脐火疗法治疗慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水的临床观察

雷欣博鹏,高 芬,陈 丽,刘 慧,雷 陵

(1.湖北省武汉市普仁医院,湖北 武汉 430081;2.湖北省十堰市中医医院,湖北 十堰 442012)

乙型肝炎病毒(HBV)感染是引起肝硬化的主要因素之一[1]。研究表明,慢性乙型肝炎(chroic hepatitisB,CHB)患者肝硬化的年发生率为2%～10%,代偿期肝硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为3%～5%[2]。腹水是失代偿期肝硬化的主要并发症之一,大量腹水可造成患者腹胀,以及饮食、呼吸、行动困难,严重影响患者生活质量及预后,并可增加腹腔感染、肾功能衰竭等并发症的发生风险[3]。西医治疗肝硬化腹水主要通过控制原发疾病以减轻腹水压迫症状,并预防病情反复[4]。脐火疗法是湖北省十堰市中医医院肝病科临床常用的一种中医外治特色疗法,常用于治疗肝硬化腹水。本研究采用脐火疗法治疗慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水患者30例,以进一步验证该疗法的有效性和安全性,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年12月十堰市中医医院肝病科收治的慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水患者60例为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男17例,女13例;年龄35～70 岁,平均(49.5±12.14)岁;病程最短两周,最长17年,中位病程为35(8,55)个月;腹水出现次数:首次8例,2～3次16例,＞3次6例;腹水量:少量腹水9例,中量腹水15例,大量腹水6例。观察组男18例,女12例;年龄34～70岁,平均(48.7±11.7)岁;病程最短两周,最长18 年,中位病程为37(6,59)个月;腹水出现次数:首次7 例,2～3次15 例,＞3 次8例;腹水量:少量腹水8例,中量腹水14例,大量腹水8例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求[5]。

1.2 诊断标准

(1)疾病诊断标准 参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》制定慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水诊断标准:组织学或临床提示存在肝硬化证据;病因学明确存在HBV 感染证据;通过病史或相应检查明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如丙型肝炎病毒感染、酒精和药物等;根据有无主要并发症将肝硬化分为代偿期及失代偿期,肝硬化腹水属于失代偿期[6]。

(2)腹水分级标准 参照《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》腹水分级标准制定:腹水量分为少量腹水(1级)、中量腹水(2级)、大量腹水(3级)。少量腹水:只有通过超声检查才能发现的腹水,患者一般无腹胀的表现,查体移动性浊音阴性;超声下腹水位于各个间隙,深度＜3cm。中量腹水:患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起,查体移动性浊音阴∕阳性;超声下腹水淹没肠管,但尚未跨过中腹,深度3～10cm。大量腹水:患者腹胀明显,查体移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成;超声下腹水占据全腹腔,中腹部被腹水填满,深度＞10cm[7]。

1.3 纳入标准 上述诊断标准;肝硬化腹水分级为1～3级;年龄18～70岁;患者自愿接受本治疗方案,签署知情同意书,依从性良好。

1.4 排除标准 合并其他肝炎病毒感染及自身免疫性肝病、肝癌者;心源性、肾源性、结核性等非肝硬化所致腹水者;合并上消化道大出血、肝肾综合征、肝性脑病者;合并肝功能衰竭者;存在脐疝及脐部皮肤破损者;合并其他严重疾病如心、脑、肺及精神疾病、脆性糖尿病者;吸毒、酗酒者。

2 治疗方法

2.1 对照组 接受保肝、利尿、适当补充白蛋白和/或血浆、防治感染、对症等西医常规疗法,以及卧床休息、限盐、限水等一般治疗。注射用硫普罗宁(海南倍特药业有限公司,国药准字H20065375,0.2g/支)0.2g加入5%葡萄糖注射液150mL静脉滴注,每日1次。维生素C 注射液(湖北天圣药业有限公司,国药准字H42020431,2g/支)2g、肌苷注射液(湖北天圣药业有限公司,国药准字H42020428,0.4g/支)0.4g 加入5%葡萄糖注射液100mL静脉滴注,每日1次。复方氨基酸注射液(安徽丰原药业股份有限公司,国药准字H19993767,250mL:10.65g)250mL静脉滴注,每日1 次。人血白蛋白(Takeda Manufacturing Austria AG,国药准字SJ20160018,50mL∶10g)50mL静脉滴注,每日1次。头孢他啶注射液(海南合瑞制药股份有限公司,国药准字H20067010,1g/支)2g 加入0.9%氯化钠注射液50 mL 静脉滴注,每日两次。盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液[华夏生生药业(北京)有限公司,国药准字H20213149,100mL∶0.5g]100mL静脉滴注,每日1次。呋塞米片(上海朝晖药业有限公司,国药准字H31021074,20 mg/片)口服,每次20～40mg,每日两次。螺内酯片(优尼特尔南京制药有限公司,国药准字H20163054,20 mg/片)口服,每次40～80mg,每日两次。若患者入院前服用抗病毒药物如恩替卡韦分散片、替诺福韦酯片或抗肝硬化药物如鳖甲煎丸,则继续服药。7d为1个疗程,共治疗两个疗程。

2.2 观察组 在对照组基础上加用脐火疗法。脐火疗法所用药物为十堰市中医医院肝病科自制神农消鼓舒腹散(方由大戟、甘遂、槟榔、牵牛子、莱菔子、防己、桂枝等组成,各等分共研细末,调匀备用),主要操作工具包括特质蜡筒(桑皮纸材质,直径2.0cm,高15.0cm,呈空心圆筒状,放入加热融化蜡锅内浸炸而成)及防烫板(木质,呈圆形,直径25.0cm,厚1.0cm,正中心留有直径3.5cm 圆孔),另配有洞巾、治疗盘、生理盐水纱布、打火机、弯盘、镊子、浴巾及屏风等治疗相关用品。操作方法:患者取仰卧位,放松肢体,暴露肚脐。医者以75%酒精棉球消毒患者脐部,先将神农消鼓舒腹散用醋调制成直径5cm、厚1cm 圆饼并放置患者脐部,上置带孔防烫板,孔心正对脐心,孔心垂直放置蜡筒,使蜡筒直接接触药饼,然后点燃蜡筒上端,令其自然燃烧,整根蜡筒燃完后用镊子夹除燃烧灰烬,再换第2根,每次治疗燃烧7根蜡筒(扫描标题右侧二维码可见脐火疗法操作演示图)。治疗结束后保留药膏,用一次性医用敷贴固定,贴敷8h,每日1次。7d为1个疗程,共治疗两个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①症状、体征改善情况。主要症状包括纳差、乏力、便秘、腹胀、黄疸、尿少、气促,主要体征包括排气频率、排便频率、每日排尿量、平脐腹围、体质量。②肝功能指标。分别于治疗前后检测患者肝功能指标,包括总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。③腹水变化情况。应用B 超检测患者腹水量,并参照相关标准分级,具体分为少量腹水、中量腹水、大量腹水3个级别。腹水消失率=[1-(少量腹水例数+中量腹水例数+大量腹水例数)/总例数]×100%。④安全性指标。检测患者治疗过程中体温、呼吸、血压、尿液分析、便常规、心电图、肾功能等安全性指标,观察并记录患者出现腹痛、脐部皮肤瘙痒、潮红、破损、溃烂等不良反应的情况。

3.2 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件处理数据。计量资料符合正态性及方差齐性时,以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验,不符合正态性及方差齐性时,以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用非参数检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)症状改善情况比较 治疗前,两组患者各项症状发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,观察组便秘发生率为10.00%(3/30),低于对照组的26.67%(8/30);观察组腹胀发生率为10.00%(3/30),低于对照组的33.33%(10/30),差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水患者治疗前后症状改善情况比较(例)

(2)体征改善情况比较 治疗前,两组患者排气频率、排便频率、每日尿量、平脐腹围、体质量比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者每日排尿量、平脐腹围、体质量均优于治疗前,观察组排气频率、排便频率均优于治疗前,且观察组各项体征改善情况均优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水患者治疗前后体征改善情况比较(±s)

表2 两组慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水患者治疗前后体征改善情况比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 排气频率(次/d) 排便频率(次/d) 每日排尿量(mL)观察组 30 治疗前 1.34±0.41 0.75±0.31 681.2±35.5治疗后 4.87±2.03△▲ 1.68±0.29△▲ 1574.2±67.4△▲对照组 30 治疗前 1.26±0.39 0.73±0.29 677.4±34.7治疗后 1.35±0.67 0.87±0.24 1342.1±66.8△组别 例数 时间 平脐腹围(cm) 体质量(kg)观察组 30 治疗前 87.5±13.4 63.1±9.2治疗后 72.9±5.8△▲ 54.7±8.1△▲对照组 30 治疗前 88.7±12.9 62.8±9.5治疗后 55.3±7.8△ 55.3±7.8△

(3)肝功能指标比较 治疗前,两组患者各项肝功能指标水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者TBIL、ALT、AST、GGT 水平均低于治疗前,TP、ALB 水平均高于治疗前,且观察组TBIL水平低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水患者治疗前后肝功能指标比较(±s)

表3 两组慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水患者治疗前后肝功能指标比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

谷草转氨酶(U∕L)观察组 30 治疗前 28.50±8.43 79.23±11.12 72.40±9.91治疗后 23.20±7.23△▲ 58.75±9.13△ 61.23±8.39△对照组 30 治疗前 29.12±8.59 80.15±10.98 71.78±9.52治疗后 26.17±7.86△60.18±9.75△ 62.86±8.47△组别 例数 时间 γ-谷氨酰转肽酶(U∕L)组别 例数 时间 总胆红素(μmol∕L)谷丙转氨酶(U∕L)白蛋白(g∕L)观察组 30 治疗前 65.87±7.58 71.35±5.86 32.76±6.38治疗后 60.23±5.76△ 72.42±4.37△ 36.28±5.65△对照组 30 治疗前 66.25±8.10 70.79±6.24 33.15±6.53治疗后 59.58±6.37△ 71.16±4.87△ 35.96±5.49△总蛋白(g∕L)

(4)腹水变化情况比较 观察组腹水消失率为90.00%(27/30),高于对照组的66.67%(20/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水患者治疗前后腹水变化情况比较

(5)安全性指标比较 观察组治疗期间发生轻微腹痛5例(治疗1～3d时)、皮肤潮红19例,后均自行消失;治疗期间发生脐部皮肤瘙痒11例,治疗两个疗程时发生脐部皮肤轻微破损两例,给予相应对症处理后症状消失。治疗期间两组患者肾功能、心电图、尿液分析、大便常规及血压均未见异常,均完成疗程。

4 讨论

慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水系感染HBV 所引起肝脏慢性炎症及纤维化,反复发作,迁延不愈,造成广泛肝细胞变性坏死、结缔组织增生及结节性再生,肝小叶结构破坏和假小叶形成,致使肝脏逐渐变形、变硬演变而成。患者一旦出现腹水,则标志着肝硬化从肝功能代偿进展为失代偿的晚期阶段。西医认为腹水形成主要与门静脉高压、血浆胶体渗透压降低、淋巴液生成增多及回流障碍、激素及体液因子的代谢异常等因素有关。目前,西医治疗肝硬化腹水主要在积极治疗原发病、控制水(800～1000 mL∕d)和钠盐(每日5g食盐)摄入的基础上,应用利尿药物,输注人血白蛋白或血浆以提高胶体渗透压,促进腹水消退。对于难治性腹水常需采用排放腹水、腹水浓缩回输、经颈静脉门体分流术甚至肝移植等方法[8]。

中医将慢性乙型肝炎相关肝硬化腹水归属“鼓胀”范畴。“鼓胀”病名首见于《黄帝内经》,《灵枢·水胀》曰:“鼓胀何如? 岐伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”中医认为本病是由机体感受湿热疫毒之邪所致,加之正气亏虚,不能祛邪外出,以致湿热疫毒稽留不解,壅滞肝木,气血失和,血瘀络阻,日久导致湿热瘀毒互结,脾肾二脏受损,本病基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水湿积于腹中。正如《医门法律·胀病论》所言:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”因此治疗本病宜遵循中医“急则治其标”“中满者,泻之于内”“去菀陈莝”“洁净府”等治则,治法以攻下逐水、消胀除满为要。

脐火疗法是将“脐疗”和“火疗”相结合的一种中医外治法。脐疗即敷脐疗法,具有悠久历史,早在《五十二病方》中即有肚脐填药、涂药、敷药记载。敷脐治疗腹水的记载最早见于明代《本草纲目》,李时珍曰:“方家仲满,小便不利者,以赤根捣烂,入麝香三分贴于脐心,以帛束之,得小便利,则消肿。”脐火疗法首载于《理瀹骈文》,吴师机谓其有退黄、利水之功。脐火疗法以中医经络学说和脏腑学说为理论基础,根据中医外治法原理,将具有特定功效的药物敷贴于肚脐上,再点燃蜡筒使其自然燃烧,通过“脐”“药”“蜡”“火”四者协同作用,达到治疗目的。神阙位于脐部,为任脉要穴,任、督、冲脉为一源三歧,同起于胞中,既可沟通十二经脉气血,又能联络奇经八脉;神阙乃经气汇合之处,可沟通全身经脉,联络五脏六腑,调节全身气血。现代研究认为,脐部是人体胚胎发育过程中腹壁最后闭合处,表皮角质层最薄,屏障功能亦最弱,皮下没有脂肪组织,脐下腹膜有丰富的静脉网,血管丰富,药物易通过薄层皮肤进入血循环而发挥药物的治疗作用。另外,脐部的神经较敏感,通过药物刺激可调节机体的神经、内分泌、免疫系统,改善脏器功能,从而达到治疗的目的[9]。

本研究选用贴敷药物为十堰市中医医院肝病科临床应用多年的肝硬化腹水外治经验方——神农消鼓舒腹散,该方由大戟、甘遂、槟榔、牵牛子、莱菔子、防己、桂枝等药物组成。方中大戟、甘遂、牵牛子均为峻下逐水之品,功能通利二便,分消水湿。其中甘遂“专于行水,攻决为用”(《本草衍义》),可“直达水气所结之处,乃泄水之圣药”(《本草汇言》),可以将体内潴留水饮排出体外。槟榔功擅宣壅行滞,泻下除满,利水化湿。莱菔子下气宽中,“消食除胀,利大小便”(《本草纲目》)。防己可行水决渎,利尿消肿,其“性险而健,善走下行,长于除湿通窍利道”(《本草求真》)。桂枝可温肾阳、助脾阳、化气行水以达利尿消肿之效,具有辛散温通行窜之力,可引导诸药直达病所,发挥引经作用。以上诸药合用,共奏泻下逐水、通便利尿、消胀除满功效。现代药理学研究显示,大戟、甘遂具有强烈泻下作用,其作用机制主要是通过刺激肠管,促进肠蠕动,增加肠道内肠液,加速肠内容物的推动而产生泻下作用,减少内容物在肠内的停留时间及增加水分的吸收而达到消除腹水、胸腔积液的作用[10]。牵牛子所含牵牛子苷可在肠腔中和肠液胆汁发生反应,从而分解出牵牛子素增进肠蠕动,刺激肠道而产生泻下作用[11],牵牛多糖和脂肪油组分为其利尿作用的物质基础[12]。临床实践证明,逐水药不仅能排除肠道水分和气体,缓解胃肠静脉血淤滞状况,而且能排出毒素,改善肾脏功能,提高利尿药物效果[13]。槟榔有效成分槟榔碱通过作用于M3受体来促进肠道蠕动,改善胃肠功能[14]。桂枝具有利尿效果,动物实验表明,为麻醉犬静脉注射桂枝(0.029g/kg)可显著增加犬尿量[15]。在此基础上施加火疗,蜡筒燃烧产生的热量经中空蜡筒向下传导,可促使药力透入腹腔并迅速弥散而发挥作用,同时蜡筒与神阙对接,有向上、向外吸拔之力,可增强消水之功,如此既能增强药物直接刺激产生的局部治疗效果,又通过经络传导、药物吸收代谢发挥整体调节作用。

本研究结果显示,治疗后,观察组便秘发生率为10.00%(3/30),低于对照组的26.67%(8/30),观察组腹胀发生率为10.00% (3/30),低于对照组的33.33%(10/30),差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后,两组患者每日排尿量、平脐腹围、体质量均优于治疗前(P＜0.05),观察组排气频率、排便频率均优于治疗前(P＜0.05),且观察组各项体征改善情况均优于对照组(P＜0.05),两组患者TBIL、ALT、AST、GGT 水平均低于治疗前(P＜0.05),TP、ALB水平均高于治疗前(P＜0.05),且观察组TBIL 水平低于对照组(P＜0.05);观察组腹水消失率为90.00%(27/30),高于对照组的66.67%(20/30),差异有统计学意义(P＜0.05),表明本疗法能有效消除腹水,改善患者腹胀症状,且无特殊不良反应,值得临床推广应用。

脐火疗法作为传统的中医疗法,不同于中药内服和单纯中药外用贴敷,具有鲜明的特色和治疗优势,临床主要用于治疗肝硬化腹水、黄疸患者,还可应用于慢性乙型肝炎[16]、肝纤维化[17]、慢性重型肝炎[18]等疾病,均有较好疗效。笔者认为其治疗机制主要包括以下方面:①扶正祛邪。肝病日久,必伤正气,正气不足,阳气不振,抗病能力下降,病情加重。脐火疗法以火热直温神阙,可以温助阳气,扶正祛邪,增强患者体质,具有较好的防止复发和控制病情发展的作用。②健脾利水除湿。中医认为脾主运化,脾虚则不运,使水湿内停,湿邪是肝病缠绵难愈的主要致病因素。脐火疗法可以温健脾阳,温化湿浊,湿祛则热无所附,疾病易愈。③行气活血。气滞血瘀,脉络不畅是慢性肝病的重要病机,脐火疗法利用药物的蒸腾,通过血液循环到达全身,起到保肝护肾、调理脏腑功能。同时也起到利水、理气、通调水道的作用,可短期内消除腹水、缓解腹胀,解除痛苦,控制复发[19]。

目前,脐火疗法治疗肝硬化腹水还存在一些亟待研究的问题:①制定规范化的操作标准和统一标准化的施治材料;②进一步明确脐火疗法的适应证、禁忌证;③开展严格的前瞻性多中心、大样本随机双盲对照研究,对其有效性和安全性进行深入研究评价;④从西医角度阐明其作用机制。