真实世界数据研究联合MDT 模式及PDCA 循环管理方法在降低住院患者血管导管相关感染发生率中的应用

张红梅,张文静,赵丽婷

(山西省汾阳医院,山西 吕梁 032200)

血管导管相关感染(vesselcatheterassociated infection,VCAI)是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48h内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染,包括血管导管相关局部感染和血流感染[1]。随着血管内导管(IVC)在临床应用的增多,VCAI发生率也越来越高,不仅给患者疾病康复带来严重影响,还给患者造成沉重的经济负担。相关研究显示,超过85%的原发性菌血症与IVC有关[2]。2021年2月,国家卫生健康委办公厅印发《2021年国家医疗质量安全改进目标》,明确将“降低血管内导管相关血流感染发生率”作为改进目标之一[3]。基于此,本研究采取真实世界数据研究联合多学科协作(MDT)模式及计划-实施-检查-处理(PDCA)循环管理方法,给置管患者制订护理方案,以期有效降低VCAI发生率,提高医疗效率和医疗质量,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年12月山西省汾阳医院住院患者为研究对象,将2020年1—4季度(实施干预前)VCAI发生数据作为对照组(见表1),将2021年1—4季度(实施干预后)VCAI发生数据作为观察组。对照组11例,男6例,女5例;年龄28～71岁,平均年龄(49.57±5.06)岁;体质量40～76kg,平均体质量(58.58±5.27)kg;观察组6例,男4例,女2例;年龄30～72岁,平均年龄(51.02±5.51)岁;体质量42～74kg,平均体质量(58.11±5.32)kg。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经山西省汾阳医院医学伦理委员会批准(批号:2021153)。

表1 2020年1—4季度山西省汾阳医院住院患者血管导管相关感染发生情况

1.2 纳入标准 数据采集自国家护理质量数据平台及我院护理质量健康系统[4]。纳入病例遵循VCAI诊断标准:留置血管导管期间及拔除血管导管后48h内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染,包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时可出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现,血流感染除局部表现外还会出现发热(＞38℃)、寒战或低血压等全身感染表现。实验室检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性,或从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

1.3 排除标准 信息化系统故障生成的数据。

2 干预方法

对照组以落实导管常规护理及常规宣教为主。观察组基于真实世界数据研究联合MDT 模式,首先对发生VCAI的原因进行全面、系统的分析,再应用PDCA循环管理方法,制定对策实践于临床,具体方案如下。

2.1 真实世界数据挖掘 真实世界研究(RWS)契合医学诊疗模式的特点,在解决疾病管理科学问题方面具有重要意义。RWS利用真实医疗环境中的数据[5],按照临床诊疗实际和患者意愿进行干预,以结局指标为效应指标开展长期评价,可进一步评估干预措施的有效性,将回顾性数据库与临床质控实时监控信息进行对比分析[6]。本研究依据国家护理质量数据平台及我院护理质量监控系统进行数据采集。

2.2 成立多学科协作小组 MDT 模式即针对某一疾病或相关并发症,在综合各学科专家意见的基础上为患者制订出最佳治疗方案,并由相关单独学科或多学科联合执行该治疗方案的治疗模式[7]。为了更有效地降低住院患者VCAI发生率,我院由护理部牵头,成立了包括医疗、护理、医院感染管理、药学、静脉治疗、急诊、麻醉、营养等多学科、多部门组成的专家组,从而在第一时间综合分析置管患者感染情况,给置管患者制订更加合理的治疗护理方案,从而进一步减少感染风险,促进病情恢复。

2.3 PDCA 循环管理方法

(1)计划阶段 ①设定目标值。由表1 可知,2020年我院VCAI 发生率以第3 季度最高,达到0.673‰;第4季度VCAI发生率最低,为0.333‰。因此,经过MDT 小组成员专题讨论,结合我院实际情况和成员能力,最终确定2021年我院VCAI发生率的目标值为＜0.333‰,并按政策要求持续改进。②分析原因。MDT 小组成员通过头脑风暴[8],采取关联图的方式对相关问题进行原因分析(见图1)。③确定要因。通过确认问题、方法、行业标准、负责人、时间等,对每个因素逐条确认、整理,最终得出三大要因。首先,政策要求医疗机构定期开展的相关培训知识、技能缺乏,效果评价差;其次,职能科室对临床科室监管不到位,管理层面督查方式与方法滞后;第三,导管维护操作规范内容不完善,无细化的相关操作规程等。④拟定措施。针对调查结果和原因分析,制订VCAI预防计划,内容包括:组织MDT 小组成员深入重点科室进行进一步真实世界数据的挖掘与研究,针对发现的问题在科室内进行讨论,并开展培训前的调研;结合国家层面出台的相关行业标准、行业规范、指南、专家共识等修订和完善本土化的相关制度、静脉治疗操作规程、护理常规、考核标准及监测指标;通过汇总分析培训前的调研结果及修订完善的制度、规程等,进行课程设计与培训,通过工作坊等形式进行院内实操训练与临床实践能力考核,以提高医护的理论水平和操作技能,落实同质化管理;MDT 小组成员根据制定的考核标准及监测指标落实监管,实行目标管理。

图1 血管导管相关感染发生的原因分析关联图

(2)实施阶段 ①强化业务培训。MDT 小组成员首先通过发放调查问卷[9],了解临床医生、护士对预防VCAI的相关知识(包括解剖知识、置管的适应证、置管前的评估、置管操作、置管后的维护、并发症预防等)掌握程度,通过讨论,设置培训课程及内容,定期在院内进行教育培训。②完善制度流程。结合国家层面出台的行业标准、行业规范、指南、专家共识等,进一步完善相关管理制度、操作规程、护理常规、考核标准及监测指标,汇编成《静脉治疗实践指南》,并向各个病区发放,开展全员培训。③加强监管与督导。组织MDT小组成员定期开展活动,深入科室参与讨论,从结构、过程、结果3个层面进行管控[10],落实目标管理[11],并结合出台的制度流程、护理常规、考核标准及监测指标等进行指导与实施,及时正确收集数据、汇总分析,以达到既定目标。

(3)检查阶段 MDT 小组成员定时从不同的角度利用员工访谈、患者访谈、记录查看、现场检查、医护操作等方式进行真实世界数据的挖掘与研究,督查相关制度、操作规程等内容的落地,对不规范之处及时予以纠正并记录。每月月底汇总,通过质控员会议、科主任与护士长例会进行反馈,并予以点评,提出改进措施,继续跟踪改进情况。做到检查与指导相结合,个人自查与质控督查相结合,总结与整改相结合。

(4)处理阶段 对总结检查的结果进行处理,是PDCA 循环管理的重要阶段[12]。MDT 小组成员在月底对实施情况进行小结,在季末进行汇总分析,通过监测指标数据的呈现,来发现数据背后的故事,将成功的经验进行分享与推广,对疑似或发生VCAI的病例进行分析,查找诊疗、护理过程中导致相关感染的危险因素与问题,制订下一步的改进措施并落实,将其落实到下一个PDCA 循环,不断提高工作质量,降低VCAI的发生率。

3 评价指标

3.1 监测指标 对干预前后依据国家护理质量数据平台及我院护理质量监控系统采集的VCAI发生数据进行同期比较。

3.2 衡量指标 住院患者VCAI发生率=统计周期内住院患者血管置管VCAI发生例数/同期住院患者血管置管监控总床日数×1000‰。

3.3 统计学方法 利用信息系统直接提取数据,导入EXCEL软件进行透视统计分析[13]。

3.4 结果 实施干预后,2021年1—4季度VCAI发生率均低于目标值0.333‰(见表2)。与2020年同期相比,2021年第1季度VCAI发生率由0.513‰降至0.142‰,第2 季 度VCAI 发 生 率 由0.550‰ 降 至0.150‰,第3季度由0.673‰降至0.247‰,第4季度由0.333‰降至0.308‰(见图2)。与2020 年相比,2021年VCAI发生率由0.516‰降至0.212‰。

图2 两组住院患者血管导管相关感染发生率折线图比较

表2 2021年1—4季度山西省汾阳医院住院患者血管导管相关感染发生情况

4 讨论

本研究旨在通过挖掘真实世界数据,并对数据进行对比分析,以准确把握引起患者VCAI的危险因素,并应用多种管理工具以优化护理模式,从而降低住院患者血管导管相关感染发生率,进而维护患者身心健康。本研究结果显示,与2020 年相比,2021年VCAI发生率由0.516‰降至0.212‰,说明真实世界数据研究联合MDT 模式及PDCA 循环管理方法切实有效。其中2020 年、2021 年第3 季度VCAI发生率均高于其他季度,这可能与研究的时间序列呈现出周期性、季节性的变化趋势有关[14-15],不影响整体数据的比较。

联合应用多种管理工具可以使医疗工作者在VCAI监控过程中准确把握引起患者VCAI的危险因素,即内在因素和外在因素,并针对具体问题进行具体分析,实现持续改进的目标[16]。从卫生经济学的角度出发,可以从真实世界数据中确定临床上具有不同风险置管患者群体,进而充分比较和评估不同治疗方案及相关的经济支出,既能合理使用医保资源,又能满足患者治疗需求,改善患者就医感受。一次性使用耗材生产厂家可以采用真实世界数据,就产品的某些潜在隐患做出预测,以进一步改进产品质量。从医院角度来说,真实世界数据分析可以用于患者病情评估,比如预测重症患者VCAI风险、预后等,识别最有可能从相关治疗中受益的患者,识别可能有潜在不良反应的患者,从而针对性地采取预防措施,降低诊疗风险[17]。

团队协作有利于提高护理管理的整体效能,通过加强团队协作建设,发扬团队协作精神,能从不同层面加强VCAI的监控。具有协作精神的团队,尊重和重视成员的不同想法,同时能激发管理者的评判性思维能力[18],增强管理者亲和力和团队中人员之间的凝聚力,使每个成员真正参与到团队工作中,相互配合,完成工作目标。本案例中,各个成员的主观能动性得到充分调动,故取得了较好的效果。

综上所述,真实世界数据研究联合多学科协作模式及PDCA 循环管理方法可以保证患者的置管安全,有效降低VCAI发生率,促进护理质量持续改进,具有一定的推广价值。