肠易激综合征诊断的研究进展

罗 梅 熊理守

肠易激综合征 （IBS）是一种以反复发作的腹痛、与排便相关或伴有排便习惯改变为主要特征的常见功能性肠病，其显著降低了患者的生活质量[1-3]。目前IBS 的诊断以症状学诊断为主，但常用的国际标准——罗马Ⅳ标准与中国人群的适配度较低。在IBS 诊断中常应用结肠镜检查排除器质性疾病，目前存在过度应用的问题。此外，由于罗马Ⅳ标准的问卷条目繁多，在临床上应用不够简便，因此国内外学者近年来就简化IBS 的诊断标准和流程进行了初步探索。本文主要就IBS 症状学诊断及简化诊断方面的研究进展作一综述，以期为开发适用于中国人群的IBS 诊断标准及诊断流程提供参考。

1 IBS 诊断的概述

IBS 的发病机制较复杂，目前诊断缺乏高效的生物标志物，主要采用症状学诊断方法[3]。国内外指南[4-6]中的IBS 诊断流程虽存在一定的差异，但均分为2 个步骤进行：首先，依据症状学诊断标准，判断患者的临床表现是否符合IBS 症状；其次，在符合IBS 症状的基础上，选择性地进行实验室检查，必要时（如存在预警征象时）应用结肠镜检查排除器质性病变。对于符合IBS 症状学诊断标准且无器质性病变的患者，可诊断为IBS 并进行相关疾病管理。

目前IBS 症状学诊断的常用国际标准为2016年发布的罗马Ⅳ标准[7]，该标准在2006 年发布的罗马Ⅲ标准[8]的基础上修订而成，在必要症状、症状发作频率、症状与排便的关系这3 个方面与罗马Ⅲ标准存在差异（见表1）：（1）罗马Ⅲ标准将腹痛或腹部不适列为确诊IBS 的必要症状，而罗马Ⅳ标准仅将腹痛作为必要症状，仅有腹部不适的患者不能被诊断为IBS；（2）罗马Ⅳ标准偏重于必要症状的发作频率，将罗马Ⅲ标准中的“最近3个月内每月至少3 d 发作”调整为“最近3 个月内每周至少1 d 发作”；（3）罗马Ⅲ标准要求必要症状随排便有所改善，而罗马Ⅳ标准仅要求必要症状与排便相关，即症状可随排便改善，也可随排便加重。

为提高诊断效率，学者们持续探索可用于诊断IBS 的生物标志物[9-10]，包括血清标志物、粪便标志物、细胞因子标志物、结肠黏膜免疫标志物及免疫激活标志物等，但目前尚无标志物用于临床。近年来中国在IBS 生物标志物方面的研究取得了一定的进展，一项采用IBS 患者直肠黏膜组织的研究发现，部分与疼痛相关的基因过度表达可导致慢性内脏超敏反应，造成IBS 患者反复发生腹痛或腹部不适，故其可能可以用于IBS 的诊断[11]。值得一提的是，Du 等[12]的研究结果显示，基于从IBS 患者及健康志愿者收集的肠鸣音数据而开发的IBS 诊断模型的敏感度和特异度分别为90%和92%，表明非侵入性的肠鸣音检查在IBS 诊断中具有潜在的应用价值。

2 IBS 症状学诊断的研究进展

目前生物标志物和基于肠鸣音的非侵入性检查尚未在临床应用，在今后相当长时间内，以罗马标准为代表的症状学诊断仍将是IBS 的主要诊断方法。深入了解罗马标准的变化及其造成的影响，对IBS 的诊疗具有重要的临床意义。

多项欧美国家的研究表明，符合IBS 罗马Ⅲ标准的患者中，多数也符合罗马Ⅳ标准。一项荷兰的队列研究结果显示，符合IBS 罗马Ⅲ标准的患者中，有87.4%（353/404）符合罗马Ⅳ标准[13]；一项瑞典的队列研究结果也显示，符合IBS 罗马Ⅲ标准的患者中，有85.4%（463/542）符合罗马Ⅳ标准[14]。一项英国的研究纳入自认为患有IBS 的患者，结果显示符合罗马Ⅲ标准的患者中，有73.5%（794/1 080）符合罗马Ⅳ标准，而符合罗马Ⅳ标准的患者中仅有2.1%（17/811）不符合罗马Ⅲ标准[15]。另一项英国的研究表明，罗马Ⅲ标准与罗马Ⅳ标准用于IBS诊断时的一致性较好[16]。上述研究结果表明，由罗马Ⅲ标准转换为罗马Ⅳ标准对欧美国家人群的IBS 诊断影响并不大。值得注意的是，上述研究均发现，与仅符合罗马Ⅲ标准的IBS 患者相比，符合罗马Ⅳ标准的IBS 患者的症状更严重，生活质量更差[14-15]，这提示在欧美国家，罗马Ⅳ标准诊断的IBS 患者中多数为符合罗马Ⅲ标准且症状较为严重的患者。另有研究表明，与罗马Ⅲ标准相比，罗马Ⅳ标准做出的IBS 诊断更不稳定，更易转为其他功能性肠病的诊断[17]。

罗马标准的更新对中国人群的IBS 诊断影响较大。一项中国的研究纳入了352 例疑似IBS 患者，其中170 例（48.3%）符合IBS 罗马Ⅲ标准、84例（23.9%）符合IBS 罗马Ⅳ标准，符合罗马Ⅲ标准的患者中仅有46.5%（79/170）符合罗马Ⅳ标准[18]。另一项中国的研究也报道，根据罗马Ⅲ标准诊断为功能性胃肠病的患者中，有30.9%（292/946）符合IBS 罗马Ⅲ标准、6.1%（58/946）符合IBS 罗马Ⅳ标准，符合罗马Ⅲ标准的患者中仅有14.7%（43/292）符合罗马Ⅳ标准[19]。这2 项研究结果均表明，符合IBS 罗马Ⅲ标准的中国患者中，符合IBS 罗马Ⅳ标准的患者不多（低于50%）。

导致IBS 罗马Ⅳ标准在中国和欧美国家诊断效果差异的主要原因为，中国符合IBS 罗马Ⅲ标准的患者中有相当一部分仅有腹部不适而无腹痛[18-19]。国内研究报道，35.9%（61/170）符合IBS 罗马Ⅲ标准的患者只有腹部不适而无腹痛；此外，腹胀也是中国IBS 患者的常见症状，70.0%（119/170）符合IBS 罗马Ⅲ标准的患者存在腹胀[18]。另一项中国的研究报道IBS 患者中有腹胀症状的患者占比为52.8%（65/123）[20]。在亚洲11 个城市（包括武汉和广州）进行的研究结果显示，符合IBS 罗马Ⅲ标准的患者中，有19.5%、18.2%、17.2%患者分别将腹痛、腹部不适、腹胀列为最令人困扰的症状[21]。熊理守等[20]的研究结果显示，符合IBS 罗马Ⅲ标准的患者中有35.8%、21.1%、17.9%分别将腹痛、腹部不适、腹胀列为困扰症状。基于上述研究结果，中国专家建议，除腹痛外，腹部不适和腹胀也可作为中国IBS 症状学诊断的项目[6]。

亚洲IBS 患者常有上腹部症状，这导致其易被误诊为其他功能性胃肠病。既往研究结果显示，消化不良在亚洲IBS 患者中普遍存在，这常导致IBS 患者被误诊为功能性消化不良或被漏诊[22]。熊理守等[20]的研究发现，26.8%（33/123）的IBS 患者的腹痛或腹部不适部位为上腹部，而这些患者中有69.7%（23/33）曾被诊断为功能性消化不良。另一项中国的多中心前瞻性研究发现，在就诊前3 个月内，有61.1%（449/735）的IBS 患者每周至少1 次出现上腹部症状，以餐后饱腹感（30.6%）、嗳气（27.1%）及反流（21.8%）较为常见，有55.9%（411/735）的患者合并上腹部功能性疾病[23]。由此可见，临床医生应重视IBS 症状与上腹部功能性胃肠病症状重叠的可能性，以免误诊或漏诊。综上所述，开发适用于中国人群的IBS 症状学诊断标准具有重要意义，应将中国IBS 患者的症状特点及可能与上腹部功能性疾病症状重叠的现象纳入考量。

3 IBS 简化诊断的研究进展

一项欧洲的研究招募了来自多个国家的医生（包括104 位全科医生、100 位胃肠科医生和25 位IBS 专家）对IBS 的诊断过程进行评估，结果参与此项研究的医生们普遍认为IBS 的诊断过程费时、复杂且具有挑战性[24]。此外，用于IBS 症状学诊断的罗马标准的问卷条目繁多、复杂，答卷耗时较长，临床应用的难度较大，临床医生视其为负担[25]。另一项针对欧洲11 个国家的全科医生的调查结果显示，仅有36%的医生经常应用罗马标准诊断IBS[26]。因此，开发简化的IBS 症状学诊断标准势在必行。

为提高IBS 诊断标准的实用性，英国采用一套较IBS罗马标准明显简化的IBS症状学诊断标准，该标准规定在没有预警征象的情况下，腹痛或腹部不适症状存在至少6 个月并伴有排便习惯改变者，可诊断为IBS[5,27]，对症状频率无特别的要求。英国的一项为期6 个月的随访研究纳入了577 例疑似IBS 患者，医生采用英国IBS 诊断标准共确诊了455 例IBS 患者，其中高达82.4%（375/455）的患者符合IBS 罗马Ⅳ标准，表明该简化诊断标准的可靠性较高；此外，与仅符合英国IBS 诊断标准的患者相比，符合IBS 罗马Ⅳ标准的IBS 患者的基线症状更严重，更有可能出现异常焦虑评分和更高水平的躯体症状报告，但两者的预后差异无统计学意义[28]。由此可见，英国的简化IBS 诊断标准并不会影响患者的预后。开发适合中国人群的简化IBS 症状学诊断标准时，或可参考英国的简化IBS诊断标准，并将腹胀症状也纳入其中。

一项在亚洲8 个国家进行的调查结果显示，超过60%的医生经常或总是应用结肠镜检查来诊断IBS，而在中国该比例超过70%[29]。然而，一项中国的研究报道，在伴有腹部症状、无预警征象、符合罗马Ⅲ标准的IBS 患者中，结肠镜检查仅发现其中3.3%（3/90）患者有器质性病变[30]。结肠镜检查为侵入性检查且费用较高，该研究表明在IBS诊断过程中是否应用结肠镜检查应根据患者情况进行充分评估，以提高诊断效率及节省医疗资源。

2017 年13 位功能性胃肠病领域的国际专家制定了简化的IBS 诊断流程[31]，其由评估和诊断2个步骤组成：（1）评估是指根据患者的人口统计学特征、症状和生活习惯等判断诱发其症状的个体化因素、实验室检查的必要性及应选择何种实验室检查；（2）对于诊断，该流程建议仅在特定情况下（如结肠癌家族史、不明原因的体质量减轻、非肛门原因的直肠出血、腹部肿块或年龄＞50岁）应用结肠镜检查。这项IBS 简化诊断流程的基本原则与既往指南[4-6]及学者们提出的IBS 诊断方法[1,32]高度一致，即在排除预警征象的情况下，非必要不进行过多的诊断性检查，尤其是结肠镜检查，这也为中国开发简化的IBS 诊断流程提供了借鉴。

4 总结

目前IBS 的诊断仍以症状学诊断为主，同时进行必要的实验室检查和结肠镜检查以排除器质性病变。与欧美国家的IBS 患者不同的是，中国IBS 患者多有腹胀、腹部不适等症状，而罗马Ⅳ标准未纳入腹部不适症状，这对中国人群的IBS 诊断影响较大，易出现误诊、漏诊。罗马标准因问卷条目繁多而在临床实际应用中难度较大，英国的IBS诊断标准在罗马标准基础上进行了简化，临床应用简便且可靠性较高。目前IBS 诊断中仍广泛应用结肠镜检查排除器质性病变，而中国研究结果显示，对于伴有腹部症状且无预警征象的患者，若经症状学诊断标准诊断为IBS，则其存在器质性病变的可能性较小，这提示可减少结肠镜检查。中国学者们可借鉴英国的简化IBS 诊断标准，同时基于中国IBS 患者的症状谱，制定适用于中国人群的简化IBS 症状学诊断标准，以提高诊断的准确率和效率。此外，今后需进行更多研究确定结肠镜检查的最适用人群，以减少其在IBS 诊断中的应用。