龙江医家邹德琛治疗小儿病毒性心肌炎经验

姜德友，张东帅，孙许涛

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）多因心脏为病毒所侵，表现以心肌炎性病变为主的一种疾病，分为局限性和弥漫性改变两种，或可累及心包和心内膜。3～10 岁儿童为高发人群[1]。如果疾病治疗不及时，VMC 严重之时会引发急性心力衰竭，甚至导致患儿发生猝死，危及生命[2]。近年来，随着社会发展以及人们喂养方式等方面的改变，VMC 的发病率也呈现逐年上升的趋势[3]。VMC 在中医中原本没有明确的命名，依照其临床表现可将其归为“心悸”“胸痹”“怔忡”等范畴，根据2020年颁布的《中医临床诊疗术语（修订版）》，该病相当于国家标准中医病名的“心瘅”[4]。关于心瘅，王焘《外台秘要》记载，“心瘅，烦心，心中热”。心瘅一病为外感温热病邪，邪毒入里，扰于内，伤于心。临床以发热，心悸，胸闷等为主要表现。

邹德琛教授（1930－2005），黑龙江省名老中医，龙江医派著名医家，从事中医教学与临床工作五十余载，重视对于中医经典的深入研究及临床应用，组方用药，灵巧高妙。邹德琛擅于治疗内外妇儿各科，尤专长于儿科，在儿科诊治方面，不仅形成了自己独特的学术思想体系，同时也奠定了龙江医派儿科学派的基石。邹德琛治疗小儿VMC，临床效果极佳，往往药到病除，验案繁多，经验颇丰。拜读《龙江医派丛书·邹德琛学术经验集》一书[5]时，余惊赞于邹德琛精湛的医术，现将其治疗该病的经验概括一二，以飨同好。

1 立足先贤，查病之本

邹德琛遍读经典，深谙诸多医家的临证思维，再结合自身多年的诊疗经验，邹德琛认为，小儿VMC日久不愈，大多因前期治疗时未能正确施治，致使患儿前来就诊时，病情多已较重，病因病机驳杂，辨证组方不易。邹德琛辨证时，常根于先贤圣人，深剖疾病之本，认为该病可从李杲脾胃之论及叶桂温病之说两方面进行辨治，疗效甚佳，现将其具体辨治机理胪列如下。

1.1 以东垣脾胃之论为本

脾胃为水谷之海，气血化生之源，主司人之后天，小儿生长发育赖于脾胃壮健。邹德琛尊崇李东垣脾胃学说，重视人体后天之本，秉承其“内伤脾胃，百病由生”之论，邹德琛认为，小儿VMC日久不愈，定会伤及脾胃，其一盖心属火，脾属土，由五行生克制化可知，母脏病定累及子脏，心为脾之母，日久不愈，终累及脾胃[6]。其二脾胃居人之中焦，其生理功能为受纳水谷、运化精微、化生人之气血、濡养人体四肢百骸，邹德琛认为，小儿仍处于生长阶段，诸脏腑发育尚不充足，故而脾胃之气本弱[7]。患儿就诊时，因前期贻误病情，错过疾病最佳治疗时间，耗气伤血致素体更虚，加之小儿容易发生饮食偏嗜，再或倘使前期服药失宜，更易伤及脾胃。《诸病源候论》云：“脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也。”气机升降离不开脾胃运化协调，盖因脾胃是其升降之枢纽。邹德琛认为，该病迁延日久，脾胃气虚，运化乏力，气机升降失常，津液停聚易致水湿内蕴，聚而生痰。清代医家王清任认为，“血管无气，必停留而瘀”脾气虚弱，推动乏力，血脉迟涩，易形成瘀血，阻于心脉[8]。脾胃气虚，最终导致痰瘀互结，阻塞于脉络之间，心失所养，致使该病进一步发展传变。

1.2 以叶桂温病之说为基

叶天士在《温热论》中提出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，心与肺因血脉而相通。邹德琛认为，小儿病毒性心肌炎其外因主要为感受温热病邪，据叶天士之言，温热病邪侵袭人体，最易袭至于上。《素问·病能论》曰：“肺者，脏之盖也。”生理结构之中肺居五脏六腑之上，加之基于三焦之论，肺位于上焦，《温病条辨》谓之曰：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”因此，温邪易侵犯于此[9]。温热病邪先侵袭肺脏之后，沿血脉逆传心包[10]，故VMC 患儿初期常表现为外感之症，易与他病混淆，医者失治误治，疾病入里传变，表里同病，后续诊疗愈加不易。《医碥》云：“有过于热，则津液受火煎熬，转为稠浊。”温热病邪侵袭于内，热毒内蕴，灼伤津液，亦可炼液为痰[11]。再结合叶天士卫气营血辨证，邹德琛认为，随着疾病的变化，温热病邪入里伤至营血，血热互结，煎灼津液，血液黏滞，运行不畅，终成瘀血；再或温热病邪灼伤脉络，迫血妄行，血溢出于脉外，亦可积而成瘀[12]。

2 用药规律，两方两对

邹德琛治疗小儿VMC之时，基于东垣脾胃之论，重视对于后天脾土的顾护，将健脾益气、补养心血之法贯穿疾病治疗始末。同时配以叶天士温病之说，亦重视对于尚存于患儿体内之温热邪毒的祛除。再因无论是脾胃虚弱还是外受温热病邪入里传变，疾病日久不愈皆会导致痰瘀生成，邹德琛治疗该病亦兼顾化痰祛瘀。李用粹有言“脾为生痰之源”，小儿脏腑本娇，脾胃常不足，患病之后脾胃更弱，更易生痰。因此，邹德琛治疗该病时往往偏于化痰，佐以祛瘀。邹德琛擅于运用经方治疗小儿VMC，结合辨证及小儿个体差异，再对经方进行合理的加减化裁，师古不泥古，守正又创新。在书中，邹德琛用药有规可依，有律可循，现将其用药规律撮举如下。

2.1 四君子汤、四物汤加减

《格致余论》曰：“脾具坤静之德，而有干健之运……是为无病之人。”邹德琛擅用四君子汤加减化裁，以疗小儿之疾，亦合邹德琛将健脾益气之法贯穿小儿VMC治疗过程的思想。人参、白术、茯苓、甘草共成四君子汤，四药皆为性味平和之品，合用行益气健脾之效。小儿脏腑娇嫩，发育不充，邹德琛认为，该方最适合小儿稚嫩之脾胃，补其不足之余，又不伤及正气，可谓温而不燥，补而不峻。

邹德琛认为，小儿VMC 之症，前来就诊时多数已患病日久，心血常不足，再者无论是脾胃虚弱亦或是外受温热之邪，皆会导致血液运行不畅，进而出现瘀血，而血虚和血瘀之间又可互相影响[13]。邹德琛深谙补血、祛瘀之道，但又顾及小儿脏腑之特殊性，不可用性味峻猛之品，故常用四物汤，盖因四物汤以补血为主，同时兼有活血之力。当归、川芎、芍药、熟地黄共成四物汤，被誉为“补血的代表方剂”。如若患儿血瘀情况较为严重，酌情加入桃仁、红花，成桃红四物汤，增强药物活血祛瘀之效。临证之际，以此两方为基，结合辨证，对其进行加减化裁，譬如四君四物合用成八珍汤，四物加人参、黄芪成圣愈汤，皆为邹德琛处方常用之剂，旨在健脾益气之时，补血以养心，活血以祛瘀，药物求简，祛邪而不伤正。

2.2 党参、黄芪扶正抗邪，补气强心

党参味甘，性平，入肺、脾二经，具有益气健脾、养血生津之效。现代研究显示，党参具有改善心肌能量代谢、补气强心的作用[14]。黄芪味甘，性温，亦入肺、脾二经，具有补气升阳、养血固表之效。现代研究显示，黄芪具有强心、扩血管的作用。黄芪中含有大量黄芪多糖，而黄芪多糖可以保护受损的心肌细胞[15]。邹德琛认为，党参、黄芪均入肺脾二经，相须为用。黄芪固表，党参健脾，一固护卫气，一补益中气，两者配伍使用可达表里相合之效，扶患儿正气，抗邪之力倍增，正如《得配本草》有云：“党参得黄芪，实卫。”加之气能生血，患病小儿之心血得以充沛，二者同用，事半功倍。如若患儿体弱，邹德琛选用白参代替党参配黄芪，以行其效。

2.3 瓜蒌、半夏祛痰宽胸，养心通脉

瓜蒌味甘、微苦，入肺、胃、大肠经，具有清热涤痰、宽胸散结滑肠之效，《本草分经》云：“润肺，清上焦之火使热痰下降。”现代药理研究表明，瓜蒌不仅可以改善心脑血管缺血、改善心肌纤维化，同时还可以提高人体免疫力[16]。半夏味辛，性温，入脾、胃、肺经，具有燥湿化痰、消痞散结止呕之效，现代药理研究显示，半夏具有抗心律失常的作用[17]。邹德琛认为，瓜蒌、半夏皆入肺胃二经，瓜蒌清化热痰，半夏温化寒痰，寒热相应，润燥相合，增强祛痰之力。《血证论》有云：“瘀血既久，亦能化为痰水。”说明痰与瘀之间关系密切，邹德琛认为，瓜蒌、半夏虽以祛痰为主，但痰化脉通，瘀血可除，配伍兼有化瘀血之意。

3 病案举例

例1，患者李某，4 岁，女，1993年12月28日初诊。“心肌炎”20日，现心悸，胸闷，感冒，鼻塞，舌淡苔白，脉略数。处方：白参15 g，焦术15 g，茯苓15 g，瓜蒌15 g，半夏15 g，熟地黄15 g，炙甘草15 g，黄芪15 g，川芎10 g，砂仁10 g，酸枣仁10 g，当归10 g，6 剂，水煎服。

按语：本病辨证为外感风热、心脾两虚。因外受风热之邪，故其症见感冒、鼻塞、脉略数；患儿年仅4 岁，脏腑、气血均未充，且患病已有20日，心脾亏虚更甚，故见心悸、舌淡苔白；脾气虚弱，推动乏力，水湿停聚而生痰，阻于心脉，故见胸闷[18]。治宜健脾益气、补养心血、祛邪外出。方用参、术、苓、草共奏益气健脾之效，归、芎、地黄四物汤化裁共起养血活血之功，养血益气之时达气血双补之效；同时佐以瓜蒌、半夏，涤痰清热、宽胸散结治疗患儿胸闷之症；配以砂仁，行气健脾和胃；酸枣仁养血宁心安神；加入黄芪，扶助患儿自身之正气，亦取其与白参相须为用之意，祛邪外出之力倍增。

例2，患者白某，10 岁，男，1995年5月30日初诊，“心肌炎”2 个月，现心悸，胸闷，时窜痛，自汗，舌淡苔白，脉缓滑时一止。处方：党参15 g，熟地黄20 g，川芎10 g，黄芪15 g，香附5 g，砂仁10 g，瓜蒌20 g，半夏15 g，炙甘草15 g，赤芍10 g，酸枣仁10 g，当归10 g，5 剂，水煎服。

1995年6月5日2 诊，服5月30日方后，自汗已轻，唯时胸疼，郁怒则著。处方：白芍15 g，瓜蒌20 g，柴胡15 g，枳壳15 g，麦芽20 g，大枣5 个，炙甘草15 g，香附20 g，郁金15 g，延胡索15 g，当归10 g，10 剂，水煎服。

1995年6月15日3 诊，服6月5日方后，自汗已轻，胸痛已止，唯眠差。处方：柴胡10 g，枳壳15 g，白芍20 g，麦芽20 g，炙甘草15 g，大枣3 个，酸枣仁15 g，麦冬15 g，香附20 g，生龙骨15 g，生牡蛎20 g，10 剂，水煎服。

按语：本病辨证为心脾两虚。患儿患病已有两月余，久病耗气，气之推动力减弱，出现气滞，故见胸部时窜痛；又因脾气虚弱，致使痰浊内生闭阻心脉，故见胸闷；加之卫表不固，故见自汗出；血虚无以养心，故见心悸、舌淡苔白。治宜补脾气，养心血。方中党参、黄芪相须为用，扶患儿正气，增强补益元气之力；四物汤与党参、黄芪相合，补血的同时兼补气；香附行气解郁，可缓解患儿胸部窜痛；砂仁入脾、胃二经，行气健脾和胃[19]；瓜蒌、半夏涤痰清热、宽胸散结；酸枣仁可入心经，养血宁心安神；炙甘草性甘味平，可益气健脾，补中虚之本。

2 诊时，患儿心悸、胸闷症状明显改善，却“唯时胸疼，郁怒则著”，说明初诊之际辨证方向无误，但因邹德琛将诊疗重点放在久病患儿体虚，重补心脾，却忽略了疏肝理气，故而出现此症。因此，二诊改用以柴胡疏肝散为基础方，重在调节患儿郁滞之肝气，又因患儿时胸痛，加延胡索与白芍相使为用，增强止痛之力。

3 诊时，患儿“胸痛已止”，以疏肝理气为治则无误，是以三诊之时仍在前方基础上加减变化。此时患儿“唯眠差”，故用柴胡疏肝散与桂枝甘草龙骨牡蛎汤合方加减。在本虚与他证并存时，先以本虚为主，扶助正气，正气恢复之后再祛邪外出，可达事半功倍之效。

4 结语

一言以蔽之，邹德琛治疗病毒性心肌炎患儿，擅于辨证论治，药随证变，随证加减。邹德琛认为，小儿年纪尚幼，诸脏腑皆娇而不充，倘若此时用药欠妥、药量过大或药性峻猛皆会损伤小儿脏腑，故邹德琛用药谨遵细、审、慎之原则，慎用过于辛热苦寒及伤正之品，常用性和味平之药。在诊治该病的过程中，邹德琛常以四君子汤或四物汤为基础加减化裁，意在气血双补、健脾和胃，祛邪而不伤正，同时用党参、黄芪补小儿素体之虚，瓜蒌、半夏祛小儿内痰之邪。同时结合年龄大小、病程长短等因素，对处方用药予以变化，药物加减灵活巧妙[20]。邹德琛选方精简，但疗效不容小觑。邹德琛治疗病毒性心肌炎患儿辨证精准，用药及配伍随证而变，在治疗该病时屡获效验。