睡前加餐对乙型肝炎肝硬化患者TIPS围手术期营养状况的影响

高培培，平春霞，孙玉，马良，宋立波

首都医科大学附属北京佑安医院肝病与肿瘤介入治疗中心，北京 100069

营养不良是肝硬化门脉高压症患者常见的并发症。严重营养不良可增加肝硬化尤其是失代偿期肝硬化患者的病死率［1-2］。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗肝硬化门脉高压导致的食管胃静脉曲张或顽固性胸腹水的有效介入技术，该技术通过降低门静脉压力，不仅可降低消化道出血风险，而且可减轻肠黏膜水肿，促进营养物质吸收，明显改善肝硬化患者的远期预后［3］。但TIPS围手术期间，因患者本身肝硬化营养状态欠佳，加之术后应激反应、肝脏一过性缺血损伤导致肝功能受损，可造成营养代谢失衡、吸收障碍，严重影响肝脏功能及近期手术疗效。如何纠正肝硬化患者TIPS围手术期的营养状况是临床亟待解决的问题。研究表明，睡前加餐可改善肝硬化患者的营养状况，促进肝功能恢复改善［4］。2020年8月—2021年6月，我们对行TIPS的乙型肝炎肝硬化患者进行睡前加餐，围手术期营养状况得到明显改善。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年8月—2021年6月于首都医科大学附属北京佑安医院接受TIPS治疗的乙型肝炎肝硬化门静脉高压患者。纳入标准：①年龄18~75岁，依从性好；②符合乙型肝炎肝硬化诊断标准［5］；③术前经药物或内镜治疗无效的急性或反复性食管和（或）胃静脉曲张出血，或顽固性腹腔积液或胸腔积液；④首次行TIPS治疗；⑤随访资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤、糖尿病或甲状腺功能异常或严重感染；②合并心、肝、脑、肺、肾等脏器严重功能障碍；③摄取富含支链氨基酸食物或应用支链氨基酸药物，胃肠道疾病外科术后等；④长期使用糖皮质激素。本研究共纳入46例患者，男36例、女10例，年龄40~71（53.48 ± 7.52）岁。依据随机数字表法将患者分为实验组和对照组各23例，实验组男19例、女4例，年龄（53.96 ± 7.75）岁，PG-SGA分级A、B、C级分别为8、11、4例；对照组男17例、女6例，年龄（53.00 ± 7.42）岁，PG-SGA分级A、B、C级分别为12、9、2例，两组性别、年龄、PG-SGA分级差异无统计学意义（P均>0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 饮食干预方法 对照组TIPS术后予以常规一日三餐营养饮食，乳果糖通便、保肝等对症治疗；实验组在对照组基础上予以睡前1小时加餐，总热量200 kCal，加餐内容：三片切片面包或2.5个小面包或50 g藕粉（患者任选一种）。住院期间持续干预，病情稳定出院后维持干预至少12周；建立患者微信群，由质控护士督促出院后每日睡前加餐。

1.3 肝功能检测及肝性脑病发生情况观察 取患者清晨空腹肘静脉血7.5 mL，3 000 r/min离心5 min（离心半径10 cm），分离血清，进行肝功能、血氨（NH3）检测（仪器型号西门子ADVIA2400全自动生化分析仪及其配套试剂），肝功能指标包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、总胆红素（TBIL）、胆碱酯酶（CHE）。观察TIPS术后3个月内肝性脑病发生情况。

1.4 营养评估 采用主观整体营养状况量表（PG-SGA）评估分级法。通过询问病史、体格检查、近期体质量变化、消化道症状、进食情况、人体测量（身高、体质量、皮褶厚度、上臂肌围等）等参数，按Detskey标准进行评估，分为A级：营养良好；B级：轻、中度营养不良；C级：重度营养不良。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料符合正态分布以表示，两组间比较采用独立样本t检验，术前基线与干预结束1个月资料比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIPS术后两组营养状况比较 实验组PG-SGA分级A、B、C级术后1个月分别为16、7、0例，对照组PG-SGA分级A、B、C级术后1个月分别为18、5、0例。实验组TIPS术后1个月，应用PG-SGA法评定营养不良发生率（B和C级的和与总数的比值）从65.22%（15/23）降至30.43%（7/23），差异有统计学意义（P<0.05）；而对照组基线和术后1个月营养评价差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 TIPS术后两组肝功能和肝性脑病发生情况 实验组术后1个月ALB及PA水平较术前升高（P均<0.05）。对照组术后1个月TBIL、NH3水平相比术前升高，CHE水平相比术前下降，差异均有统计学意义（P均<0.05），术后1个月ALB及PA水平与术前差异无统计学意义（P均>0.05）。两组术后ALB、PA比较差异有统计学意义（P均<0.05），见表1。随访至术后3个月，实验组发生肝性脑病3例（13.04%），包括2例1级和1例2级肝性脑病；对照组发生肝性脑病6例（26.09%），包括3例1级和3例2级肝性脑病，两组肝性脑病发生率比较差异无统计学意义（χ2=1.243，P>0.05）。

表1 两组TIPS手术前后肝功能及血NH3水平比较（）

表1 两组TIPS手术前后肝功能及血NH3水平比较（）

指标ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）PA（mg/L）TBIL（μmol/L）CHE （U/L）NH3（μmol/L）实验组（n=23）对照组（n=23）术前34.33 ± 11.56 35.14 ± 11.62 31.32 ± 5.69 187.22 ± 42.46 29.41 ± 10.66 2 411.43 ± 537.29 46.52 ± 15.32术后1个月36.35 ± 8.65 38.22.43 ± 7.25 32.64 ± 4.63 201.43 ± 35.98 31.96 ± 12.74 2 517.13 ± 438.82 52.22 ± 20.55 t P t P－0.983－1.320－2.892－3.627－1.771－1.539－1.561>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05术前38.59 ± 12.67 36.73 ± 10.65 30.87 ± 4.90 185.43 ± 45.57 28.32 ± 7.81 2 473.52 ± 534.34 44.65 ± 19.96术后1个月43.19 ± 12.14 40.15 ± 10.52 31.50 ± 3.53 179.70 ± 32.46 32.90 ± 8.80 2 337.70 ± 548.19 50.30 ± 17.44－1.839 0.253－1.349 1.166－2.704 2.150－2.952>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨论

文献报道，肝硬化营养不良反应发生率超过65%，可明显增加食管胃静脉曲张破裂出血、胸腹水、肝性脑病等并发症风险，是影响肝硬化患者预后的重要危险因素［1］。TIPS治疗虽可较好地降低门脉高压带来的各种风险，但同时亦增加了肝性脑病的发病率。尽管国内外诸多专家建议肝性脑病患者不应严格限制蛋白饮食，但目前临床仍有不少医生为预防肝性脑病，术后开具低蛋白饮食医嘱，这不仅加重本身肝硬化患者的营养不良状况，也不利于术后机体应激状态的恢复。CHIANG等［6］对美国2009—2014年接受TIPS治疗的53 207例患者进行调查研究发现，11%的患者存在营养不良，营养不良组住院时间、住院费用、TIPS术后死亡率明显高于无营养不良组，建议尽早对拟行TIPS患者进行营养干预。

近年来，有研究表明，肝硬化患者肝糖原储备能力下降，饥饿会引起机体肌肉消耗影响预后，对肝硬化或TIPS术后患者建议减少夜间禁食时间，尝试夜间加餐碳水化合物，可预防骨骼肌减少，改善高氨血症［4，7］。于红卫等［8］研究发现，肝硬化患者睡前进食200 kal碳水化合物，可明显提高呼吸商，降低蛋白质和脂肪的氧化分解，提高糖的氧化率，改善患者肝功能，降低并发症发生率。

本研究将TIPS术后患者进行饮食干预，结果发现，实验组TIPS术后1个月营养不良发生率从65.22%降至30.43%，而对照组基线和术后1个月营养评价差异无统计学意义。提示睡前加餐确实有利于改善肝硬化TIPS患者围手术期营养状态。PGSGA评估是《门脉高压患者门体支架植入围手术期营养管理专家共识（2020）》［9］推荐的营养评估方法，涉及饮食、体质量、胃肠道症状、肌肉消耗、应激反应等方面，需要患者和医务人员共同完成，主观性较强。血清ALB半衰期较长，PA的半衰期较短，二者不易受主观因素影响，可以分别作为长期和短期营养状况评估的客观敏感指标。本研究结果显示，实验组血清ALB和PA水平较基线明显提升，而对照组术后1个月与基线相比无统计学差异。提示睡前加餐通过提供机体夜间能量，缩短禁食时间，降低机体对蛋白质和脂肪的分解，改善术后患者的营养状态。

TIPS通过建立门脉和下腔静脉之间的分流通道，虽然降低了门脉高压症带来的风险，但同时减少了门静脉对肝脏的血液灌流，造成术后一过性肝脏缺血，可导致短期内出现肝功能受损，术后肝性脑病发病风险增加［10］。本研究中对照组术后1个月化验TBIL、NH3相比术前明显升高，CHE相比术前下降，提示肝功能术后受损。而实验组术后肝功能指标较术前无明显变化，提示围手术期睡前加餐可有效改善TIPS术后肝脏缺血导致的肝功能损害，促进肝功能恢复。尽管两组肝性脑病发生率无统计学差异，但前者发生例数确实少于后者，考虑入组患者较少相关，建议进一步扩大患者样本量进行证实。另外，本研究还存在观察时间较短、对入组患者依从性要求高等局限，造成结果可能存在偏倚。

综上所述，乙型肝炎肝硬化患者TIPS术后采用睡前加餐模式，可改善患者围手术期营养状态，提高血浆蛋白水平，恢复肝功能。建立多中心、前瞻性的饮食干预临床研究，对TIPS围手术期饮食管理，减少肝功能损伤和并发症意义重大。