髋关节置换术后预防假体周围感染的研究进展

闫丹丹，高宇航

（吉林大学第一医院，长春 130021）

人工全髋关节置换手术（total hip arthroplasty，THA）是采用对人体安全的人工材料制成的假体来代替病变的髋关节进而恢复其原有的生理解剖结构及功能，消除因病变所致的一系列临床症状，减轻患者的疼痛，提高肢体功能，从而改善患者的生活质量和预后的一种手术方法，现已成为了当下临床治疗髋关节疾病最常用的方法之一[1]，而作为术后最严重的并发症之一，假体周围感染，一直是众多外科医生的困扰，它不仅会造成肢体功能障碍，还使得患者的痛苦和社会经济压力倍增[2]。紧跟着医学飞速发展的脚步，与髋关节置换手术的成熟运用相适应的是在其围手术期运用各种已被证实有效的医学手段，降低患者应激反应、达到最小创伤、减少术后并发症，切实达到促进患者康复的目的，加速康复外科（enhanced recoverry after surgery，ERAS）技术，一经运用，便突出了“快”和“好”[3]。但令人感到担忧的是一旦术后发生并发症不但未达到预期的“快”和“好”，反而会增加患者的痛苦，前面提到的THA 术后假体周围感染便是其中之一，它不利于患者的加速康复也不符合现在加速康复的理念。因此，预防患者THA 术后假体周围感染尤为重要。为了降低该种不被期待事件的发生率，本文通过对髋关节置换术后假体周围感染，检索国内外相关文献后，针对其相关危险因素和预防措施进行了相关论述，旨在为临床提供新的参考依据和有效的护理指导。

1 髋关节置换术后假体周围感染的危险因素

1.1 手术因素

陈哲峰等[4]研究证实，患者住院日的长短、手术切口的大小、以及手术人员的操作是否规范均与预后有关联性，也被列为诱发术后感染的一系列重要因素。另外，一项针对中国大陆居民髋膝置换术的Meta 分析[5]显示，当手术时间大于90 min，患者年龄大于65 岁时也会是引起术后感染的危险因素，因高龄患者由于其免疫功能低下，自身常伴有其他基础性疾病，更易发生感染，且随着年龄的增高，感染的几率也会随之升高。除此之外，也有研究指出，异体或自体输血也是手术后发生感染的风险因素之一。研究表明，当异体输血量≥800 mL 时，患者罹患感染的风险系数愈高，系异体血引起机体外源性免疫反应诱发的免疫抑制所致[6]。在引起国内学者注意的同时，更有创立于美国的麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists）曾发声，ASA Ⅳ级及以上不予考虑手术[7]。

1.2 导管因素

目前，随着加速康复外科理念的引进，指南[1]建议髋关节置换术后不再常规留置引流管路，即非必要不留置管路，尽管留置也要及时准确的评估后及时拔除。但在实际临床工作中发现，可能由于技术或者诸多其他的原因，仍有部分医师选择为患者留置管路，或许是希望以此加快局部血肿的消退，令术区积液的情况减少发生。但殊不知留置了管路虽然起到了一定的作用，但同时也破坏了机体的内环境，更有甚者会引起机体的内环境紊乱，反而增加了术后感染的风险系数[8]。了解引流管的留置方法者都知道，它是被安置于皮肤和关节腔之间的一根管路，在将关节积液引流出来的同时，也会为细菌入侵关节提供潜在的机会，有诱发感染的可能[9]。

1.3 生理因素

如下的诸多事件如吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病、高血压、激素治疗、类风湿关节炎、切口周围细菌定植等都被列为了诱发感染的危险因素，且都有着相应的研究作为理论支撑，关于术前化验指标尤其是血清白蛋白值及血红蛋白值等，也与 THA 术后假体周围感染的发生率呈相关性[6]。有研究指出，当血清白蛋白值低于35 g·L-1时患者较易发生感染，原因是低血清白蛋白水平更易延迟伤口的愈合，而伤口的延迟愈合恰好与感染呈正相关。同时，有文献报道若患者术前即表现出贫血状态，那么术后发生感染的风险也必然会越高[10]。所以说术前积极改善患者的贫血状态对其术后发生感染的预防至关重要。

1.4 潜在感染灶

人体还有一些潜在的感染灶也可以成为危险因素，如毛囊炎症、龋齿、皮肤疾病、牙周疾病及牙龈发炎、金黄色葡萄球菌定植在鼻腔内、泌尿及生殖系统的感染等[11-14]。

2 预防髋关节置换术后假体周围感染的研究现状

2.1 术前预防措施

髋关节置换术的一大禁忌即为自身感染灶的存在，但总有一些比较隐匿的感染灶在术前即存在却并不易被发现，一旦实施了手术则定会增加术后出现感染的风险性[15-16]。因此，已有指南推荐，临床上应该常规的进行潜在感染灶的筛查[2]，尽最大程度地杜绝安全隐患，避免不良事件的发生。

2.1.1 详细询问感染病史 如身体是否接受过无侵入性操作，女性患者有无妇科炎症史，患者的周身皮肤情况，有无破损等状况存在。

2.1.2 体格检查 应该对患者进行详尽细致的检查，看其是否有黏膜充血及扁桃体肿大，对肺部要进行准确的听诊看是否存在啰音，询问其是否有慢性肾病史，若有则需检查有无叩击痛，对于患者的全身皮肤也要进行全面细致的检查，以便及时发现隐患，如细小的裂口、划痕，同时，也要留心观察是否存有破溃、皮癣及皮疹等情况。值得强调的是，口腔作为很常见且很隐匿的感染灶也应该引起重视，查体时一定要仔细的询问并查看患者的口腔有无溃疡、牙龈肿胀及出血、牙周炎等情况，如有及时处理[17-18]。一些可能伴有鼻窦炎的患者则需同时查看鼻旁窦，看其是否有叩压痛。

2.1.3 实验室指标检查 在手术前对患者进行全面的化验尤其是炎性指标的检查，因其可以提早筛查出患者是否存在潜在感染灶。研究指出，在各种炎性指标中红细胞沉降率ESR 和C 反应蛋白CRP，因二者的敏感性和特异性较高而通常被作为炎性的代表性指标。Greidanus 等[19]的报道表明，血沉即ESR 的阈值是22.5 mm·h-1，而C 反应蛋白即CRP的阈值则为13.5 mg·L-1，但是在检出感染的敏感性方面二者却可达到93%，是非常高的，而特异性方面也达到了86%，同样也是比较高的。那么，除了该两大指标外，PCT 即降钙素原（procalcitonin）也被列为了感染的另一大敏感指标，它对感染的特异性诊断上特异性指标也高达92%，但因其敏感性仅为53%相对较低，故通常被列为排除感染的辅助诊断指标[20-22]。

2.1.4 血糖监测 建议糖尿病患者一定要对自身血糖情况进行严格的管控，最好是将血糖控制在6.0～11.1 mmol·L-1之间[2]。

2.1.5 皮肤肠道准备 结肠清洗广泛应用于胃肠道手术的术前准备。同时也是手术造口护理常用的辅助治疗手段，临床实践表明，它可降低切口部位的感染等并发症，但目前对于结肠清洗应用于骨科手术患者的研究相对较少，就目前资料看，有应用价值但需更多循证资料支持[23]。即便如此，还是要想其他办法来降低患者感染的发生。比如，在患者办完入院手续开始，便会指导患者每日用肥皂水或沐浴液严格清洁手术局部皮肤，尽最大可能有效的去除皮肤表面的脏污以及大部分的定植菌。以往手术前常规进行术区备皮，随着医学研究的深入发现备皮不但不能有效的去除毛囊和皮脂腺里藏匿的细菌，反而可能会造成皮肤的一些细微创伤，存在一定的感染隐患，因此，不再推荐常规术区准备，对于个别术区皮肤毛发较为浓密者，通常会在患者入室后再为其进行毛发的剃除或刮除[24]。除此之外，告知患者保持病床床单被褥的清洁，指导患者勤翻身，勤擦洗[25]，保持皮肤的完整性，避免皮肤受损，不给细菌入侵留下任何的可乘之机。

2.1.6 营养管理 对于优质蛋白的摄入一定要增加，鼓励患者每日至少进食3～5 枚鸡蛋、瘦肉量可达100 g，对于营养有摄入不足或化验白蛋白指标低于35 g·L-1的患者，可以考虑通过静脉输注人血白蛋白，快速提升患者的白蛋白值，尽快达到35 g·L-1以上，这对降低术后感染的发生起到了很好的作用[26]。针对食欲不好或伴有消化不良的患者可选择性的为其服用促胃肠动力药（如莫沙必利）和胃蛋白酶等[27]。值得注意的是，要积极纠正患者术前贫血状态，查明贫血原因后给予对症处理，针对缺铁性贫血的患者可选择促红细胞生成素即CHO 皮下注射，同时口服补铁剂叶酸及维生素等，避免食用阻碍铁元素吸收的食物如草酸含量丰富的菠菜等绿叶菜，避免饮用浓茶及咖啡等刺激性饮品[28]。

2.2 术中预防措施

2.2.1 人员与技术的管理 1）前提做好体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损的排除；2）注意选择层流手术室进行此类手术确保无菌最大化；3）严格管控手术观摩人数，尤其注意避免人员来回走动以降低感染；4）严格消毒与铺巾；5）严格把控手术时间，并注意最大限度地去减少手术创伤；6）在手术过程中要注意反复冲洗术野，确保操作效果；7）对于抗菌药物的使用一定要遵从合理化原则，有条件者最好是在药敏试验的基础上使用；8）所有手术相关人员要有强烈的无菌意识，均要自觉且严格的执行无菌操作，注意提升自身的手术操作技能，减少手术的持续时间，且逐步强化手术室的预防感染管理等措施，以上管控措施在对髋关节置换术后的假体周围感染发生的预防均会起到积极的作用。在消毒术区时，最大程度的扩大皮肤的消毒视野，且于预定切口处张贴手术专用消毒膜，并注意对切口局部皮肤实施及时有效的消毒手段，对术中吸引器头做到及时更换等，以上措施均可很好的预防感染的发生。此外，注意术中减少X 线透视或拍片等[1]。

2.3 术后预防措施

2.3.1 导管护理 对于个别因各种情况如手术时间较长、伴有自身基础疾病等导致的留置尿管的患者，鼓励多饮水，加强会阴部护理，降低尿路感染的发生[29]。

2.3.2 营养管理 纠正术后贫血和低蛋白血症的发生，应尽快加强营养的摄入[30-31]，营养支持方案继续遵照术前，且在手术后给予蛋白质丰富、富含维生素及高热量的食物，对于个别食欲欠佳、恶心呕吐者选择性的使用促进胃肠动力的药物如吗丁啉（注意心脏毒性）或者帮助消化的益生菌等[32]。《中国骨科手术加速康复围术期贫血诊治指南》[33]指出，在术后对重要的指标进行化验且要格外关注血红蛋白的值，当其低于95 g·L-1时，则推荐给予患者如下处理：1 万单位的EPO 即促红细胞生成素每日或隔日一次的皮下注射，也可配合100～200 mg 的蔗糖铁静脉注射以提升效果。而血红蛋白值≥95 g·L-1者则可以考虑单纯使用口服铁剂300 mg·d-1，随时观察效果。

2.3.3 抗菌药物的运用 即便患者已接受手术，但在术后也要继续应用抗菌药物，可以遵照术前的《抗菌药物临床应用指导原则》，合理性个性化的实施抗菌药物的治疗方案[34]，临床医师特别要定期的对患者的用药效果进行科学的评价，以便及时调整用药方案，优化抗生素管理[35-37]。

2.3.4 手术切口的管理 术后要严密观察其切口情况，观看有无渗血、渗液等情况的出现，若有则须立即处理；对于清洁干燥的切口则可于术后24 h 后再进行敷料更换，还应适时应用新型敷料[38-39]。要教会患者观察切口情况，如有红肿热痛现象及时告知医务人员。

3 小结

THA 可有效解除髋关节的疼痛及损伤，纠正关节畸形，恢复病变髋关节的生理解剖结构及力学承受功能，改善患者生活质量。在功能恢复得到肯定的同时，术后一些并发症的出现也不容小觑。加速康复理念的引入，虽然提升了手术效果及患者的就医体验，但术后并发症的出现会极大地降低手术效果，甚至造成诸多严重的影响，如术后假体周围感染[40]。导致患者术后出现假体周围感染的因素有许多，且预防髋关节置换术假体周围感染的方式也呈现多样化，说明假体周围感染作为髋关节置换术一项严重的并发症，已得到了广大临床医护人员的重视，也必然会引起医学界的整体关注，为了降低术后假体周围感染的发生率。但随着THA 手术数量的不断增加，假体周围感染的发生率也会攀升，尤其以慢性感染的形式居多，所以，预防人工髋关节置换手术后的假体周围出现感染，不仅仅引起医务人员的重视，更应引起患者自身的重视，如何有效的提高患者群的遵嘱行为、提高依从性、学科的互通性等，都值得我们去探究。此外，THA 术后出院患者预防感染的自我管理也应值得关注。