对比研究根治性外放射治疗和根治性前列腺切除术治疗局限性高危前列腺癌的临床效果

闵振宇 鞍钢集团公司总医院泌尿外科 （辽宁 鞍山 114000）

内容提要： 目的：研究根治性外放射治疗和根治性前列腺切除术治疗局限性高危前列腺癌的临床效果。方法：回顾性分析2015年7月～2019年11月本院收治的88例诊断为局限性高危前列腺癌（局限性高危前列腺癌入院标准：前列腺特异性抗原≥20ng/mL或cT3以上）患者临床资料。根据患者采用的不同治疗方法分为对照组（根治性前列腺切除术治疗，48例）与观察组（采用根治性外放射治疗，40例）。治疗后随访1年，比较两组生化复发率、无远处转移生存时间、无生化复发生存时间、总生存时间。结果：观察组生化复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组无生化复发患者生存时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组与对照组患者的无远处转移生存时间、总生存时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：在局限性高危前列腺癌治疗中采用根治性外放射治疗的效果优于根治性前列腺切除术，可显著降低患者生化复发率，延长无生化复发患者生存时间。

前列腺癌是常见于老年男性的恶性肿瘤之一，据不完全统计，2015年中国前列腺癌死亡病例多达20000例，同时患病人数与死亡人数随着年龄增加而提升，可见前列腺癌是威胁男性健康的重要疾病[1]。因此，为了及时提高患者的生存治疗，对患者进行有效治疗十分重要。目前，前列腺癌治疗方法多样化，包括外科手术治疗、外放射治疗、内分泌治疗与化学治疗等。对于局限性高危前列腺癌，以往主要采用单一外科手术治疗，而现在临床主要采用局部根治性治疗方法，可以针对性控制局部肿瘤分化，最大限度降低远处转移率[2]。根治性前列腺切除术与根治性外放射治疗是较为常用的方法，都具有控制局部肿瘤的良好效果[3]。关于根治性前列腺切除术与根治性外放射治疗该疾病的相关研究报道较少，鉴于此，本研究回顾性分析本院2015年7月～2019年11月收治的88例局限性高危前列腺癌患者临床资料，探讨根治性外放射治疗和根治性前列腺切除术治疗局限性高危前列腺癌的临床效果，旨在为临床治疗该疾病提供参考，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年7月～2019年11月本院收治的88例局限性高危前列腺癌患者临床资料，根据患者采用的不同治疗方法分组，将采用根治性外放射治疗的患者纳入观察组（40例），将根治性前列腺切除术患者纳入对照组（48例）。观察组：年龄56～75岁，平均（63.58±3.69）岁；前列腺特异性抗原水平20～40ng/mL，平均（30.41±3.85）ng/mL；GS评分8～15分，平均（12.20±1.24）分。对照组：年龄58～73岁，平均（68.74±3.55）岁；前列腺特异性抗原水平21～39ng/mL，平均（30.54±3.73）ng/mL；GS评分8～14分，平均（12.35±1.17）分。经SPSS23.0统计学软件分析，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：格里森评分（Gleason Scores，GS）≥8或前列腺特异性抗原（Prostate Specific Antigen，PAS）≥20ng/mL或cT3以上；治疗依从性

良好；随访配合度良好；初次治疗；获得3个月以上随访；病理检查确诊前列腺癌。排除标准：存在远处器官转移或骨转移性病灶者；合并心肺疾病者；合并血液系统疾病者；合并糖尿病者；临床资料不完整者；合并精神疾病者。

1.2 方法

对照组接受根治性前列腺切除术治疗：术前3d半流食，并给予抗生素预防感染，术前1d禁食，术前1d晚上与手术当天灌肠1次。给予气管插管全身麻醉，下腹部正中建立切口，向下至耻骨联合上缘，逐层解开皮肤、皮下组织，直达腹膜，将腹膜反折向头侧推开，暴露膀胱，牵引膀胱壁，探查膀胱，切除增生前列腺，再进行盆腔淋巴结清扫，用拉钩牵开膀胱，用盐水纱布填塞压迫止血，消毒尿道口，放置导尿管，并缝合切口。

观察组接受根治性外放射治疗：给予AXESSE高能直线加速器放疗系统，行10 MX调强试形放疗，选择CT与MR图像融合，参考国际辐射剂量要求，规范勾画前列腺癌放射治疗靶区，即总前列腺体积+前列腺外距精囊1cm的范围，前列腺尖端周围肌肉组织也归为临床靶区中，如精囊存在恶变，应将其纳入临床靶区中。若患者淋巴结明确为阳性，就将淋巴结纳入靶区中。放疗前，排空尿液，于直肠内放置气球，在影像引导下放射治疗，放射剂量确保覆盖靶区95%以上，膀胱和直肠接受剂量＞5000 cGy；放疗后即刻开始，给予雄激素剥夺（Androgen Deprivation Therapy，ADT）治疗。

1.3 观察指标和判定标准

随访成功率100%，观察和比较两组患者生化复发率、无远处转移生存时间、无生化复发生存时间、癌症特异性生存时间与总生存时间。

所有患者治疗后随访1年，观察和比较两组患者生化复发率、无远处转移生存时间、无生化复发生存时间、癌症特异性生存时间与总生存时间。生化复发诊断标准[4]：患者治疗后，前列腺特异性抗原降低至≤0.1ng/mL，随访后前列腺切除术患者初次出现PSA≥0.2ng/mL，外放射治疗患者PSA≥2ng/mL，二次复查仍高于上述数值，即为生化复发。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件分析数据，计数资料用%表示、计量资料用±s表示，分别行χ2检验、t检验。P＜0.05表示两组数据差异显著。

2.结果

2.1 两组患者生化复发率比较

观察组生化复发率为20.00%（8例）低于对照组的47.92%（23例），比较差异有统计学意义（χ2=7.45，P＜0.05）。

2.2 两组患者无生化复发生存时间、无远处转移生存时间，总生存时间比较

观察组患者出现远处转移7例、生化复发8例，均接受辅助或挽救性放疗；对照组患者出现远处转移7例、生化复发23例，均接受挽救性放疗。观察组无生化复发患者生存时间长于对照组（P＜0.05）。两组无远处转移生存时间、总生存时间比较，无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 .两组患者无生化复发生存时间、无远处转移生存时间,总生存时间比较(±s,个月)

表1 .两组患者无生化复发生存时间、无远处转移生存时间,总生存时间比较(±s,个月)

组别无生化复发生存时间无远处转移生存时间总生存时间对照组7.85±1.62 9.87±2.26 8.24±1.35观察组9.82±0.64 9.63±2.54 8.18±1.71 t 3.33 0.19 0.12 P＜0.05＞0.05＞0.05

3.讨论

高危前列腺癌是一种常见的男性泌尿生殖系统恶性肿瘤，具有病死率高的特点，随着我国医疗技术的发展，前列腺癌在我国的检出率逐渐提升，有研究指出该疾病发病率呈年轻化发展[4]。目前，前列腺癌病因尚未明确，临床认为该疾病发生与遗传、性活动频繁、高脂肪饮食等因素有一定关联。前列腺癌早期无明显症状，以往患者发现病情时，疾病分期处于中晚期，但随着我国筛查和诊断技术的发展，该疾病诊断率不断提高，有利于患者得到及时救治，控制病情发展。前列腺癌治疗以外科手术、化疗、放疗、免疫治疗和激素治疗为主，各治疗方法都具有一定疗效，但也存在不足，而针对局限性高危前列腺癌治疗尚无统一共识，有临床学者[5]提出根治性前列腺切除术联合盆腔淋巴扫除、根治性外放射联合雄性激素剥夺治疗可作为局限性高危前列腺癌标准的治疗方法。根治性外放射治疗是通过采用放射线杀死局部肿瘤细胞的有效手段，同时针对晚期局限性高危前列腺癌增加内辅助治疗，外放射联合雄激素剥夺治疗可以更好地控制肿瘤分化和转移。同时根据患者是否有高危因素，而决定是否行术后辅助放疗[6]。

本研究结果显示，观察组生化复发率为20.00%，低于对照组的47.92%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果与邓康俐等[7]研究结果比较，具有一致性，根治性前列腺切除术治疗患者的生化复发率为58.1%，根治性外放射治疗患者的生化复发率为23.9%，根治性外放射组生化复发率低于根治性前列腺切除术组，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示局限性高危前列腺癌患者选择根治性外放射治疗可以显著延长生存周期。分析原因，局限性高位前列腺癌手术治疗仍存在一定的争议，通过精细的腹腔镜手术操作，可以保留部分神经血管束和阴性切缘，但从肿瘤治疗角度而言，减少阳性切缘是重中之重，故更倾向于前列腺癌根治手术治疗，通过采用根治术和淋巴结清扫，从闭孔神经上下髂内外静脉之间至盆壁，尽可能减少癌细胞转移，延长生存时间。前列腺切除术联合盆腔淋巴扫除虽能切除病变的前列腺，但手术并不能有效去除深部的癌细胞，所以可能存在生化复发的情况；外放射治疗是借助影像学图像，采用加速器产生X射线或其他离子束对区域内的肿瘤细胞杀灭，并联合雄激素剥夺治疗，可以阻断深部癌细胞代谢，使癌细胞凋亡，所以可以更好地控制生化复发率[8]。此外，随着三维及计算机技术不断发展，外放射治疗从规划靶区、增加局部照射剂量方面都有很大的技术突破，应用计算机技术与现代影像准确定位，优化放射视野，确保治疗靶区设计合理性，使照射野形状与病灶形状相同，可增强治疗靶向性，控制局部肿瘤，还可根据患者实际病情，灵活增加病灶照射量，减少周围正常组织照射量，以提高局部控制率，有效抑制癌细胞远处转移。本研究结果显示，观察组无生化复发患者生存时间长于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组无远处转移生存时间、总生存时间比较，无统计学意义（P＞0.05），提示根治性外放治疗可以显著延长无生化复发患者的生存时间，而在淋巴转移和生存时间方面根治手术和外放射治疗效果相一致。这可能与雄激素剥夺辅助治疗有关，前列腺癌具有雄性依赖性，通过给予抗雄性激素治疗可以更好地控制进展性前列腺患者的病情，使病灶缩小，降低生化复发、癌细胞转移，从而有利于延长患者的生存时间[9]。同时放疗频率或剂量的增加，也能增强肿瘤局部控制效果，降低远处转移的风险。值得注意的是，高危前列腺癌患者容易出现淋巴结转移的风险，采用根治性前列腺切除术联合淋巴扫除可以获得准确的病情进展情况，对临床预后预测和辅助治疗的选择具有重要参考价值，故近年来逐渐成为治疗高危前列腺癌的一线方案[10,11]。因此，临床应结合患者实际情况选择治疗方案。

综上所述，与根治性前列腺切除术比较，采用根治性外放射可以显著降低局限性高危前列腺癌患者的生化复发率，并延长无生化复发患者生存时间。