建议。