显微手术夹闭与血管介入栓塞术对大脑中动脉瘤破裂延迟性脑缺血的疗效比较

李 俊, 丁涟沭

(南京医科大学附属淮安第一医院 神经外科, 江苏 淮安, 223300)

脑动脉瘤是由先天畸形或后天病理因素造成的一种以血管壁局限性膨出、扩张为主要表现的血管性疾病,患者多伴有剧烈的头痛症状。脑动脉瘤易突发破裂出血,导致患者病情危重,死亡率较高[1]。大脑中动脉为大脑主要供血动脉,位于此处的动脉瘤若发生破裂出血,患者预后往往较差,多数患者幸存后会遗留不同程度的神经功能残疾[2]。目前,临床对于脑动脉瘤仍采取手术治疗手段,例如显微手术夹闭、血管内介入栓塞等,但这两种手段用于大脑中动脉瘤破裂的治疗效果仍存争议。本研究采用回顾性研究设计,分析显微手术夹闭与血管内介入栓塞在大脑中动脉瘤破裂治疗中的价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年12月—2022年11月在南京医科大学附属淮安第一医院接受治疗的大脑中动脉瘤破裂患者作为研究对象。纳入标准: ① 符合蛛网膜下腔出血(SAH)诊断标准[3]者; ② 术前经数字减影血管造影(DSA)或CT血管成像(CTA)检查明确诊断为大脑中动脉瘤破裂者; ③ 单发性动脉瘤者; ④ 满足开颅手术及血管内治疗适应证者; ⑤ 获得随访且临床资料完整者。排除标准: ① 不愿接受显微夹闭手术或血管内介入栓塞治疗者; ② 有开颅手术或血管内治疗禁忌证者。本研究共纳入96例大脑中动脉瘤破裂患者,其中男39例,女57例,年龄6～80岁,平均(59.10±11.40)岁; 入院时格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分3～15分,平均(12.26±4.08)分; Fisher分级为1级19例, 2级45例, 3级17例, 4级15例; Hunt-Hess分级为1级16例, 2级43例, 3级15例, 4级18例, 5级4例。将65例行显微手术夹闭治疗的患者设为显微手术组,将31例行血管内介入栓塞术的患者设为介入栓塞组。本研究符合生物医学研究的伦理原则,通过了医学委员会的伦理学审查。

1.2 方法

所有患者入院后采取积极的对症治疗措施,以维持生命体征稳定,并在入院后72 h内行显微手术夹闭治疗或血管内介入栓塞术。血管内介入栓塞术前4 h需口服300 mg阿司匹林肠溶片、300 mg氯吡格雷,术前0.5 h静脉注射10 mg地西泮,术中静脉滴注肝素钠(速率1.25 g/h)进行全身肝素化。

显微手术夹闭: 患者取仰卧位,气管插管全身麻醉下实施手术。头架固定头部,消毒、铺巾。采取翼点入路开颅,使用骨膜剥离子对皮瓣行钝性分离。颞上线与冠状缝交界位置钻孔,铣去骨瓣,去除2/3蝶骨嵴以暴露颅底。将脑膜固定,沿弧形剪开硬脑膜,开放侧裂池,打开额叶并适当降低颅内压。置入显微镜,镜下沿颈内动脉找到大脑中动脉,确定瘤体位置后,轻柔地分离并暴露瘤颈,使用临时阻断夹夹闭瘤体供血动脉,动脉瘤夹型号根据瘤颈大小进行选择,在理想位置使用瘤夹完全夹闭血管,可适当调整瘤夹位置或增加瘤夹数量,以完全阻断瘤体血供。阻断完全后松开临时阻断夹,确认载瘤动脉畅通且无出血后,对硬脑膜进行缝合。若术后脑组织有明显肿胀,可通过不复位骨瓣以降低颅内压,无异常则正常复位骨瓣后固定。完成后彻底止血、缝合头皮,最后覆盖无菌敷料。

血管内介入栓塞术: 患者取仰卧位,全凭静脉麻醉下行Seldinger股动脉穿刺,置入鞘导管(6F),引入血管内导管,行全脑血管造影,再次确认动脉瘤情况(大小、位置、形状等)后,将型号适合的弹簧圈送入动脉瘤瘤腔内部。再次血管造影,确认瘤腔是否完全闭塞,完全闭塞后将导管拔出。所有患者术后送监护室观察,采取抗感染、抗血管痉挛、降颅内压等措施,并密切监测患者的生命体征。

1.3 观察指标

① 记录2组患者的围术期指标,包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、治疗费用等。② 术前及术后3 d时,采集患者的空腹静脉血,离心分离血清,测定血浆纤维蛋白原(Fib)、血清白细胞计数(WBC)、中心粒细胞计数(NE)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及免疫指标[免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)]。比较2组治疗前后的IgG、IgM、IgA、WBC、NE、Fib水平。③ 比较2组患者术后1周的延迟性脑缺血发生率。延迟性脑缺血诊断标准: 意识水平下降,瞳孔对光反应敏感性降低,新增神经功能缺损病灶,格拉斯哥预后评分(GOS)下降。④ 记录2组患者术后并发症发生情况,包括肺部感染、切口愈合不良、颅内感染、慢性脑积水等。⑤ 术后3个月,采用Barthel指数评定量表对患者的日常生活能力进行评估,量表共设10项(进食、穿衣、洗澡、梳妆洗漱、行走等),各项目根据自理程度评分0～15分,满分100分,得分越高表明自理能力越强。⑥ 2组患者均随访3个月以上,比较2组术后3个月的动脉瘤复发情况,动脉瘤复发经末次随访的CTA或DSA检查予以判定。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者的性别分布、年龄、入院GCS评分、Hunt-Hess分级及Fisher分级等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 2组患者围术期指标比较

与显微手术组相比,介入栓塞组的手术时间更短,术中出血量更少,但治疗费用更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.3 2组患者血清免疫指标比较

2组患者术前的各项血清免疫指标比较,差异无统计学意义(P>0.05); 术后3 d时, 2组患者的IgG、IgM及IgA水平均较术前降低,且显微手术组的IgG、IgM及IgA水平低于介入栓塞组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血清免疫指标比较 g/L

2.4 2组患者手术前后的WBC、NE、Fib及TNF-α水平比较

2组术前WBC、NE水平比较,差异无统计学意义(P>0.05); 术后3 d时, 2组WBC、NE水平与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05), 2组组间WBC、NE水平比较,差异也无统计学意义(P>0.05)。术后3 d时, 2组Fib及TNF-α水平较术前升高,但介入栓塞组的Fib及TNF-α水平均低于显微手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术前后的WBC、NE、TNF-α及Fib水平比较

2.5 2组术后延迟性脑缺血发生情况

介入栓塞组术后1周共有12例发生延迟性脑缺血,发生率为38.71%(12/31), 因脑缺血死亡2例(6.45%); 显微手术组有18例术后发生延迟性脑缺血,发生率为27.69%(18/65), 因脑缺血死亡2例(3.08%)。2组延迟性脑缺血发生率、脑缺血死亡率比较,差异均无统计学意义(χ2=0.728、0.052,P>0.05)。

2.6 2组术后并发症发生率比较

介入栓塞组术后并发症总发生率为6.45%, 显微手术组为9.23%, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者术后并发症发生率比较

2.7 2组术后的Barthel指数及复发情况对比

介入栓塞组术后3个月的Barthel指数为(83.55±9.64)分,高于显微手术组的(61.69±6.72)分,差异有统计学意义(t=12.886,P<0.05)。介入栓塞组术后有2例复发,复发率为6.45%; 显微手术组复发1例,复发率为1.54%; 介入栓塞组的复发率高于显微手术组,差异有统计学意义(χ2=4.614,P<0.05)。

3 讨 论

临床对于大脑中动脉瘤的发生机制尚无统一认识,普遍认为是先天因素(遗传、血管畸形等)及后天因素(退行性病变、外伤等)共同作用的结果。临床治疗大脑中动脉瘤的关键在于减少迟发性脑血管痉挛的发生,恢复脑组织正常血运,进而降低患者的病死率及致残风险[4]。显微神经外科手术是治疗脑动脉瘤的传统手段,随着造影技术的不断提高和手术室环境的不断改善,显微夹闭术对动脉瘤的完全夹闭率明显提高,手术并发症发生率也有所降低。在显微夹闭术中进行血管搭桥、吻合能方便复杂动脉瘤的处理,但对术者的技术要求更高,并且会延长手术时间[5]。由于大脑中动脉分叉部位的动脉瘤位置表浅,发生破裂出血的动脉瘤还多伴有局部血肿,因此既往多采用外科显微手术,该术式的视野范围大,可在直视下夹闭动脉瘤,确保瘤体周围结构的安全,便于彻底清除血肿,缓解脑血管痉挛,临床应用也取得了一定的成效[6]。但是该术式的手术创伤较大,术后容易发生动脉瘤再破裂及脑血管痉挛等并发症。由于大脑中动脉血管分支无侧支循环,但存在为脑功能区供血的豆纹动脉,显微夹闭治疗极易造成脑功能损伤[7]。

血管介入栓塞术通过在瘤体腔内置入弹簧圈等材料来达到栓塞动脉瘤的目的,具有创伤小、恢复快的优点。对于年龄较大或术中难以显露动脉瘤的患者,血管介入栓塞术的优势明显。然而,血管介入栓塞术并不能有效解决颅内血肿或巨大动脉瘤产生的占位效应,对于颅压高、脑肿胀及脑血管痉挛严重者,血管介入栓塞术也不适宜[8]。大脑中动脉瘤多为宽径动脉瘤,且周围解剖结构复杂,支架导管通过有一定难度,而破裂出血的大脑中动脉瘤使用支架还会增加血栓形成风险。显微夹闭术可能更适宜处理大脑中动脉瘤破裂出血,但显微夹闭处理大脑中动脉瘤是否比血管介入栓塞术更具有优势尚无明确结论[9]。本研究结果显示,相较于显微手术组,介入栓塞组的手术时间更短,术中出血量更低,治疗费用更高,这是因为显微手术夹闭对术者的技术要求较高,操作复杂,对患者机体创伤较大,所以手术时间更长,术中出血更多。

延迟性脑缺血是动脉瘤性SAH最常见的并发症之一,研究[10]指出SAH患者中超过3/5会发生延迟性脑缺血,而症状性脑出血发生率超过30%,并且这类患者的死亡风险会增加1～3倍。研究[11]指出炎性因子对预测动脉瘤性SAH术后延迟性脑缺血发生有一定的参考价值,认为炎性因子可刺激血管内皮细胞,促使血管壁发生免疫性炎症反应,诱发平滑肌收缩,并且炎性因子还能刺激血管内皮细胞合成,上调内皮素-1, 从而使血管收缩加剧,增加延迟性脑缺血发生风险。本研究显示, 2组患者术后3 d的TNF-α水平升高,而介入栓塞组的升幅相对更小。这一结果与相关研究[12]结论相符,可能是因为颅内血肿、动脉瘤破裂出血、手术创伤均可导致炎症因子释放,而显微夹闭操作过程中为暴露瘤动脉及瘤颈而进行血管牵拉、分离,造成的创伤较大,而血管介入栓塞术的创伤较小,对于解剖位置复杂的大脑中动脉瘤,术中对脑血管的损伤较小,因此术后炎症因子水平相对更低[13]。

Fib是一种参与凝血与止血过程的重要纤维蛋白,主要由肝细胞产生。本研究结果显示, 2组术后3 d的Fib水平均较术前提高,且显微手术组的Fib水平显著高于介入栓塞组,这与徐四军[14]研究结论相符,提示相比显微夹闭手术,介入栓塞治疗对机体凝血-纤溶系统的影响更小。郭星星等[15]研究指出,介入栓塞术治疗的患者的延迟性脑缺血发生率低于常规手术夹闭治疗的患者。本研究中,介入栓塞组与显微手术组的术后延迟性脑缺血发生率比较无显著差异,但术后TNF-α、Fib水平均提示介入栓塞组的炎症反应更轻,可能与本研究中介入栓塞组病例数偏少有关。

本研究发现2组患者术后的免疫功能指标水平均较术前明显降低,但介入栓塞组的IgG、IgM及IgA降幅相对更低,说明介入栓塞术治疗大脑中动脉瘤破裂造成的免疫功能抑制更小,其原因可能是介入栓塞术对脑组织的二次损伤较轻,不易引起颅内压升高或脑肿胀,而显微夹闭术的创伤更大、操作时间更长,因此对免疫功能的影响更大[16]。本研究结果还显示,2组术后并发症总发生率接近,介入栓塞组术后3个月的Barthel指数评分显著高于显微手术组,但介入栓塞组术后的复发率也显著高于显微手术组。显微夹闭治疗和血管介入栓塞治疗均可能有瘤颈残留,因此有一定的复发风险。显微夹闭手术后虽可经荧光造影术明确瘤颈有无残留,根据需要调整动脉瘤夹位置,但位于瘤动脉后下方的动脉瘤因存在显微镜死角遮蔽,仍可能有瘤颈残留[17]。血管内介入栓塞术虽能全方位地观察动脉瘤,但可能存在部分弹簧圈无法操控突入载瘤动脉的问题,考虑到突出弹簧圈会使载瘤动脉闭塞,所以临床需采取栓塞大部分瘤体而残留部分瘤颈的做法[18]。该方法虽然能够较好地避免动脉瘤再破裂,但却增加了术后动脉瘤复发的风险。

综上所述,显微手术夹闭与血管内介入栓塞术均是治疗大脑中动脉瘤破裂的有效手段,但血管内介入栓塞术创伤更小,免疫抑制更轻,可能对降低术后延迟性脑缺血发生风险有益,但术后复发率也较高,治疗费用更高。