姚春海教授外治黄褐斑经验总结

刘馨 刘青云 田凤艳 姚春海 曲韵 陈少君

[摘要]姚春海教授认为黄褐斑的病机为“本虚标实”，其中“脉络瘀阻”贯穿本病始终。姚春海教授结合皮损处血管参与情况，分三型外治黄褐斑：活动期色素合并血管型（血热证）、稳定期色素合并血管型（血瘀证）、稳定期单纯色素型（血虚证）。将辨证论治与局部治疗相结合，重视“治络”，运用中药面膜、面针围刺、穴位埋线、氨甲环酸溶液湿敷、水光针及光电治疗等手段制定了联合外治方案，形成独特“三二三外治法”理论，此治疗体系安全性高、疗效显著。

[关键词]黄褐斑；姚春海教授；外治法分型；中西医结合

[中图分类号]R285.6    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2023）07-0163-04

Professor Yao Chunhai's Experience in External Treatment of Melasma

LIU Xin，LIU Qingyun，TIAN Fengyan，YAO Chunhai，QU Yun，CHEN Shaojun

（Department of Dermatology，Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Abstract： Professor Yao Chunhai holds that the pathogenesis of chloasma is "asthenia in origin and asthenia in superficiality"， in which "obstruction of collaterals" plays an important role during the whole disease. Combined with the participation of blood vessels in skin lesions， it is divided into three types： active pigment combined with blood vessels （blood heat syndrome）， stable pigment combined with blood vessels （blood stasis syndrome） and stable simple pigment （blood deficiency syndrome）. By combining syndrome differentiation and local treatment， "collateral treatment" should be paid attention to， the combined external treatment scheme was formulated by means of traditional Chinese medicine mask， facial acupuncture， acupoint catgut embedding， tranexamic acid solution wet compress， water light acupuncture and photoelectric treatment， thus forming a unique theory of "323 external treatment methods". This treatment system has high safety and remarkable efficacy.

Key words： chloasma; Professor Yao Chunhai; classification by external treatment; integrated traditional Chinese and western medicine

黃褐斑为发于面部的深棕色斑片，好发于颧部、颞部及面中部，常见的病因包括紫外线暴露、光损伤、遗传易感性、激素、皮肤屏障受损及炎症反应[1]。黄褐斑外治法包括外用药物、化学剥脱、微针、光电治疗、中医针刺、耳穴及中药面膜等[2]，但化学剥脱、微针、光电治疗易产生返色等副作用且容易复发[3]，目前多种手段联合应用疗效显著已被证实，但在何时机选择何种手段鲜被提及[4-5]。姚春海教授系中国中医科学院西苑医院皮肤科主任，北京中医药大学教授，从事皮肤科工作三十余年，运用联合方案外治黄褐斑经验丰富，笔者有幸师从之，现将经验总结如下。

1  探究病机，分清标本

中医学认为黄褐斑又名“黧黑斑”，《外科理例》指出本病好发于女子，多与情志不调有关。姚春海教授总结古人观点，认为黄褐斑的病机为本虚标实，本虚为肝、脾、肾三脏之虚，肾为先天，内藏元阴元阳，为生命活动之根；肝肾同源，肝主血，主疏泄，喜调达而恶抑郁；脾为后天，掌运化水谷，化生营卫二气，司腠理而养血脉。劳伤日久，肝肾不足，阴亏血虚，血弱不能华肉；脾失健运，气血化生不足而不能荣于面，均可发为黄褐斑。标实为“血热血瘀”，因情志不遂致肝郁气血悖逆，气郁易化火，久则生瘀；劳伤脾土，脾虚易酿湿邪，郁阻血脉则生血瘀，脉络瘀阻导致气血不荣于面发为黄褐斑。姚春海教授发现，血热易在活动期出现，血虚在稳定期体现。“脉络瘀阻”是本病重要的病理之一，贯穿本病始终。

西医学认为黄褐斑皮损处存在血管增生、炎症反应及屏障受损等现象，有学者对黄褐斑患者皮损区皮肤行病理检查，发现皮损处肥大细胞增加、白细胞浸润和血管扩张明显[6]。皮肤屏障受损后皮肤不能耐受物理化学因素和紫外线的刺激，毛细血管扩张，黑色素合成增加[7]。病理机制与“脉络瘀阻”的病机相符合，据此姚春海教授提出“治络”的学术思想，凉血清络以消除炎症、活血通络以改善血管增生、养血充络以恢复黄褐斑患者皮肤屏障。

2  辨证论治

姚春海教授认为黄褐斑的机制虽然复杂，但疾病的发生发展仍有规律可循。临床上对黄褐斑的中医内治分型很细致，常见的有肝郁气滞证、气滞血瘀证、肾虚血瘀证、肝肾不足证、肝肾阴虚证等[8]。但缺少外治法的分型，黄褐斑外治法的优点是起效快速、直达病所，但使用不当的副作用也较明显。姚春海教授根据“本虚标实、脉络瘀阻”的中医病机将黄褐斑分为外治三证，为血热证、血瘀证、血虚证。多数医者根据血管参与情况将黄褐斑分为色素合并血管型和单纯色素型[9]。姚春海教授认为色素合并血管型中部分患者皮肤屏障受损，色素极易被激惹，另一部分患者色素较稳定，可以耐受较强刺激的外用方法，所以治疗方法亦有不同。故将黄褐斑分为两期三型，分别为活动期色素合并血管型、稳定期色素合并血管型、稳定期单纯色素型，形成在可操作性的“三二三外治法”理论。

2.1 活动期色素合并血管型（血热证）特点及治疗方法：临床上黄褐斑多因情志不遂、月经不调、妊娠、暴晒或护肤不当等导致皮肤反复过敏所致。情志郁久或外用药物不当，使热邪炎上，熏蒸肌肤而发面部红斑；气机不畅、气血不能上荣于面而发黑斑。初期患者面部斑色较浅，边界不清，常合并红斑，甚至脱皮瘙痒，玻片压诊皮损大部分褪色，近期患者色斑有加深加重的情况，同时伴有情绪紧张易怒、月经不调、口苦咽干、舌红苔薄、脉弦细。皮肤镜显示患处皮肤可见明显增多的粗大的线状血管或树枝状血管。治疗采用祛斑膜1号倒膜外敷、面针围刺；每晚使用氨甲环酸溶液湿敷及修复屏障的护肤品。

2.1.1 中药倒膜：祛斑膜1号组方（川芎30 g，野菊花10 g，细辛3 g，丝瓜络30 g，白芷15 g），上述药物烘干粉碎成粉，过100目筛成细粉备用。患者清洁面部后，使用负离子喷雾器喷清水5 min，将中药倒膜（10 g祛斑膜1号粉剂与200 g熟石膏混合）以40℃温水调成糊状敷于面部，30 min后揭膜并清洁面部。川芎活血行气、野菊花清热解毒、细辛祛风抗炎、丝瓜络祛风活血通络、白芷祛风除湿收敛，诸药合用共奏祛风清热、活血凉血之效以缓解面部皮肤炎症。

2.1.2 面针围刺：患者取仰卧位，使用75%酒精消毒面部，采用0.5寸针灸针沿黄褐斑皮损进针，斜刺15°，针尖指向皮损中心，进针深度3～5 mm，间隔约1.5 cm，留针20 min，每周1～2次。

2.1.3 氨甲环酸溶液湿敷：外用氨甲环酸治疗黄褐斑可促进皮肤屏障功能修复[10]。使用0.5%氨甲环酸注射液浸湿2层纱布敷于黄褐斑皮损处20 min。

2.1.4 修复屏障：姚春海教授常选用胶原蛋白或透明质酸成分的膏剂，嘱患者每日薄涂数次，每日洗脸要手法舒缓，忌猛烈揉搓。

2.2 稳定期色素合并血管型（血瘀证）特点及治疗方法：随着疾病的进展，患者面部色斑颜色逐渐加深，变为浅棕色或黄棕色，边界逐渐清晰，皮损处皮肤毛细血管扩张，玻片压诊皮损部分褪色，近期色斑无加深加重。患者多月经有血块或痛经，舌质暗，有瘀点瘀斑，苔薄，脉涩。皮肤镜下可见融合成片的网状血管。此型患者皮损血管扩张形成，炎癥反应已不明显，随着病程的迁延，色素逐渐加重。《难经·二十四难》曰“脉不通，则血不流，血不流，则色泽去，故面黑如黧……”《灵枢·邪气脏腑病形》记载“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，体现黄褐斑病因为气血运行不畅，不能上荣于颜面，瘀阻肤络，致使颜面脉络失养，瘀阻日久致脉络扩张[11]。此型需活血通络以消除增生的血管，治疗需重视整体，调节气血。治疗上采用祛斑膜2号倒膜外敷、面针围刺、穴位埋线和水光针治疗。

2.2.1 中药倒膜：祛斑膜2号（肉桂20 g，白芷15 g，丹参15 g，丝瓜络20 g，桃仁10 g，丹皮15 g），使用方法同前。丹参活血凉血、丝瓜络活血通络、桃仁活血祛瘀、肉桂温阳活血，丹皮活血化瘀，诸多活血药合用使局部瘀血祛、脉络通而消除色斑。

2.2.2 穴位埋线：患者取仰卧位，常规75%酒精消毒面部后，选用胶原蛋白线。在皮损周围将埋线针刺入皮下，边退针管边推入线体，每针间隔2 cm，完全退出针管后按压5 min。体穴取三阴交、地机、血海植入线体，每2个月1次。

2.2.3 水光针治疗：患者清洁面部，使用5%利多卡因乳膏表面厚敷30 min，常规75%酒精消毒面部后铺单，将小分子透明质酸、维生素C注射液、氨甲环酸溶液按照3：1：1的比例配备成3 ml注射液，用水光注射仪将药物直接注入真皮层，均匀地在面部注射，于皮损处再次注射1次，术后无菌修复敷料贴敷30 min，每月1次。水光针治疗属有创操作，对于活动期黄褐斑仍要慎重使用，以防增加返色的风险。

2.3 稳定期单纯色素型（血虚证）特点及治疗方法：此型可由前两型日久不愈转化所致，也可于患病初期即见。多因人至中年、肾精减耗，或平日饮食作息不洁致脾失健运。肾藏精，精血同源，脾为气血生化之源，脾肾亏虚致气血不充，颜面不得荣而成斑。临床上此型患者多见皮肤干燥粗糙无光泽，面部色斑呈深褐色或青褐色，边界清晰，玻片压诊不褪色，近期色斑无加深加重的情况。患者多自觉疲乏无力、纳呆困倦或腰膝酸软、失眠健忘，舌质淡胖苔白腻、脉濡细或舌红少苔、脉沉细。皮肤镜显示患处皮肤血管增生不明显。皮损色素严重而无炎症，治疗应健脾补肾、益气养血以滋养肌肤，并增加光电治疗以快速消斑。治疗采用祛斑膜3号中药倒膜结合面针围刺、穴位埋线及强脉冲光治疗。

2.3.1 中药倒膜：祛斑膜3号（当归20 g，白僵蚕15 g，白及20 g，桃仁15 g，红花15 g），使用方法同前。当归养血活血；桃仁红花活血化瘀；本经记载僵蚕“味咸，平，无毒。主小儿惊痫夜啼；去三虫，灭黑，令人面色好”；白及可“洗面黑，祛斑”，共具养血润肤祛斑的作用。

2.3.2 穴位埋线：面部埋线方法同前，体穴选关元、足三里、三阴交、太溪、气海以健脾补肾、益气养血。

2.3.3 强脉冲光：患者洁面后涂冷凝胶，选择强脉冲光（Alma Laser以色列飞顿医疗激光公司）波长550 nm，能量密度6～10 J/cm2，脉宽12 ms在皮损处均匀发射脉冲光，操作1～2遍，以皮肤微红为度，治疗结束后冰敷20 min，此操作每一个半月1次。

3  衷中参西，治疗突出中西医结合优势

3.1 辨证论治结合皮肤镜诊断：姚春海教授在中医辨证的基础上结合皮肤镜作为黄褐斑的检查手段，以精确分型。皮肤镜检查可直观地观察黄褐斑皮损处增生血管的形态和数量：未见明显的血管形态的红斑或粗大的树枝状血管多为急性期炎症的表现；清楚的网状血管是血管扩张已成的标志。根据增生血管不同的形态精准分型，姚春海教授提出在明显血管增生时期选择温和的手段，并侧在外用药膜中加入活血通络之品以“治络”，血管增生不明显的时期在外用药膜中加入养血化瘀之品以“治色”。

3.2 传统疗法结合现代技术以稳定疗效：临床上中医和西医针对黄褐斑的外治手段多样，姚春海教授善于选择治疗效果优异且有明确药理机制的治疗手段，认为药理机制确切的药物或操作效果稳定，其作用靶点确切，对不同分期分型的皮损适配度更准确。如中药倒膜可抗炎，抑制酪氨酸酶活性，并可清除体外自由基，是皮肤增白剂的良好来源[12-16]。针灸围刺黄褐斑皮损原理与针刺阿是穴相同，既可阻止病变范围的扩大，又可以疏通面部经络[17]。故活动期运用针灸围刺可以抑制疾病发展。黄褐斑治疗周期长，穴位埋线较针刺作用时间久，刺激效果强，可调节黄褐斑患者内分泌激素、限制黑素皮质素受体表达，从而减少黑素合成[18]，并且面部埋线可以改善局部血液循环、增加胶原蛋白的合成，亦达到美容祛斑的作用。湿敷氨甲环酸后黄褐斑皮损处的皮肤病理及免疫组化分析提示周围血管数量减少[19]，结合面部围刺双管齐下减少增生的血管，配合水光针将药物注射入真皮层，解决了外用药物渗透率低的问题，大大提高了药物作用的效率。强脉冲光的作用原理为选择性光热解原理和胶原的合成和重排[20]，强脉冲光穿透皮肤，色素颗粒快速吸收脉冲光，光热解效应使色素被击碎成细小颗粒，在皮肤表面形成黑色結痂，数日后可干燥脱落[21]，操作后湿敷氨甲环酸溶液可修复皮肤屏障，巩固光电治疗效果。

3.3 科学理念结合整体观以防止复发：姚春海教授重视“整体观”，虽然黄褐斑为皮肤局部症状，但脏腑气机紊乱可致色斑加重，长时间的情绪紧张可致肝郁气滞，气滞则血行不畅，久则化瘀，瘀则生斑，对患者进行情绪指导尤为重要。姚春海教授认为对于黄褐斑患者的日常指导要引入慢病管理的理念，使患者认识疾病，在日常重视防晒、保护屏障和舒缓情绪，预防黄褐斑复发。日晒作为黄褐斑最常见的致病因素，门诊中姚春海教授常嘱患者在户外无论晴天阴天均要使用防晒霜，夏日最好“硬防晒”和“软防晒”兼备。因黄褐斑的治疗贯彻顾护表皮屏障的理念，姚春海教授鲜少使用剥脱类药物，光电治疗亦慎重。

4  典型病例

某男，42岁，黄褐斑病程1年。患者面色萎黄干燥，面颊处褐色斑片，伴皮肤轻度泛红，自诉平日偶有口苦咽干、脘腹胀满、乏力、眠差，舌暗红苔少，脉细。玻片压诊皮损部分褪色，皮肤镜显示与正常皮肤对比可见增多的粗大的线状血管。患者一年前接受口服维生素A和维生素E治疗，效果不理想，且不喜中药味道，故治疗选择外治法。治法：祛斑膜1号倒膜治疗后面针围刺，每周1次；每晚氨甲环酸溶液湿敷20 min后涂抹类人胶原蛋白乳膏，治疗1个月后红斑明显消退，皮肤镜显示线状血管减少。故选用祛斑膜3号倒膜治疗联合面针围刺治疗，每周1次；嘱患者每晚外涂类人胶原蛋白乳膏。治疗1个月后，皮损色素有所减淡，皮肤镜显示皮损区与正常皮肤对比无明显血管增生。给予1次强脉冲光治疗，治疗7 d后痂皮脱落，色斑明显变浅，3个月后随诊未见复发。治疗前后见图1。

按语：结合患者症状和皮肤镜特征诊断为活动期色素合并血管型（肝经风热证），患者面色萎黄干燥、乏力，为脾肾不足体质，使用祛斑膜3号养血润肤祛除色斑。经过中药倒膜、面针围刺、氨甲环酸溶液湿敷及修复屏障治疗后患者面部炎症得以控制，待无血管增生后使用强脉冲光进一步击碎黑色素。

5  小结

黄褐斑病程根据不同，起病症状各异，姚春海教授提出不能单纯地认为活动期色素合并血管型、稳定期色素合并血管型、稳定期单纯色素型为疾病由早至晚的发展过程。临床上可见起病即为稳定期单纯色素型的患者，也可见稳定期单纯色素型治疗不当后转为活动期色素合并血管型。为了治疗的安全性，不能追求治疗效果而选择激进的手段，区分稳定期和活动期，准确地判断患者为何型何期才能选择最优最安全的治疗方案。

姚春海教授根据黄褐斑血管参与情况进行分型，明辨“本虚标实”以分期，微观辨证与宏观辨证相结合，临证重视“治络”，辨证运用中药倒膜、针刺、穴位埋线以整体调节气血，结合水光针、强脉冲光等西医治疗快速消除色素，全过程中重视辨证分型，以病机为源头、改善症状为目的、用法安全为理念，制定黄褐斑外治体系。姚春海教授“三二三外治法”理论辨证治疗黄褐斑效果优异，安全性高，患者依从性良好，值得临床推广。

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[收稿日期]2022-09-29

本文引用格式：刘馨，刘青云，田凤艳，等.姚春海教授外治黄褐斑经验总结[J].中国美容医学，2023，32（7）：163-166.