植入式静脉输液港学习曲线探索和临床应用

彭云

[摘要] 目的 探索完全植入式靜脉输液港（totally implantable venous-access port，TIVAP）的技术学习曲线，对比经外周静脉穿刺的中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）在乳腺癌新辅助化疗中的应用效果。方法 选取2019年7月至2020年12月在赣州市人民医院甲状腺乳腺外科住院的217例乳腺癌新辅助化疗患者，根据中心静脉置管方式分为PICC组（n=75）和TIVAP组（n=142）。比较两组置管成功率和术中、术后并发症，以及患者带管生活质量。结果 两组的置管成功率、术中并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。TIVAP组术后并发症高于PICC组，留置时间长于PICC组，生活质量优于PICC组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 TIVAP经过早期探索达技术稳定后，置管耗时、成功率均与PICC相近，具有留置时间长、并发症少、满意度高等优点，值得临床普及应用。

[关键词] 乳腺肿瘤；新辅助化疗；经外周静脉穿刺的中心静脉置管；植入式静脉输液港

[中图分类号] R655      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.009

Investigation of the learning curve and clinical application of implantable venous access port

PENG Yun

Department of Thyroid and Breast Surgery， Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， Jiangxi， China

[Abstract] Objective To explore the technical learning curve of the totally implantable venous access port （TIVAP）， and to compare the application effect of peripherally inserted central catheter （PICC） in neoadjuvant chemotherapy of breast cancer. Methods A total of 217 patients with neoadjuvant chemotherapy for breast cancer who were hospitalized in the department of thyroid and breast surgery of Ganzhou Peoples Hospital from July 2019 to December 2020 were selected and divided into PICC group （n=75） and TIVAP group （n=142） according to the type of central venous catheter. The success rate of catheter placement， intraoperative and postoperative complications， and quality of life of patients with catheters were compared between the two groups. Results Compared with the two groups， there was no statistically significant difference in the success rate of catheter placement and intraoperative complications （P>0.05）. The TIVAP group had higher postoperative complications than the PICC group， stayed in place longer than the PICC group and had better quality of life than the PICC group， all with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion After early exploration and technical stability， there is not difference in catheterization time and success rate compared between TIVAP and PICC. TIVAP had the advantages of longer indwelling time， fewer complications and higher satisfaction. Its worthwhile to popularise its use in the clinic.

[Key words] Breast cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Peripherally inserted central venous catheter; Implantable venous access port

乳腺癌是女性最常見的恶性肿瘤，化学治疗是综合治疗的重要组成部分。保护血管是新辅助化疗可持续进行并为根治手术做好准备的重要基础。传统经外周静脉穿刺的中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）输液时限制患者活动且需要频繁往返医院进行导管维护，为患者带来诸多不便。随着完全置入式静脉输液港（totally implantable venous-access port，TIVAP）在临床的逐步应用，TIVAP已经得到医生和护理人员的认可[1-2]。与PICC相比，其并发症发生率更低[3-5]。本研究通过对比乳腺癌新辅助化疗患者经PICC和TIVAP两种途径的中心静脉置管，探讨其学习曲线探索和临床应用，以期指导临床。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年7月至2020年12月在赣州市人民医院甲状腺乳腺外科住院的217例乳腺癌新辅助化疗患者，根据中心静脉置管方式分为PICC组（n=75）和TIVAP组（n=142）。纳入标准：①经空心针穿刺活检确诊为HER2过表达型乳腺癌；②符合乳腺癌新辅助化疗适应证并选择TCbHP化疗方案（多西他赛75mg/m2第1天；卡铂AUC6第1天；曲妥珠单抗首剂8mg/kg，之后6mg/kg第1天；帕妥珠单抗首剂840mg，之后420mg第1天；21天为1个周期，共6个周期）。排除标准：①既往有血栓病史；②颈部、锁骨下区域皮肤软组织感染、手术史或放射治疗史；③合并严重性系统性疾病；④患者及家属拒绝接受PICC和TIVAP。PICC组年龄为26～73岁，平均（48.2±10.1）岁；TIVAP组年龄为27～78岁，平均（50.4±10.1）岁。两组年龄、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经赣州市人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：TY-ZKY2022-022-01），患者及家属签署知情同意书。

1.2  方法

1.2.1  TIVAP组手术方法  选择乳腺癌病灶对侧颈内静脉穿刺并植入输液港，部分患者因对侧颈内静脉穿刺困难或失败而选择同侧；双侧乳腺癌患者根据超声下颈内静脉情况，选择左右侧。操作要点：置管由医师在科室超声手术室进行。采用高分辨超声（深圳开立生物医疗科技股份有限公司，型号：S-Maso）探查颈内静脉位置，严格无菌操作。局部麻醉后，中路经皮穿刺颈内静脉，沿导丝置入静脉留置导管（法国贝鲁斯公司，型号：5-7Fr）至上腔静脉。经腔内心电图定位技术确定导管位置满意后，于锁骨下2cm处切开、分离皮下组织，建立囊袋，使用隧道针将导管由颈部穿刺点引入囊袋内，并与注射底座连接。回抽血液及脉冲式推注肝素盐水（每毫升生理盐水中含肝素钠10U）确定管道通畅。固定注射底座，缝合切口。术后行胸部X线片确定导管末端位置。

1.2.2  PICC组手术方法  选择乳腺癌病灶对侧贵要静脉为穿刺点。用高分辨超声探查血管位置及走向，常规消毒铺巾后进行局部麻醉，应用经皮静脉穿刺术将导管经贵要静脉插至上腔静脉，一般约40～50cm。通过腔内心电图定位技术确认导管位置。回抽血液并使用生理盐水20ml脉冲式冲管后，用2～3ml肝素盐水正压封管，PICC体外部分用无菌贴膜固定。术后行胸部X线检查确定导管末端位置。

1.2.3  导管维护及取出  使用TIVAP前，需回抽血液及注射生理盐水检查导管通畅情况，输液结束用生理盐水冲管并充满港体及导管。PICC需每周维护1次，分别用0.5%碘伏棉球消毒3次，脱脂穿刺点周围皮肤，消毒直径10cm×10cm，回抽血液后以盐水冲管并用2～3ml肝素盐水正压封管，PICC体外部分需无菌贴膜固定。

1.3  观察指标

针对TIVAP绘制探索发展曲线，根据探索发展曲线的趋势区分技术探索期和技术稳定期，将技术稳定期的左侧TIVAP与右侧TIVAP的手术效率及并发症进行评估。①比较技术稳定期的TIVAP与PICC的手术效率（置管手术时间、置管成功率）、术中并发症（动脉损伤、血肿形成、气胸/血胸、胸导管损伤、导管位置异常）及术后并发症（附壁血栓、导管夹闭、切口皮肤红肿、肢体肿胀、静脉炎、局部红肿、导管堵塞、导管不完全脱出）情况。②采用Karnofsky评分法，评估患者生活质量。排除疾病本身因素，主要关注置管侧上肢活动自理能力。A级：生活自理能力基本正常（80～100分）；B级：生活自理能力呈轻度依赖（≥60分且<80分）；C级：生活自理能力呈中、重度依赖（<60分）。A、B级为生活质量较好，C级为生活质量较差。

1.4  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Willcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床资料比较

两组年龄、体质量指数、既往史、诊断侧别及分子分型比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组置管方位比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  TIVAP手术探索发展曲线

根据TIVAP组手术例数和手术时间绘制探索发展曲线，样本计算趋势对数曲线：y= –0.1626n（x）+ 50.497，该方程显示手术例数（x）与置管手术时间（y）的变化趋势。对此样本进行独立样本t检验，结果显示第13例为技术探索阶段终点，因此将第1～13例作为技术探索期（n=13），第14～142例为技术稳定期（n=129）。

按手术侧别，将技术稳定期TIVAP组患者分为左侧组（n=23）和右侧组（n=106）。两组手术时间、置管成功率及并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  技术稳定期两组患者术后不同评估项目比较

两组的置管成功率、术中并发症（导管位置异常）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。TIVAP组术后并发症（附壁血栓、静脉炎等）高于PICC组，留置时间长于PICC组，生活质量优于PICC组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

临床应用TIVAP可能会导致危及生命的并发症，但大多出现于技术学习探索时期，因此分析绘制探索发展曲线从而减少并发症的发生具有重要的临床意义。本研究结果显示，经过早期探索（静脉引导超声装置后和手术器械的熟悉）达到技术稳定的手术数量为13例。对技术稳定期的左、右侧入路TIVAP进行比较，两者在手术安全性、有效性上具有一致性。所以，本研究认为TIVAP经过经验积累后可以达到两侧入路的等效性。

本研究结果显示，技术稳定期TIVAP组的129例患者均经颈内静脉置入导管，由同1位中级职称外科医师操作，术前经高分辨超声定位，术中利用腔内心电图定位技术判断导管管端位置，术后进一步行胸部X线检查确认导管位置。TIVAP组的一次穿刺成功率与PICC组基本相近，且颈内静脉穿刺比锁骨下静脉有更高的成功率，超声下手眼配合熟练后穿刺成功率接近100%，与以往研究结果一致[6-8]。

在技术稳定期，TIVAP仍有可能在术中、术后出现并发症，导管相关性血流感染和附壁血栓属于输液港置入术后最常见的并发症[9-10]。本研究结果显示，TIVAP组术后并发症（附壁血栓、静脉炎等）显著高于PICC组。研究显示，年龄、新辅助化疗前D-二聚体、新辅助化疗时间长短均是附壁血栓发生的危险因素[11]。而在导管维护方面，TIVAP的留置時间和生活质量均显著优于PICC。因为PICC需每周至医院进行维护，而输液港一般为非治疗期间每月冲管1次，患者离院期间无需频繁往返医院，Becker等[12]研究结果提示TIVAP不影响长期静脉新辅助化疗患者的生活质量。

综上所述，TIVAP虽然操作相比PICC复杂，但进入技术稳定期后一次穿刺成功率、置管时间与PICC无明显差异，比PICC具有维护方便、并发症少、生活质量高等优点。所以TIVAP是安全、有效的静脉输液通路，适合在临床进一步普及应用。

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（收稿日期：2022–10–11）

（修回日期：2023–06–27）