针灸联合金匮肾气汤治疗脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留的临床观察

李春林

(广东省江门市新会区人民医院,广东 江门 529100)

脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)是一种由暴力损伤、跌倒外伤、交通事故等导致的脊髓结构、功能损坏,表现为自主神经及感觉、运动功能障碍[1]。神经源性膀胱(neurogenicbladder,NB)是SCI的并发症之一,是指患者排尿功能紊乱,具体表现为遗尿、尿潴留、尿失禁、尿急、尿频等[2]。SCI后NB 尿潴留具有病程长、治愈难度大等特点,如果得不到及时有效治疗,会增加肾损伤等并发症的发生风险,情况严重时可能导致患者死亡。常规康复治疗SCI后NB尿潴留疗程较长、见效缓慢,整体效果欠佳。中医治疗SCI后NB尿潴留以针刺和汤药为主。相关研究表明,中医治疗尿潴留效果显著,可有效减少患者残余尿量[3-4]。基于此,本研究探讨针灸联合金匮肾气汤治疗SCI后NB尿潴留的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年10月至2021年10月江门市新会区人民医院收治的SCI后NB尿潴留患者100例,根据随机数字表法分为对照组和观察组,每组50例。对照组男28例,女22例;年龄35～67岁,平均(50.58±6.68)岁;病程12～25d,平均(18.68±3.37)d;损伤部位:腰段14例,胸段18例,颈段18例;损伤程度:不完全性损伤35 例,完全性损伤15 例;体质量指数(BMI)26～32kg/m2,平均(27.65±1.51)kg/m2;美国脊髓损伤协会(ASIA)脊柱损伤分级:A 级13例,B级11例,C级17例,D级9例。观察组男29例,女21例;年龄32～68岁,平均(50.62±6.74)岁;病程10～26d,平均(18.62±3.41)d;损伤部位:腰段12例,胸段19例,颈段19例;损伤程度:不完全性损伤38例,完全性损伤12例;BMI25～32kg/m2,平均(27.62±1.54)kg/m2;ASIA脊柱损伤分级:A级12例,B级10例,C级18例,D级10例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关伦理要求[5]。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准:脊髓损伤后出现尿潴留相关症状,如排尿困难,排尿不充分感,反复尿急,多次排空膀胱仍感尿意等现象;通过输尿管造影、膀胱镜检查、膀胱超声、膀胱CT/MRI等检查手段,判断或者排除出现狭窄、结石等异物阻塞、神经损伤、膀胱壁肥厚等病因[6]。②中医诊断标准:小便困难、量少,涓滴不畅,点滴而下,口干不欲饮,小腹胀满,舌红、苔黄腻,脉滑数[7]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;首次发生SCI,首次并发NB尿潴留;年龄＞18岁,性别不限;对答切题、意识清醒;残余尿量＞80 mL;既往无泌尿系手术史;患者家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并其他泌尿系统疾病者;合并急、慢性感染性疾病者;妊娠期、哺乳期女性;生命体征不稳定,处于脊髓休克期者;入组前1个月接受过康复治疗者;合并恶性肿瘤者;酸碱平衡、水电解质紊乱者;合并肾积水、肾功能不全等疾病者;合并狂躁症、抑郁症等精神疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 接受康复治疗。①盆底肌训练。指导患者将盆底肌持续性收缩2～6s,而后松弛2～6s,连续进行20 个来回,每日早、中、晚各1 次。②间歇导尿。残余尿量≤80mL的患者,不实施导尿;残余尿量为＞80～150 mL 的患者,每日导尿1 次;残余尿量为＞150～200mL 的患者,每日导尿两次。在此基础上尿量每增加100mL,导尿次数增加1次。③饮水指导。患者每日饮水量控制在1.5～2.0L,以上饮水量从早6时至晚8时平均分配,单次饮水量控制在400mL以下,晚8时后禁止饮水。疗程为4周。

2.2 观察组 在对照组基础上接受针灸联合金匮肾气丸治疗。①针灸。取穴:膀胱俞(双)、三焦俞(双)、次髎(双)、下髎(双)、三阴交(双)、阴陵泉(双)、中极、归来。膀胱俞、三焦俞向下斜刺,进针深度50mm,次髎、下髎斜向下刺入骶后孔中,进针深度40mm,三阴交、阴陵泉、中极、归来向上斜刺,进针深度15mm,每日1次。②金匮肾气汤。处方:熟地黄32g,山药、酒萸肉各16g,茯苓、牡丹皮、泽泻各12g,桂枝、炮附片(先煎)各4g。每日1剂,水煎取汁400mL,分两次服用,每次200mL。疗程为4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①尿动力学指标。采用尿流率测量仪(成都维信电子科大新技术有限公司,URODYN-1000)测量残余尿量、膀胱排尿压力、最大膀胱容量和最大排尿量。②平均单次排尿量、每日排尿次数。③世界卫生组织生活质量简明量表(WHOQOL-BREF)评分。该量表包括社会、环境、心理、生理4个维度,每个维度有3～8个条目,每个条目以0～4级评分法评定,分值为0～100分,生活质量越高则总分越高。

3.2 疗效评定标准 显效:可自主排尿,残余尿量在50 mL以下;有效:可自主排尿,残余尿量为50～100 mL;无效:不能自主排尿,残余尿量在100 mL以上,需放置导尿管。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为96.00%(48/50),高于对照组的72.00%(36/50),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留患者临床疗效比较

(2)尿动力学指标比较 治疗前,两组患者残余尿量、膀胱排尿压力、最大膀胱容量和最大排尿量比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者残余尿量均较治疗前减少,膀胱排尿压力均较治疗前升高,最大膀胱容量和最大排尿量均较治疗前增大,观察组残余尿量少于对照组,膀胱排尿压力高于对照组,最大膀胱容量和最大排尿量均大于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留患者治疗前后尿动力学指标比较(±s)

表2 两组脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留患者治疗前后尿动力学指标比较(±s)

注:1.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。2.1cm H2O≈0.098kPa。

组别 例数 时间 残余尿量(mL) 膀胱排尿压力(cm H2O)观察组 50 治疗前 146.16±6.49 41.71±2.62治疗后 60.26±1.45△▲ 68.62±6.92△▲对照组 50 治疗前 145.62±6.52 41.62±2.52治疗后 70.62±5.26△ 52.62±3.62△组别 例数 时间 最大膀胱容量(mL) 最大排尿量(mL)观察组 50 治疗前 249.62±10.52 151.16±10.19治疗后 379.62±16.52△▲ 216.25±17.14△▲对照组 50 治疗前 245.62±10.62 150.62±10.11治疗后 325.62±15.92△ 182.62±15.62△

(3)平均单次排尿量、每日排尿次数比较 治疗前,两组患者平均单次排尿量、每日排尿次数比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者平均单次排尿量均较治疗前增多,每日排尿次数均较治疗前减少,观察组平均单次排尿量多于对照组,每日排尿次数少于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留患者治疗前后平均单次排尿量、每日排尿次数比较(±s)

表3 两组脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留患者治疗前后平均单次排尿量、每日排尿次数比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 平均单次排尿量(mL) 每日排尿次数(次)观察组 50 治疗前 62.66±3.59 16.91±3.49治疗后 195.62±19.74△▲ 9.06±0.62△▲对照组 50 治疗前 62.52±3.62 16.82±3.52治疗后 141.62±10.52△ 12.62±1.52△

(4)WHOQOL-BREF评分比较 治疗前,两组患者社会、环境、心理、生理评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者社会、环境、心理、生理评分均较治疗前升高,且观察组各项评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留患者治疗前后世界卫生组织生活质量简明量表评分比较(分,±s)

表4 两组脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留患者治疗前后世界卫生组织生活质量简明量表评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 社会评分 环境评分观察组 50 治疗前 12.71±1.49 15.71±1.36治疗后 20.62±3.52△▲ 21.62±3.52△▲对照组 50 治疗前 12.62±1.52 15.62±1.33治疗后 16.82±1.95△ 18.62±1.92△组别 例数 时间 心理评分 生理评分观察组 50 治疗前 9.77±1.49 10.66±1.62治疗后 17.82±2.52△▲ 19.62±3.85△▲对照组 50 治疗前 9.62±1.52 10.62±1.54治疗后 12.62±1.94△ 13.62±2.55△

4 讨论

NB是SCI患者术后常见的并发症,以残余尿量增加、放射性尿失禁、膀胱容量减少为主要特征,患者普遍存在尿失禁、尿急、尿频、尿潴留等排尿功能障碍[8-9]。SCI后NB尿潴留患者如果得不到及时、有效的治疗,会引发上尿路功能损伤,增加肾积水、尿路感染、肾功能不全等并发症发生风险,部分患者甚至还会发生肾衰竭,威胁其生命安全[10]。调查显示,NB尿潴留的死亡率可达40%[11]。临床常规治疗方法包括导尿、药物、手术等,但都存在不同程度的不良反应和治疗效果不佳的问题。目前,针灸联合中药已经逐渐被广泛应用于SCI后NB尿潴留的治疗中。

SCI后NB 尿潴留可归属于中医“癃闭”等范畴。中医认为,本病的病变部位在膀胱,主要是由于外伤导致筋脉瘀滞,阻塞膀胱,膀胱气化不利,引发小便不畅等症,常伴随肾虚、脾虚等虚证表现[12]。治疗上遵循培补元气、温阳化气、通利小便的原则,治疗方法分为内治与外治两类。中医内治的治疗重点是补肾益气、温阳健脾,通过调节机体内部代谢平衡,改善膀胱括约肌功能,从而达到改善膀胱尿潴留的目的,常用药物包括金匮肾气丸、六味地黄丸等。本研究选用金匮肾气汤进行治疗,方中熟地黄具有清热凉血、填精益髓的作用,酒萸肉具有补益肝肾、涩精固脱功效,泽泻具有清湿热、利小便作用,牡丹皮具有清热凉血、活血化瘀作用,桂枝及炮附片具有温阳补气功效。诸药配伍,协同作用,可发挥补肾益气、温阳健脾的功效。中医外治的治疗原则是通过改善膀胱的神经反射功能,减轻尿潴留症状,常用的方法包括艾灸、针灸、拔罐等。针灸具有操作简单、不良反应小等优点,患者耐受性较强,已在临床广泛应用,常用于运动、感觉神经障碍,以及疼痛等问题。研究表明,针灸疗法可以调节膀胱、尿道功能的外周、中枢神经形成刺激,提高膀胱逼尿肌的兴奋性,建立排尿反射,改善排尿及贮尿功能[13]。本研究选取的针刺穴位包括中极、八髎等穴。中极位于足太阳膀胱经,可用于治疗尿频、遗尿、尿道炎等相关症状。八髎亦为足太阳膀胱经穴,主治泌尿系统疾病,刺激八髎穴可以疏通腰部气血,有助于缓解腰痛、尿频、尿急等症状。有研究显示,针刺可改善膀胱区域的微循环,降低血管升压素水平,促进受损的膀胱功能恢复[14]。针灸产生的作用可在热渗透作用下直达病灶,改善膀胱、盆底肌周围毛细血管的血液灌注,增强膀胱气化功能[15]。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组(P＜0.05),治疗后,两组患者残余尿量均较治疗前减少(P＜0.05),膀胱排尿压力均较治疗前升高(P＜0.05),最大膀胱容量和最大排尿量均较治疗前增大(P＜0.05),且观察组残余尿量少于对照组(P＜0.05),膀胱排尿压力高于对照组(P＜0.05),最大膀胱容量和最大排尿量均大于对照组(P＜0.05);两组患者平均单次排尿量均较治疗前增多(P＜0.05),每日排尿次数均较治疗前减少(P＜0.05),且观察组平均单次排尿量多于对照组(P＜0.05),每日排尿次数少于对照组(P＜0.05);两组患者社会、环境、心理、生理评分均较治疗前升高(P＜0.05),且观察组各项评分均高于对照组(P＜0.05),表明在康复治疗基础上联合针灸、金匮肾气汤治疗SCI后NB尿潴留,可增强疗效,有效改善膀胱功能,减少残余尿量,提高生活质量,值得临床借鉴。本研究存在一定的不足,例如样本量较少、病例来源为同一家医院、研究时间较短,研究结果可能存在偏倚,后续需扩大样本量进行多中心研究,以证实针灸联合金匮肾气汤治疗SCI后NB 尿潴留的有效性,为临床治疗本病提供更有力的参考依据。