以全面-强直震挛发作为首诊症状的Jeavons 综合征1例报告

刘媛媛, 付培基, 史聚源, 李依诺, 蒋 超

Jeavons综合征是一种罕见的儿童特发性广泛性癫痫,也有观点认为该病是诊断不足导致目前报道较少。其主要的临床表现为:伴或不伴眼睑肌阵挛,光敏性和合眼诱发脑电放电[1]。在1977年,该疾病由 Jeavons首次描述,是一种具有明确临床指征和脑电脑图(EEG)特征的癫痫综合征[2,3]。2010国际抗癫痫联盟(ILAE)明确将眼睑肌阵挛作为一种独立的发作类型[4]。参考国外多个中心的研究,Jeavons 综合征发病率并不低[5],而目前我国对该病报道较少。现对近期我科诊治的1例Jeavons综合征患者进行报道,较以往不同的是,本病例是以强直-阵挛发作为首诊症状的Jeavons综合征,在临床中极易漏诊和误诊为其它类型的癫痫综合征或抽动症,文中结合相关文献对此病例进行讨论与分析,以提高临床医师对Jeavons综合征的认识。

1 病例资料

患者,女,13岁,以“发作性意识丧失伴四肢抽搐9年,加重4个月”为主诉入院,患者2012年(4岁)首次发作:午饭时突发呼之不应,四肢强直震挛,持续约1～2 min,遂至北京儿童医院,行脑电图检查无异常。2015年(7岁)间断双眼向前凝视、愣神,偶伴眨眼,呼之不应,持续约5～10 s,自诉1～2次/d,其实几十次/d。2021年3月(12岁7月)、2021年7月、2021年9月、2021年10月3日再次出现上述症状,呼之不应伴双眼上翻、头后仰、流涎,有时伴先“啊”一声,持续约3～5 min,均为清醒期发作。发作后常感乏力、嗜睡。近一年自诉白天偶发全身不自主抖动,约一次/周。遂就诊于我院,现反应正常,学习成绩中等偏差,对日常活动无明显影响。入院查体发育良好,意识清楚,精神可,记忆力尚可,计算力欠佳,肌力、肌张力、肌容积均正常。轮替实验笨拙,四肢腱反射对称引出,双侧病理征阴性,脑膜刺激征阴性。余神经系统查体无特殊。既往史无特殊,否认糖尿病等病史,否认毒物接触史。既往无外伤、手术史,预防接种史不详且家族中无癫痫及相同疾病发作史。辅助检查示血氨:32.00 μmol/L (9.00～30.00);肝肾功、电解质、HCY:谷丙转氨酶 50 U/L (0～45);谷氨酰转肽酶 85 U/L (9～64);磷 1.64 mmol/L (0.83～1.48);血常规:中性粒细胞百分比 48.1% (50.0～70.0);淋巴细胞百分比45.0% (20.0～40.0);血小板计数 311×109/L (100～300)。甲功、甲状旁腺素、凝血、糖化血红蛋白未见明显异常。长程视频脑电图监测 (VEEG)结果见图1;头部MRI未见明显异常结果见图2。肝胆胰脾、双肾血流彩超:未见明显异常。G3P3,患者第二胎,母孕期基本正常。足月顺产,出生时无缺氧,Apgar评分不详。生长发育基本正常,1岁会流利讲话、1岁会走路。智能发育基本正常。语言表达、语言理解尚可,运动能力基本正常。2011年曾从床上(约1.5 m)跌落,额头正中有肿胀。当时行头部CT,未见异常。高热惊厥史、手术史、脑炎史。对螃蟹过敏,表现为过敏性紫癜。姥姥患小儿麻痹。1姐1弟体健。患者既往于乡镇医院诊断为癫痫,2021年开始用药:卡马西平片,每次半片,早晚各一次,症状控制不佳。现根据患者的症状、体征、结合头部磁共振及长时程视频脑电图,诊断为Jeavons综合征。现给予吡仑帕奈2 mg/晚,2周后如效果不佳可加至4 mg/晚,直至增加至6 mg/晚。随访患者1个月,患者现吡仑帕奈2 mg/晚,至今临床发作频率较前明显减少,每次发作持续时间较前缩短,随访5个月,发作一次。有病例报道过眼睑肌震挛后的全面强直肌震挛发作[6],较少有正式报道描述全面强直震挛发作后,诊断Jeavons综合征的相关论述,这可能是Jeavons综合征早期不被发现所致漏诊,以至患者被误诊或漏诊为其他类型的癫痫或者抽动症,如能早期诊治,则患者对药物反应较好,且认知功能恢复较好。

图1 VEEG:右侧枕区放电。异常波发作间期:醒/睡期各导可见大量中至高幅波2～4 Hz尖慢、棘波、多棘慢波单个或短至长程同步非同步阵发,双侧眼睑肌电图可见与一场放电时眼睑眨动同步的肌电爆发

图2 A:FLAIR;B:T2 MRI未见明显异常

2 讨 论

本病例中,患者既往发作全面-强直肌震挛,伴呼之不应、双眼上翻、头后仰、流涎等表现,后续再逐渐演变表现为眼睑肌震挛伴失神发作,结合脑电表现,考虑为Jeavons综合征。Jeavons 综合征的临床特征主要为在明亮环境中,或主动合眼时诱发眼睑肌阵挛,表现为眼睑肌肉阵挛、眼球的上窜(绝不会向左或右偏转),以及头部后冲运动,发作期脑电图表现为全面性的3～6 Hz(多)棘慢波,其伴或不伴短暂的失神发作。常需要结合视频脑电图进行仔细的观察,可辅助觉察其失神发作[7]。由于该病罕见,且极易误诊而致未接受合理治疗延误病情。

根据流行病学资料显示,我国Jeavons 综合征患病率偏低仅为 0.22%～0.29%[8]。据国外报导它占遗传性全身性癫痫的7.3%～12.9%,占特发性全面性癫痫患者的2.5%～2.7%[9]。发病年龄一般在2～14岁之间(平均6.5±2.5岁),女性占优势,分别为1岁、12岁、14岁、15岁[10]。

眼睑肌阵挛是诊断Jeavons综合征的特征表现,当伴有意识障碍时,为失神眼睑肌阵挛。眼睑肌阵挛状态可以是自发的,也可以是光刺激的,它包括反复和不连续的眼睑肌阵挛发作,并伴有轻度失神[11]。有关于其发病机制的假说,Jeavons综合征由枕叶皮质引起的全身性癫痫。Yuan等[12]关于1例眼睑肌阵挛患者在光刺激后出现枕部强直阵挛发作的报道证实了这一假设。闭眼和间歇性光刺激可以激活枕叶皮质,这种兴奋性可能会扩散到脑干,导致眼睑肌阵挛。随着光刺激强度的增加,兴奋性可以通过经皮质和丘脑皮质通路投射到中央额叶皮质,然后可能发生全身性发作和失神发作[13]。目前认为,在Jeavons 综合征癫痫发作的发生和传播中,枕叶皮质、额眼区和丘脑-皮质及皮质下环路扮演着重要的角色。

对于性别的差异,其脑电特征也有所不同,来自不同区域的局灶性放电可能与Jeavons综合征的不同临床表现也有关系。Viravan[14]曾在研究中发现该病患者有两个脑电图特征:男性额部以癫痫样放电为主,临床表现为眼睑肌阵挛,眼球向上翻滚;女性组以枕叶癫痫放电为主,单纯性眼睑肌阵挛,但当癫痫放电波及额叶时,眼睑肌阵挛伴有翻眼或缺失。然而,额叶和枕叶都可以通过经皮质或丘脑皮质通路触发全身性放电和全面性癫痫发作[14]。

本病例16 h脑电图示:异常波发作间期:醒/睡期各导可见大量中至高幅波(50～150 μV)2～4 Hz尖慢、棘波、多棘慢波单个或短至长程同步、非同步阵发,左右两侧交替占优势,有时双侧枕区及左后颞继发全导。双侧眼睑肌电图可见与一场放电时眼睑眨动同步的肌电爆发。而典型的脑电图特征[15]为闭眼及间断闪光刺激可诱发广泛性3 ～ 6 Hz(多)棘慢波阵发1～6 s,以前头部或枕部为著,多在闭目后 0.5～2 s内出现,为广泛性放电或发作,本病例符合Jeavons综合征脑电特点。

来自同卵双胞胎和家庭研究的证据表明Jeavons综合征具有很强的遗传易感性。Jeavons综合征先证者的亲属具有异质性癫痫表型,几乎完全普遍存在。在 Jeavons综合征中最常见的是CHD2 基因变异[16],在另一项研究中Borlot等[17]提出 KIAA2022 基因缺失也与该病有关;Valentine等2018 年报道的1例Jeavons 综合征为3岁女性患儿,其发现了 NAA10 基因变异,此变异显著降低了 NATA 复合物蛋白的催化活性,影响了多个环节,包括蛋白质折叠、翻译后修饰和蛋白相互作用等。由于本病例患者拒绝了相关基因检测,其基因类型具体不详。

Jeavous综合征的治疗,目前临床上依旧根据经验选择AEDs治疗,通常选丙戊酸钠联合苯二氮卓类药物治疗[9,18,19]。据文献报道,丙戊酸钠或左乙拉西坦[20]对控制发作有效。而对 Jeavons 综合征女性患者而言,应尽量避免服用丙戊酸,因为女性在怀孕期间,每天服用超过 1000 mg丙戊酸会致胎儿畸形[13]。有关饮食疗法如生酮饮食及迷走神经刺激疗法有一定疗效,但具体不详。改善生活方式及避免诱因如睡眠剥夺、药敏依从性差、看电视或玩电子游戏等[17]对 Jeavons 综合征的治疗也非常重要。总之,临床诊治需要重视一点,由于复杂的症状学和抗癫痫药物的影响所致,Jeavons综合征的脑电图变化可能被遮蔽,因此常导致漏诊。

本病例中,该患者幼儿,急性起病,根据病史、临床症状、体征及视频脑电图记录再结合光敏性不难诊断 Jeavons 综合征。由于 Jeavous综合征的临床表现轻微并多不典型,易于被误诊为抽动症或普通癫痫,本病的误诊率及漏诊率极高,视频脑电图有助于鉴别。国内报道最常误诊为抽动症,国外报道常误诊为其他类型的癫痫,如青少年肌阵挛癫痫、光敏性癫痫、非典型失神癫痫、失神癫痫等[5,6,13,21]。本病例中,患儿首先表现四肢肌肉抽动伴一过性意识丧失,后续演变为双侧眼睑局部的节律性肌震挛抽搐,曾被误诊为其它类型的癫痫,使用卡马西平药物控制,效果不佳,进一步来我院诊治。后于我院就诊行VEEG监测示同步阵发性棘慢、多棘慢复合波。结合病史及VEEG监测考虑为Jeavons综合征,丙戊酸钠是最常用治疗药物,考虑到患者为青春期女性,没有给予丙戊酸钠治疗。结合脑电图及眼睑肌阵挛发作,排除其他诊断,目前诊断明确。该病病程长,发作有时难以控制,会对患儿的认知、行为造成影响,本例出现了轻微的智力落后。

综上所述,Jeavons综合征在初期临床症状不显著,早期诊断较困难,故临床上容易误诊或漏诊,神经内科医师当遇到患者出现合眼或光敏等眼睑震挛伴或不伴失神,癫痫发作等表现时,应和Jeavons综合征相鉴别,以早诊断及时处置,减少神经智能等相关损害。