探讨宫颈鳞癌IB1期盆腔淋巴结转移及复发的影响因素

黄莉声 林燕莺 刘国炳

全世界每年约有604 000例宫颈癌新发病例，约有342 000例宫颈癌病例死亡[1]。研究发现70%的宫颈癌患者处于疾病的中晚期，约31%的宫颈癌会复发，绝大多数复发发生在确诊后2年内[2]。可见宫颈癌复发是目前宫颈癌亟待攻克的难题。根据 2019 年美国国立综合癌症网络 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN） 指南，根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术+主动脉旁淋巴结清扫术是国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）ⅠB1 期的标准手术治疗方案[3]。但淋巴结切除术后可能会增加后遗症。另外腹腔镜手术在宫颈癌患者中的应用存在争议。因此本研究也考虑宫颈癌患者的手术路径，探讨其与宫颈癌患者复发的相关性。所以本研究目的包括通过分析宫颈鳞状细胞癌ⅠB1期盆腔淋巴结转移的相关危险因素，进而指导临床中盆腔淋巴结的选择；其次通过分析宫颈癌患者的临床特点含手术途径，发现影响复发的高危因素，进一步通过观察患者的临床特征寻找高危因素以指导患者的治疗方案及手术路径，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在回顾性研究2005年4月—2018年7月于南方医科大学附属南方医院接受早期宫颈癌初级根治手术患者的数据。由于该研究是在严格保护患者、匿名的情况下回顾性进行，因此放弃了伦理批准与个人知情同意书。回顾在研究期间接受治疗的所有连续宫颈癌患者的临床记录。

1.2 纳入标准

组织病理学证实的宫颈癌；病理类型为鳞状细胞癌；FIGO ⅠB1 期疾病；初步手术治疗；并完成后续数据。作为研究部门常规实践的一部分，所有宫颈癌患者均根据2009年FIGO分期标准进行临床分期[4]。文章中体现了宫颈癌诊断与治疗指南（第4版）[5]的执行标准。

1.3 排除标准

初步治疗非手术患者如术前进行新辅助化疗的病例；不配合或不在南方医科大学附属南方医院治疗随访的病例。

1.4 方法

入院后，由2名资深妇科肿瘤科医生进行盆腔检查，并在盆腔检查期间通过目测或手动触诊确定肿瘤大小、阴道受累和宫旁浸润等分期参数。然后共同确定临床分期。当有分歧时，临床分期会被分配到较早的阶段。临床分期后，常规进行盆腔磁共振成像；其他放射学检查，如计算机断层扫描或正电子发射断层扫描，由主治医师自行决定。所有女性均进行了根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。手术标本根据标准病理程序进行处理，并由经验丰富的妇科病理学家进行评估。根据有无危险因素实施术后辅助治疗，如放疗、化疗或同步放化疗。治疗后，第1年每隔3个月进行1次随访，在第2年每隔6个月进行1次随访，之后每年进行1次。随访时间计算为手术日期至复发或死亡等事件的日期，或在无事件的最后一次随访日期进行审查，无事件患者随访时间截至2020年9月。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共有410例女性被纳入研究，其临床特征见表1。患者年龄27～73岁，平均（46.63±9.52）岁。手术中平均切除淋巴结数目（22.11±9.72）个。淋巴结转移组与无淋巴结转移组患者的年龄及淋巴结切除数目分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。复发组与无复发组患者的年龄及淋巴结切除数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 淋巴结转移组与无淋巴结转移组组间的基本资料分析[M（P25，P75）]

表3 复发组与无复发组组间的基本资料分析[M（P25，P75）]

2.2 盆腔淋巴结转移的风险因素分析

单因素分析显示，患者脉管浸润、宫颈病灶浸润深度、宫体侵犯与盆腔淋巴结转移相关（均P＜0.05），见表4。在Logistic回归分析中，只有脉管浸润差异有统计学意义（P＜0.001），但宫颈病灶浸润深度、宫体侵犯、分化程度、手术路径差异均无统计学意义（P＞0.05），脉管浸润是盆腔淋巴结转移的独立危险因素，见表5。

表4 盆腔淋巴结转移与临床、手术和病理因素

表5 盆腔淋巴结转移的多变量 Logistic 回归分析

2.3 复发的风险因素分析

单因素分析显示，宫颈病灶浸润深度与复发相关（P=0.026）；宫体侵犯与复发相关（P=0.049）；盆腔淋巴结转移与复发相关（P=0.012）。而患者手术途径、脉管浸润、病理分化程度与复发的关系间差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。在Logistic回归分析中，盆腔淋巴结转移差异有统计学意义（P=0.016），盆腔淋巴结转移是复发的独立危险因素，见表7。

表6 患者复发与临床特征的关系

表7 复发的多变量Logistic回归分析

3 讨论

目前复发是宫颈癌研究领域中的棘手问题。研究表明，影响宫颈癌复发的因素较多，如患者年龄、月经初潮年龄、流产情况、临床分期和治疗方法[6]。TOKALIOGLU等[7]则表示手术边界受累、淋巴脉管间隙浸润、宫颈间质浸润深度和子宫受累是无病生存期预测因子。本研究侧重探讨宫颈鳞癌ⅠB1 期患者复发因素，发现淋巴结转移为复发的独立危险因素。但CAI等[8]的调查研究发现仅15%的ⅠB1期宫颈癌患者发生淋巴结转移。本研究宫颈鳞癌ⅠB1 期患者术后病理提示淋巴结转移发生更低，仅为6.59%，这可能与其病理类型有关。不必要的盆腔淋巴结清扫会带来一定的手术风险及并发症，如手术时间更长、术中出血增多，神经血管或输尿管等损伤风险增加，术后更易发生淋巴囊肿、感染、下肢淋巴水肿及静脉血栓栓塞，对免疫系统造成负面影响等。因此，如果能在术前及术中准确、客观评估淋巴结状态，减少不必要的淋巴结清扫，将会改善患者的生活质量。但是，临床上仍然不能忽略宫颈癌淋巴结转移的评估。本研究探讨了宫颈癌患者的淋巴结转移的危险因素，包括脉管浸润。脉管浸润能在术中进行病理检查得到判断，可进一步知道是否进行盆腔淋巴结清扫。另外有研究表明，术前的影像学评估可判断淋巴结转移的风险，早期宫颈癌的前哨淋巴结活检可能是安全有效的，不会增加复发率和术后并发症发生率[9]。CHIYODA等[10]提出前哨淋巴结导航手术可以在临床实践中用于治疗宫颈癌，其可以减少与盆腔淋巴结清扫相关的发病率，而不影响早期宫颈癌的疾病进展。

近年来，早期宫颈癌经腹腔镜根治性手术的安全性受到质疑。NITECKI等[11]发现与开腹手术相比，接受微创根治性子宫切除术患者的复发或死亡风险高出71%，并且死亡风险高出56%。其表明腹腔镜根治性手术有较差的预后。然而KIM等[12]通过回顾性研究比较机器人辅助腹腔镜根治性子宫切除术和传统腹腔镜根治性子宫切除术在ⅠB1 期宫颈癌中的复发率、无病生存期和总生存期均没有显著差异。SALVO等[13]的研究结果表示经开腹手术和腹腔镜手术的宫颈癌患者的4.5年总生存率差异无统计学意义。WENZEL等[14]认为腹腔镜手术和开腹手术对早期宫颈癌患者而言具有相同的肿瘤学结果，对于预后无明显影响。本研究在探讨对宫颈癌预后的相关因素时也考虑手术途径这一重要因素。本研究的结果显示，无论是腹腔镜手术还是开腹手术，患者获得盆腔淋巴结转移率及复发率差异无统计学意义。此文的研究结果为子宫颈癌腹腔镜技术诊治指南后期标准制定提供了借鉴内容[15]。同时需要进一步的大规模随机对照试验和临床研究来提供相关数据。

综上所述，本研究认为宫颈鳞状细胞癌ⅠB1 期患者淋巴结转移与脉管浸润、宫体侵犯、病灶浸润深度有关，其中脉管浸润是盆腔淋巴结转移的独立危险因素。因此本研究建议将脉管浸润作为参考指标指导宫颈鳞癌ⅠB1期患者进行盆腔淋巴结清扫。宫颈鳞状细胞癌ⅠB1 期患者复发与盆腔淋巴结转移有关，其中盆腔淋巴结转移是复发的独立危险因素。而宫颈鳞状细胞癌ⅠB1 期患者复发与手术途径即腹腔镜手术及开腹手术无关，所以宫颈鳞状细胞癌ⅠB1 期患者或许可以自主选择手术入路途径。但本研究是一项回顾性研究，且病例数不够庞大，纳入参考因素有限，仍需要进一步进行研究证实本研究的结果。