新冠肺炎疫情防控常态化下甲状腺外科的诊疗经验

王俊潇　刘鄂长　伍晓兰　林奕星

【摘要】 目的 探討甲状腺外科实施新冠肺炎疫情防控常态化下诊疗策略的可行性。方法 回顾性分析389例因甲状腺疾病住院手术的患者，分为对照组（2018年12月—2019年11月）和研究组（2020年12月—2021年11月）。对照组采取新冠肺炎疫情前正常的诊疗策略，研究组采用依国家政策及医保规定制订的新冠肺炎疫情防控常态化下的诊疗策略。统计两组的一般资料、手术方式、并发症和患者满意度。结果 两组性别、年龄、肿瘤位置、手术类型、清扫淋巴结总数、转移淋巴结数目等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组比对照组有更多的恶性肿瘤（P<0.001），肿瘤平均直径更小（P=0.001），住院费用更低（P<0.001）。   研究组的双侧甲状腺腺叶切除＋单侧颈中央区淋巴结清扫术、双侧甲状腺腺叶切除＋双侧颈中央区淋巴结清扫术的构成比高于对照组（P<0.01）。两组暂时性声音嘶哑、暂时性手足抽搐、皮下积液、术后出血及并发症总发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。未出现永久性声音嘶哑、永久性手足抽搐、术后感染。两组患者满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。病区未出现确诊或疑似新冠肺炎的患者，科室正常运转，未耽误群众治疗。结论 在疫情防控常态化下实施新的诊疗策略后，保证了入院患者数量，尤其是恶性肿瘤患者的及时救治，且并发症无增加，患者满意度无下降，可在临床推广实施。

【关键词】 甲状腺癌；新冠肺炎；常态化；疫情

中图分类号：R735.7 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.003

Experience of thyroid surgery under the normalization of prevention and control of COVID-19 epidemic

WANG Junxiaoa， LIU Ezhanga， WU Xiaolanb， LIN Yixinga

（a. Department of General Surgery， b. Department of Imaging， the Second Hospital of Sanming， Sanming 366000， Fujian， China）

【Abstract】 Objective To investigate the feasibility of implementing a treatment strategy in thyroid surgery under the normalization of  prevention and control of COVID-19 epidemic. Methods A retrospective analysis was conducted on 389 hospitalized patients with thyroid disease who underwent surgery， and all patients were divided into control group （December 2018 to November 2019） and study group （December 2020 to November 2021）. The control group were given normal treatment strategy before COVID-19 epidemic， and the study group were given the treatment strategy under the normalization of prevention and control of COVID-19 epidemic according to the national policy and health insurance regulations. In addition， general data， surgical methods， complications and patient satisfaction were counted. Results There was no statistically significant difference in gender， age， tumor location， surgical type， total number of cleaned lymph nodes， and the number of metastatic lymph nodes between the two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the study group had more malignant tumors （P<0.001）， smaller mean tumor diameter （P=0.001）， and lower hospitalization costs （P<0.001）. The constituent ratio of bilateral thyroid lobectomy + unilateral cervical lymph node dissection， and bilateral thyroid lobectomy + bilateral cervical lymph node dissection in the study group was higher than that in the control group （P<0.01）. There was no statistically significant difference in the total incidence of temporary hoarseness， temporary hand and foot convulsions， subcutaneous fluid accumulation， postoperative bleeding， and complications between the two groups （P>0.05）. No permanent hoarseness， permanent hand and foot twitching， or postoperative infection were found. There was no statistically significant difference in patient satisfaction between the two groups （P>0.05）. There were no confirmed and suspected novel coronal pneumonia patients in the ward， and the department operated normally without delaying the treatment of other patients. Conclusion After the implementation of the new treatment strategy under the normalization of prevention and control of COVID-19 epidemic， the number of patients admitted to hospital are ensured， especially the timely treatment of patients with malignant tumors. And there is no increase in complications and no decrease in patient satisfaction， which can be promoted and implemented in clinical practice.

【Key words】 thyroid carcinoma; COVID-19; normalization; epidemic

2019年12月以來，湖北省武汉市发现了多例新冠肺炎，后陆陆续续全球各个国家都报道了新冠肺炎，3个月后，世界卫生组织将其定义为全球大流行［1］。新型冠状病毒肺炎作为一种呼吸道传染病，已被我国列为乙类传染病，按甲类传染病管理［2］。因其传染性极强，大量的患者短时间内占满了医院，使得医护人员、医疗资源无法满足平日常规患者的救治。经过全国人民齐心协力艰苦抗疫，于2020年5月8日，防控工作进入常态化时期［3］。新冠肺炎疫情在中国得到良好的控制，社会生产生活逐步恢复，除少数地区出现散发病例外，大部分地区已长期处于低风险地区。但受疫情影响，门诊及住院人数仍低于以往同年平均水平［4-5］。医政医管局发文要求在落实疫情常态化防控措施的基础上，保证群众的就医需求［6］。

甲状腺癌作为一种大部分为进展缓慢亚型的恶性肿瘤，与其他全身肿瘤的诊疗时机不同，满足条件的部分甲状腺癌可积极监测观察［7］。手术在疫情期间并不是唯一选择，及时制订出符合甲状腺外科诊疗策略是当务之急。中国医师协会甲状腺外科委员会发布了数份指导建议，旨在在疫情期间引导甲状腺外科医师正确规范诊治患者，提供可参考的临床诊疗模式［8-10］。而具体的效果如何，并没有文献报道。

我们参考了上述诊疗策略及医保政策，经过1年的实施，积累了少许经验，基本满足了群众的日常就诊需求和恶性肿瘤患者的手术需求。在疫情防控的基础上，保障了群众的生命健康。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院住院的488例甲状腺疾病患者，2018年12月—2019年11月共231例，2020年12月—2021年11月共257例。扣除入院仅行穿刺未做手术的患者99例，分为对照组（2018年12月—2019年11月）176例，研究组（2020年12月—2021年11月）213人。手术方式：良性结节给予腔镜下甲状腺单侧/双侧切除术。恶性结节给予腔镜下甲状腺单侧/双侧切除+单侧/双侧颈中央区淋巴结清扫术或开放甲状腺全切除+单侧颈侧区淋巴结清扫术。

1.2 方法

对照组采取新冠肺炎疫情前正常的诊疗策略，研究组采用依国家政策及医保规定制订的疫情防控常态化下的诊疗策略。

1.2.1 院前管理

患者与医护人员走专门通道，持健康码入院。发热患者走专用通道，于发热门诊就诊。严格限制预约号数，按预约时间就诊，坚持“一医一患一诊室”原则，避免门诊人员聚集。当天入院患者先查核酸后再入院。严格筛选入院患者，建议观察：①＜3 cm的良性肿瘤；②＜1 cm的恶性肿瘤，临床无淋巴结转移，无侵犯周围组织。对于观察的患者，积极进行心理疏导，避免恐慌的情绪。积极监测肿物大小，若增大＞3 mm或出现淋巴结转移，建议立即手术。

1.2.2 病房管理

患者及陪护人员1名进入病区前需详细采集流行病学史，核酸均需阴性，避免疑似新冠患者进入病区造成全区隔离的情况。缩短住院时间，带管出院，于门诊拔管，加快病床利用率，避免病房人员聚集。护理人员做好宣教及心理疏导，每日测量体温，观察有无呼吸道症状。在进行临床操作时应做好防护。对于手术时间长、创伤大的患者，可预防性给予抗生素，避免因发热进行新冠排查，浪费医疗资源。若术后发热，应主动积极排除切口、创面感染。术后给予少量雾化缓解咽痛、咳嗽的症状，避免与呼吸道疾病相混淆。皮下积液抽液、换药、拔管等均在门诊换药室操作，避免返回病区。

1.2.3 随访

建立微信群，维持医患术后良好的沟通。创建公众号及通过当地日报来科普甲状腺相关知识。通过抖音等软件打造咨询和建议的平台。

1.3 观察指标

统计和比较两组的一般资料、手术方式、并发症和随访满意度。一般资料包括性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤良恶性、肿瘤直径、手术类型、清扫淋巴结总数、转移淋巴结数目、住院费用。并发症包括声音嘶哑、手足抽搐、皮下积液、出血、感染。满意度是医院社会服务部随访出院患者调查得到的数据，评价内容为非常满意、满意、不满意、很不满意，其中非常满意和满意为满意人群，不满意和很不满意为不满意人群。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0进行数据处理，所有数据均进行正态分布和方差齐性检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级分组资料的比较采用秩和检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较

两组性别、年龄、肿瘤位置、手术类型、清扫淋巴结总数、转移淋巴结数目等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组对比对照组有更多的恶性肿瘤（P<0.001），肿瘤平均直径更小（P=0.001），住院费用更低（P<0.001）。见表1、表2。

2.2 两组手术方式的比较

研究组的双侧甲状腺腺叶切除＋单侧颈中央区淋巴结清扫术、双侧甲状腺腺叶切除＋双侧颈中央区淋巴结清扫术构成比高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2.3 两组并发症的比较

两组暂时性声音嘶哑、暂时性手足抽搐、皮下积液、术后出血及并发症总发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。未出现永久性声音嘶哑、永久性手足抽搐、术后感染。见表4。

2.4 两组患者满意度的比较

两组患者满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。病区未出现确诊或疑似新冠肺炎的患者，科室正常运转，未耽误群众治疗。

3 讨论

随着新冠疫苗的全民接种［11］，意味着在未来新冠肺炎会被遏制到一个可控的水平。我们应该及早地恢复日常患者就诊，特别是恶性肿瘤的患者。2020年全球新发甲状腺癌58万例，死亡44 000例，发病率在恶性肿瘤中排第9［12］。甲状腺癌有别于其他恶性肿瘤，它的高发病率和低病死率使得患者在疫情期间具有可选择性，在目前抗疫“外防输入，内防反弹”的总策略下，我们必须一手抓防控，一手抓医疗。我们总结了疫情暴发期的处理经验，制订了防控常态化下的诊疗策略，经过一年的实施，对比疫情前后期的数据，探讨策略的可行性及阐述经验。

对于研究组的患者，在院前管理方面，采取以下措施：①门诊号源统筹管理；②低危恶性或良性肿瘤患者延期入院。发热门诊是防控新冠肺炎不可或缺的重要部门［13］。所有发热患者均需在发热门诊排除后，才可就诊于我科门诊。门诊号源统筹管理可以极大地缩短候诊时间，间接地减少门诊患者聚集［14］。严格筛选入院患者是甲状腺外科门诊在疫情期间的关键工作。就肿瘤良恶性而言，恶性肿瘤患者若感染新冠肺炎，比良性患者出现严重临床事件的概率明显升高（39% vs 8%）［15］，我们需要确保病房可以及时收治恶性肿瘤的患者，而高危恶性又比低危恶性更急需手术。所以总而言之，低危恶性或良性肿瘤患者可延期手术。老年、低危、微小癌、cN0、没有腺外侵犯、穿刺病理低侵袭性、无声音嘶哑吞咽困难的患者可以观察，当出现临床进展时，再行手术治疗，也不影响治疗效果［16］。即使间隔一年以上手术，复发风险也和即刻手术一样［17］。ITO等［18］报道，部分乳头状微小癌患者可以长期带瘤生存，随访10年，肿瘤增大3 mm的患者仅15.9%，新发淋巴结转移者仅3.4%。我们也设定3 mm为界限［19］，若微小癌大于3 mm，或出现淋巴结转移，则建议立即手术。延期只是在较为安全的前提下，给更需要手术的患者腾出医疗资源。

对于研究组的患者，在病房管理方面，采取以下措施：①临床操作时做好防护工作；②注意甲状腺术后并发症和新冠症状的鉴别；③术后观察48小时即可办理出院。进行查体、超声检查、甲狀腺穿刺、换药、拆线、拔管等操作时，要严格按照指南［20］做好医护人员的防护工作。依新冠肺炎诊疗指南，发热及呼吸道症状需及时排除新冠肺炎［21］。因甲状腺手术原因，发热及咳嗽、咳痰在术后均可发生，需注意鉴别，术后可给予雾化吸入减轻咳嗽、咳痰症状。住院患者每日监测2次体温，当出现发热时，应首先排除切口感染，若为不明原因发热，应立即上报值班医生、科主任及护士长，根据病情及手术做出综合判断。如果无法排除新冠肺炎，应立即转入隔离病房，安排再次咽拭子、CT、血常规+CRP等检查，请呼吸内科会诊，若疑似新冠肺炎，立即启动应急预案，上报医院。腔镜手术术后常规观察48小时，若无异常，即可出院。XIE等报道［22］，大部分术后出血的患者发生在术后24小时内。我们将观察的时间延长至48小时，无一例发生出院后出血。

在随诊方面，采取以下措施：①对于延期患者做好疏导工作；②积极科普新冠肺炎知识；③利用各种网络平台做好随访工作。甲状腺结节行单侧腺叶+峡部切除的患者，5年内有23%会出现对侧叶的复发［23］，即使是预后良好的乳头状癌，10年的复发率也有9.4%［24］。所以需按照专家共识严格进行随访［25］，结果可通过电话、微信告知本组医师。疫情期间人群的睡眠、恐惧、焦虑的检出率明显升高［26］，特别是甲状腺结节的患者，焦虑和抑郁的发生率更高［27］。首先，对于观察延期手术的患者，做好疏导，降低恐惧的心理。其次，入院后由病区护士给予新冠肺炎宣传科普，减少因认识不足而发生心理健康问题。最后，出院后做好及时沟通，提高治疗、服药和复诊的依从性。

随着2021年医保工作要点的下发［28］，如何进一步深化药品、耗材联合限价、加强成本核算、降低住院费用成为2022年工作的重点。随着2022年工作的开展，研究组的住院费用较对照组明显下降。经严格筛选患者后，控制了部分甲状腺良性疾病患者入院，使得研究组的肿瘤平均直径较对照组小，恶性肿瘤患者明显增加。同时研究组的恶性肿瘤行淋巴结清扫术式的患者数目也增多。在并发症方面，无一例出现永久性声音嘶哑及永久性手足抽搐，对照组1例出血发生于术后第一天，予行腔镜下止血。皮下积液患者均在门诊进行抽液治疗后治愈。GIORDANO等［29］报道了甲状腺全切+双侧颈中央区淋巴结清扫的患者，暂时性和永久性甲状旁腺功能减退分别为16.2%和51.9%。可见，全切+双侧淋巴结清扫的术后甲状旁腺功能减退发生率很高。我们在研究组实施了更多的腔镜下全切+中央区淋巴结清扫，但手足抽搐的并发症与对照组比较差异无统计学意义。这得益于手术技术的成熟以及我们按照ATA指南的推荐［30］，行甲状旁腺种植的患者，术后立即给予钙剂及阿法维生素D。疫情防控常态化期间，在医院管控、门诊就诊、办理入院、病房管理、术后随访等方面均造成一定的不便，通过统计出院患者就诊满意度，可见实施了研究组相关的诊疗策略，并未造成患者就诊满意度下降。

总之，在疫情防控常态化期间，通过实施新的诊疗策略，保持了入院患者数量，恶性肿瘤患者占比增高，保障了甲状腺癌患者的及时救治，手术并发症未增加，患者满意度无下降，可在临床推广实施。

参 考 文 献

［1］WHO.WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19-11 March 2020［EB/OL］.（2020-03-11）［2021-12-01］.https：//www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19-11-March-2020.

［2］国家卫生健康委员会办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）［EB/OL］. （2020-03-04）［2021-12-01］.http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-03/04/content_5486705.htm.

［3］国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制.国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见［EB/OL］.（2020-05-08）［2021-12-01］.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2020-05/08/content_5509896.htm.

［4］赵明霞，葛海霞，张拥波，等.新冠肺炎疫情对神经内科门诊患者就诊情况的影响［J］.临床和实验医学杂志，2020，19（7）：691-693.

［5］郭毅，刘梅，曾佩琴，等.新冠肺炎疫情对医院住院患者就诊情况的影响［J］.医学信息，2020，33（22）：131-133.

［6］医政医管局.关于保障群众基本就医需求并做好医疗机构感染防控工作的通知［EB/OL］.（2021-01-22）［2021-12-01］.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202101/1b5f66a5613442a0884cffda032f25c4.shtml.

［7］National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma， Version 3.2021.https：//www.nccn.org/guideline s/guidelines-detail？category=1&id=1470.Accessed 1 Dec 2021.In.

［8］田文，郗洪庆，万政.疫情防控常态化下甲状腺癌的诊治策略思考［J］.中国研究型医院，2021，8（1）：61-63.

［9］中国网科学管理.新型冠状病毒肺炎疫情下甲状腺外科疾病规范化诊治流程指导建议［EB/OL］.（2020-02-11）［2021-12-01］.http：//sm.guoqing.china.com.cn/2020-02/11/content_41055321.html.

［10］郗洪庆，田文.新型冠状病毒肺炎疫情下甲状腺疾病诊治对策［EB/OL］.（2020-03-07）［2021-12-01］.https：//www.sohu.com/a/378353250_743905.

［11］疾病预防控制局.新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）［EB/OL］.（2020-03-29）［2021-12-01］.http：//www.nhc.gov.cn/xcs/yqfkdt/202103/c2febfd04fc5498f916b1be080905771.shtml.

［12］BRAY F，FERLAY J，SOERJOMATARAM I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries［J］.CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

［13］姚宏武，索继江，杜明梅，等.新型冠状病毒肺炎流行期间医院感染防控难点与对策［J］.中华医院感染学杂志，2020，30（6）：806-810.

［14］邵倩，邓润智，赵珺.门诊号源统筹管理在应对新冠肺炎疫情中的实践［J］.江苏卫生事业管理，2021，32（10）：1346-1348.

［15］LIANG W H，GUAN W J， CHEN R C， et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection：a nationwide analysis in China［J］.Lancet Oncol，2020，21（3）：335-337.

［16］ITO Y， MIYAUCHI A， KIHARA M，et al.Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation［J］.Thyroid，2014，24（1）：27-34.

［17］李莉，劉晖.确诊至手术时间的间隔对甲状腺微小乳头状癌患者临床结局的影响［J］.中国普通外科杂志，2020，29（5）：574-580.

［18］ITO Y，MIYAUCHI A，INOUE H，et al.An observational trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients［J］.World J Surg，2010，34（1）：28-35.

［19］ITO Y，MIYAUCHI A.A therapeutic strategy for incidentally detected papillary microcarcinoma of the thyroid［J］.Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3（3）：240-248.

［20］国家卫生健康委办公厅.医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）［J］.中国感染控制杂志，2020，19（2）：189-191.

［21］国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室. 关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）的通知［J］.江苏中医药，2020，52（9）：封2，前插1-前插4.

［22］XIE Q，XIANG C，WANG Y，et al.The patterns and treatment of postoperative hemorrhage and hematoma in total endoscopic thyroidectomy via breast approach：experience of 1932 cases［J］.Endocrine，2019，63（3）：422-429.

［23］ZATELLI M C，LAMARTINA L，MERINGOLO D，et al.Thyroid nodule recurrence following lobo-isthmectomy：incidence，patient's characteristics，and risk factors［J］.J Endocrinol Investig，2018，41（12）：1469-1475.

［24］BILIMORIA K Y， BENTREM D J， KO C Y， et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer［J］. Ann Surg， 2007， 246（3）：375-381.

［25］田文，张浩.分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020版）［J］.中国实用外科杂志，2020，40（9）：1021-1028.

［26］李伟，张彩迪，罗金晶，等.新型冠状病毒肺炎疫情期间不同人群心理状态的Meta分析［J］.同济大学学报（医学版），2020，41（2）：147-154.

［27］王玮，谢艳会，刘鑫，等.新型冠状病毒肺炎疫情期间甲状腺结节择期手术患者的心理调查［J］.中国药物经济学，2020，15（9）：86-90.

［28］三明市医疗保障局.三明市医疗保障局关于印发2021年三明市医疗保障工作要点的通知［EB/OL］.（2021-03-24）［2021-12-14］.http：//xxgk.sm.gov.cn/szfgzjg/ylbzj/zfxxgkml/qtzdgkxx-1118/202104/t20210407_1651389.htm.

［29］ GIORDANO D，VALCAVI R，THOMPSON G，et al.Complications of central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma：results of a study on 1087 patients and review of the literature［J］.Thyroid，2012，22（9）：911-917.

［30］ORLOFF L，WISEMAN S，BERNET V，et al.American thyroid association statement on postoperative hypoparathyroidism：diagnosis，prevention，and management in adults［J］.Thyroid，2018，28（7）：830-841.

（收稿日期：2022-04-15 修回日期：2022-08-29）

（編辑：梁明佩）

基金项目：三明市新冠肺炎疫情防控科研专项引导性项目（2021-S-20）

第一作者简介：王俊潇，男，主治医师，研究方向：甲状腺及乳腺疾病诊治。E-mail：25985991@qq.com

［本文引用格式］王俊潇，刘鄂长，伍晓兰，等.新冠肺炎疫情防控常态化下甲状腺外科的诊疗经验［J］.右江医学，2023，51（7）：591-596.