子午流注纳干法针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的临床观察

宋新民,梅 成

(黑龙江省中医医院,黑龙江 哈尔滨 150036)

脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高的特点,严重威胁着当今人类的生命健康[1]。痉挛性偏瘫是脑卒中患者致残的主要原因,一般由弛缓性偏瘫移行而来,通常在软瘫期2～3周后开始出现,临床主要表现为患侧肢体肌张力增高、腱反射亢进,严重者将丧失活动能力,给患者身体、心理都造成严重伤害。针刺疗法对缓解中风后肢体挛缩确有疗效[2],但从时间因素探讨针刺治疗中风后痉挛性偏瘫疗效的临床研究相对较少。本研究主要观察子午流注纳干法针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年10月至2021年9月黑龙江省中医医院收治的脑卒中痉挛性偏瘫患者56例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组28例。对照组男17例,女11例;年龄53～72岁,平均(62.28±5.79)岁;病程16～60d,平均(36.93±10.61)d;脑出血两例,脑梗死26例。观察组男16例,女12例;年龄55～78岁,平均(63.02±4.98)岁;病程15～70d,平均(34.61±12.52)d;脑出血1例,脑梗死27例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理准则[3]。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》中脑卒中的诊断标准:发病迅速,常有诱发因素,且伴有先兆症状;发病后迅速出现局灶性神经功能缺失症状,如偏身麻木、失语等;排除非血管性病因;经CT 或MRI证实存在相应病灶[4]。

(2)中医诊断标准 参照《中风诊断疗效评价标准(试行)》制定中风-中经络的诊断标准:主症包括偏身不遂、语言謇涩或不语、口舌㖞斜等症状,次症包括头痛、眩晕、饮水呛咳、共济失调等症状[5]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄＞40岁;首次发病;病程最短15d,最长6个月;经改良阿什沃思量表(MAS)评定,患者患肢肌张力评级为1～3级[6-7];意识清醒,依从性较好且病情基本稳定,无严重并发症;患者及其家属自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 存在严重的视、听障碍,无法进行正常沟通者;其他诱因导致肢体痉挛或活动障碍者;伴有严重肝、肾功能不全或血液系统疾病、传染病者;严重的恶病体质者;接受镇静类药物、肌肉松弛剂等药物治疗者。

2 治疗方法

两组患者均接受常规住院治疗,包括:①血压控制。苯磺酸左氨氯地平片[施慧达药业集团(吉林)有限公司,国药准字H19991083,2.5mg/片)口服,每次2.5mg,每日1次。②血糖控制。盐酸二甲双胍缓释片(正大天晴药业集团股份有限公司,国药准字H20031104,0.5g/片)随餐口服,每次0.5g,每日1次;口服降糖药不可控时,皮下注射胰岛素。③血脂控制。阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字J20030047,10mg/片)口服,每次10mg,每日1次。④营养脑神经。胞磷胆碱钠注射液(日本武田药品工业株式会社,国药准字H20040632,2mL∶0.25g)静脉滴注,每次2 mL,溶于150 mL 葡萄糖溶液,每日1次。两组患者均行常规康复训练治疗,主要包括躯干活动训练、站起准备训练、患侧下肢负重训练、站起坐下训练、步行训练、伸肘运动控制训练,以及日常生活活动能力的康复训练等[6]。

2.1 对照组 接受常规循经针刺治疗。参考《针灸治疗学》及《针灸大成》进行取穴,以阳明经腧穴为主,适当选取太阳经、少阳经等经腧穴以辅助治疗[7-8]。肢体选穴:上肢选取肩髃、手三里、曲池、外关、合谷、后溪,下肢取环跳、髀关、梁丘、足三里、丰隆、承山、昆仑、悬钟、解溪、申脉。随证选穴:风痰阻络配丰隆、合谷,风阳上扰配太冲、太溪,痰热腑实配内庭、丰隆,气虚血瘀配气海、血海,阴虚风动配太溪、风池等穴。肢体选穴以患侧为主,随证选穴为双侧取穴。针刺前先用75%医用酒精棉对针刺部位进行常规消毒,再使用0.30mm×40mm 毫针(贵州安迪药械有限公司)进行针刺,根据患者症状表现分别采取补虚泻实手法,针刺时间应避开子午流注纳干法的选穴时间。静留针30min,每日治疗1次,10d为1个疗程,连续治疗10d后休息1d。治疗4个疗程。

2.2 观察组 接受子午流注纳干法针刺治疗。子午流注纳干法开穴:根据徐氏子午流注逐日按时定穴歌选穴[8],若正值闭穴或无穴可开时按照单玉堂《子午流注与灵龟八法讲稿》中“一四二五三零”增补开穴原则及合日互用原则进行选穴(见表1)[9]。操作时用75%医用酒精棉对针刺部位进行常规消毒,针具规格同对照组,先针刺纳干法所开时穴,针刺双侧腧穴,针刺后留针,再依对照组循经选穴原则针刺患侧肢体,操作手法、留针时间及疗程均同对照组。

表1 子午流注纳干法开穴补泻表

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①改良阿什沃思量表(MAS)评分。分别于治疗前后进行评价,将患者患肢肘、膝关节作为评定对象,进行被动的牵拉,观察其活动范围,并感受其肌张力变化,评级、记录得分(级数分为0、1、1+、2、3、4级,分别计1～6分),得分越高表示患肢痉挛程度越严重[10-11]。②Fugl-Meyer 运动功能评定量表(FMA)评分。分别于治疗前后进行评价,FMA 评分包括上肢、下肢两部分,满分100分,评分越低表示患者运动功能越差[10]。③日常活动能力评分(Barthel指数)。分别于治疗前后进行评价,Barthel指数包括吃饭、修饰、移动、穿衣等10个因子,满分为100分,得分越高表示患者日常活动能力越强[10]。

3.3 结果 治疗前,两组患者MAS 评分、BI评分、Barthel指数比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者MAS评分均低于治疗前,且观察组低于对照组;两组患者FMA 评分、Barthel指数均高于治疗前,且观察组均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组中风后痉挛性偏瘫患者治疗前后改良阿什沃思量表评分、Fugl-Meyer运动功能评定量表评分、日常活动能力评分比较(分,±s)

表2 两组中风后痉挛性偏瘫患者治疗前后改良阿什沃思量表评分、Fugl-Meyer运动功能评定量表评分、日常活动能力评分比较(分,±s)

注:1.MAS,改良阿什沃思量表;FMA,Fugl-Meyer 运动功能评定量表;Barthel指数,日常生活活动能力评分。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 MAS评分 FMA 评分 Barthel指数观察组 28 治疗前 4.75±0.78 42.82±4.68 47.27±4.33治疗后 3.25±1.45△▲ 69.53±6.25△▲ 64.97±3.92△▲对照组 28 治疗前 4.50±0.77 42.25±5.67 46.06±5.34治疗后 3.64±1.21△ 59.21±2.96△ 56.38±4.28△

4 讨论

中风患者的中枢神经受损,大脑高级中枢对低级中枢失去控制,造成运动神经元过度兴奋,下中枢神经功能异常,从而表现为肌张力增强、腱反射亢进、患肢呈痉挛状态、姿势控制减弱或丧失等,不仅削弱了患者的日常生活能力,还使其产生了较大的心理负担[12]。西医治疗中风后痉挛性偏瘫的常规疗法包括康复训练、药物治疗(如巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等)及手术治疗等,均可在一定程度上缓解患者痉挛状态,但因其治疗费用昂贵、治疗周期长、存在不良反应等,患者依从性不高,严重影响治疗效果。

中医对中风后痉挛性偏瘫早有认识,将其归为“筋病”“瘛疭”“痉证”等范畴。对于其病因病机,《难经·二十九难》载:“阴跷为病,阳缓而阴急,阳跷为病,阴缓而阳急。”阳跷循行于下肢外侧,阴跷循行于下肢内侧,二者相互协调、相互配合,共同实现肢体的灵活运动。若阴跷脉气失调,则会出现肢体外侧肌肉迟缓而内侧肌肉拘急挛缩;若阳跷脉气失调,则会出现肢体内侧肌肉迟缓而外侧肌肉拘急挛缩。此外,肝肾亏虚、气血不养筋脉亦可导致痉挛,《奉时旨要》亦载:“口眼歪斜,半身不遂,及四肢无力,掉摇拘挛瘛疭者,皆筋骨之病也。肝主筋,肾主骨,肝藏血,肾藏精,精血亏损,不能滋养百骸…… 然血非气不行,气非血不化,血中无气,则病为纵缓,气中无血,则病为拘挛。”《医方集解》则指出:“手足拘挛,风燥其筋而血不濡也。”现代医家认为,中风后痉挛性偏瘫的病机多为肝肾阴虚,水不涵木,导致肝阳上亢,风火相煽,以致痰瘀内生,肝风夹痰瘀阻滞脉络,使营卫脉络失和,筋脉不得气血润养,导致肢体挛急,治疗方面既要滋阴潜阳,又要息风通络[13]。

子午流注是“天人相应”思想在针灸学中的发展及衍生。中医认为人的生命活动与自然界息息相关,这便是“天人相应”。正如《素问·生气通天论》所言:“天地之间,六合之内,其气九州、九窍、五脏、十二节,皆通乎于天气。”至于疾病的发生发展,《灵枢·顺气一日分为四时》认为,疾病在一日之内有着旦慧、昼安、夕加、夜甚的不同变化,而某些疾病易在某一特定的时令季节或一天中的某一特定的时间段发作。子午流注针法便是以此理念为基础,根据人体气血运行的盛衰开阖,将五输穴作为基本穴,按照阴阳五行的生克规律,结合天干地支时间周期,按时取穴治疗疾病的一种特殊的针刺方法。由于其顺应人体疾病的发生发展规律,在治疗时往往会取得事半功倍效果。亦有研究表明,脑卒中发病具有明显的昼夜偏差,且认为儿茶酚胺早晨活力增强是导致缺血性中风时间节律性的原因,考虑到时差因素,其好发时间段应多为辰、巳时[14]。《素问·六微旨大论》云:“谨候其时,气可与期。”由此可见,针刺治疗应合理选择治疗疾病的时间,在此基础上应进行辨证取穴,加之适当的补泻手法,可以使机体更易达到“阴平阳秘”的平衡状态,从而起到预防、治疗疾病的作用。

合日互用配穴由“五门十变”演化而来,两天干相合之日,即甲与己合,乙与庚合,丙与辛合,丁与壬合,戊与癸合,其穴位可互为通用。增补开穴是单玉堂教授根据五行生克反向推演的开穴规律。单玉堂教授认为人体营卫之气的昼夜运行是从相克到相生的,所以在纳干法中五输穴的排序应为“井、经、荥、合、输”,而在干支相配形成的六甲、六乙……六癸的时辰亦遵循五行反克规律;再以天干配经络(甲胆乙肝丙小肠……包络同归入癸方),“六穴”配“六时”,即甲戌、甲子、甲寅、甲辰、甲午,依次配胆经井(一)足窍阴、经(四)阳辅、荥(二)侠溪、合(五)阳陵泉、输(三)足临泣、纳穴(零)液门[9]。依照以上方法,单玉堂教授最终将徐氏纳干法循环流注所空缺的穴位补充完整,进一步扩大了其应用范围,相关临床报道亦证实了此方法的正确性及可行性[15]。本研究参考单玉堂《子午流注与灵龟八法讲稿》进行逐日按时开穴,与传统徐氏纳干法开穴相比较,其推算方法更加简便、易懂;在无穴可开时,通过增补开穴法可变闭穴为开穴,保证每日每时都有穴可开,使治疗不会间断。本研究结果显示,治疗后,两组患者MAS评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);两组患者FMA 评分、Barthel指数均高于治疗前(P＜0.05),且观察组均高于对照组(P＜0.05),表明子午流注纳干法针刺疗法可改善中风后痉挛性偏瘫患者肢体痉挛程度,提高运动能力及日常生活活动能力,值得临床推广。本研究样本量不足,疗程较短,评价指标相对单一,可能导致研究结果存在偏倚,应在今后研究中加以完善。