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龙江医家邹德琛治疗小儿病毒性心肌炎经验

2023-08-07姜德友张东帅孙许涛

长春中医药大学学报 2023年6期
关键词:四物汤党参心肌炎

姜德友,张东帅,孙许涛

(黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040)

病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)多因心脏为病毒所侵,表现以心肌炎性病变为主的一种疾病,分为局限性和弥漫性改变两种,或可累及心包和心内膜。3~10 岁儿童为高发人群[1]。如果疾病治疗不及时,VMC 严重之时会引发急性心力衰竭,甚至导致患儿发生猝死,危及生命[2]。近年来,随着社会发展以及人们喂养方式等方面的改变,VMC 的发病率也呈现逐年上升的趋势[3]。VMC 在中医中原本没有明确的命名,依照其临床表现可将其归为“心悸”“胸痹”“怔忡”等范畴,根据2020年颁布的《中医临床诊疗术语(修订版)》,该病相当于国家标准中医病名的“心瘅”[4]。关于心瘅,王焘《外台秘要》记载,“心瘅,烦心,心中热”。心瘅一病为外感温热病邪,邪毒入里,扰于内,伤于心。临床以发热,心悸,胸闷等为主要表现。

邹德琛教授(1930-2005),黑龙江省名老中医,龙江医派著名医家,从事中医教学与临床工作五十余载,重视对于中医经典的深入研究及临床应用,组方用药,灵巧高妙。邹德琛擅于治疗内外妇儿各科,尤专长于儿科,在儿科诊治方面,不仅形成了自己独特的学术思想体系,同时也奠定了龙江医派儿科学派的基石。邹德琛治疗小儿VMC,临床效果极佳,往往药到病除,验案繁多,经验颇丰。拜读《龙江医派丛书·邹德琛学术经验集》一书[5]时,余惊赞于邹德琛精湛的医术,现将其治疗该病的经验概括一二,以飨同好。

1 立足先贤,查病之本

邹德琛遍读经典,深谙诸多医家的临证思维,再结合自身多年的诊疗经验,邹德琛认为,小儿VMC日久不愈,大多因前期治疗时未能正确施治,致使患儿前来就诊时,病情多已较重,病因病机驳杂,辨证组方不易。邹德琛辨证时,常根于先贤圣人,深剖疾病之本,认为该病可从李杲脾胃之论及叶桂温病之说两方面进行辨治,疗效甚佳,现将其具体辨治机理胪列如下。

1.1 以东垣脾胃之论为本

脾胃为水谷之海,气血化生之源,主司人之后天,小儿生长发育赖于脾胃壮健。邹德琛尊崇李东垣脾胃学说,重视人体后天之本,秉承其“内伤脾胃,百病由生”之论,邹德琛认为,小儿VMC日久不愈,定会伤及脾胃,其一盖心属火,脾属土,由五行生克制化可知,母脏病定累及子脏,心为脾之母,日久不愈,终累及脾胃[6]。其二脾胃居人之中焦,其生理功能为受纳水谷、运化精微、化生人之气血、濡养人体四肢百骸,邹德琛认为,小儿仍处于生长阶段,诸脏腑发育尚不充足,故而脾胃之气本弱[7]。患儿就诊时,因前期贻误病情,错过疾病最佳治疗时间,耗气伤血致素体更虚,加之小儿容易发生饮食偏嗜,再或倘使前期服药失宜,更易伤及脾胃。《诸病源候论》云:“脾胃虚弱,不能克消水浆,故为痰饮也。”气机升降离不开脾胃运化协调,盖因脾胃是其升降之枢纽。邹德琛认为,该病迁延日久,脾胃气虚,运化乏力,气机升降失常,津液停聚易致水湿内蕴,聚而生痰。清代医家王清任认为,“血管无气,必停留而瘀”脾气虚弱,推动乏力,血脉迟涩,易形成瘀血,阻于心脉[8]。脾胃气虚,最终导致痰瘀互结,阻塞于脉络之间,心失所养,致使该病进一步发展传变。

1.2 以叶桂温病之说为基

叶天士在《温热论》中提出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,心与肺因血脉而相通。邹德琛认为,小儿病毒性心肌炎其外因主要为感受温热病邪,据叶天士之言,温热病邪侵袭人体,最易袭至于上。《素问·病能论》曰:“肺者,脏之盖也。”生理结构之中肺居五脏六腑之上,加之基于三焦之论,肺位于上焦,《温病条辨》谓之曰:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”因此,温邪易侵犯于此[9]。温热病邪先侵袭肺脏之后,沿血脉逆传心包[10],故VMC 患儿初期常表现为外感之症,易与他病混淆,医者失治误治,疾病入里传变,表里同病,后续诊疗愈加不易。《医碥》云:“有过于热,则津液受火煎熬,转为稠浊。”温热病邪侵袭于内,热毒内蕴,灼伤津液,亦可炼液为痰[11]。再结合叶天士卫气营血辨证,邹德琛认为,随着疾病的变化,温热病邪入里伤至营血,血热互结,煎灼津液,血液黏滞,运行不畅,终成瘀血;再或温热病邪灼伤脉络,迫血妄行,血溢出于脉外,亦可积而成瘀[12]。

2 用药规律,两方两对

邹德琛治疗小儿VMC之时,基于东垣脾胃之论,重视对于后天脾土的顾护,将健脾益气、补养心血之法贯穿疾病治疗始末。同时配以叶天士温病之说,亦重视对于尚存于患儿体内之温热邪毒的祛除。再因无论是脾胃虚弱还是外受温热病邪入里传变,疾病日久不愈皆会导致痰瘀生成,邹德琛治疗该病亦兼顾化痰祛瘀。李用粹有言“脾为生痰之源”,小儿脏腑本娇,脾胃常不足,患病之后脾胃更弱,更易生痰。因此,邹德琛治疗该病时往往偏于化痰,佐以祛瘀。邹德琛擅于运用经方治疗小儿VMC,结合辨证及小儿个体差异,再对经方进行合理的加减化裁,师古不泥古,守正又创新。在书中,邹德琛用药有规可依,有律可循,现将其用药规律撮举如下。

2.1 四君子汤、四物汤加减

《格致余论》曰:“脾具坤静之德,而有干健之运……是为无病之人。”邹德琛擅用四君子汤加减化裁,以疗小儿之疾,亦合邹德琛将健脾益气之法贯穿小儿VMC治疗过程的思想。人参、白术、茯苓、甘草共成四君子汤,四药皆为性味平和之品,合用行益气健脾之效。小儿脏腑娇嫩,发育不充,邹德琛认为,该方最适合小儿稚嫩之脾胃,补其不足之余,又不伤及正气,可谓温而不燥,补而不峻。

邹德琛认为,小儿VMC 之症,前来就诊时多数已患病日久,心血常不足,再者无论是脾胃虚弱亦或是外受温热之邪,皆会导致血液运行不畅,进而出现瘀血,而血虚和血瘀之间又可互相影响[13]。邹德琛深谙补血、祛瘀之道,但又顾及小儿脏腑之特殊性,不可用性味峻猛之品,故常用四物汤,盖因四物汤以补血为主,同时兼有活血之力。当归、川芎、芍药、熟地黄共成四物汤,被誉为“补血的代表方剂”。如若患儿血瘀情况较为严重,酌情加入桃仁、红花,成桃红四物汤,增强药物活血祛瘀之效。临证之际,以此两方为基,结合辨证,对其进行加减化裁,譬如四君四物合用成八珍汤,四物加人参、黄芪成圣愈汤,皆为邹德琛处方常用之剂,旨在健脾益气之时,补血以养心,活血以祛瘀,药物求简,祛邪而不伤正。

2.2 党参、黄芪扶正抗邪,补气强心

党参味甘,性平,入肺、脾二经,具有益气健脾、养血生津之效。现代研究显示,党参具有改善心肌能量代谢、补气强心的作用[14]。黄芪味甘,性温,亦入肺、脾二经,具有补气升阳、养血固表之效。现代研究显示,黄芪具有强心、扩血管的作用。黄芪中含有大量黄芪多糖,而黄芪多糖可以保护受损的心肌细胞[15]。邹德琛认为,党参、黄芪均入肺脾二经,相须为用。黄芪固表,党参健脾,一固护卫气,一补益中气,两者配伍使用可达表里相合之效,扶患儿正气,抗邪之力倍增,正如《得配本草》有云:“党参得黄芪,实卫。”加之气能生血,患病小儿之心血得以充沛,二者同用,事半功倍。如若患儿体弱,邹德琛选用白参代替党参配黄芪,以行其效。

2.3 瓜蒌、半夏祛痰宽胸,养心通脉

瓜蒌味甘、微苦,入肺、胃、大肠经,具有清热涤痰、宽胸散结滑肠之效,《本草分经》云:“润肺,清上焦之火使热痰下降。”现代药理研究表明,瓜蒌不仅可以改善心脑血管缺血、改善心肌纤维化,同时还可以提高人体免疫力[16]。半夏味辛,性温,入脾、胃、肺经,具有燥湿化痰、消痞散结止呕之效,现代药理研究显示,半夏具有抗心律失常的作用[17]。邹德琛认为,瓜蒌、半夏皆入肺胃二经,瓜蒌清化热痰,半夏温化寒痰,寒热相应,润燥相合,增强祛痰之力。《血证论》有云:“瘀血既久,亦能化为痰水。”说明痰与瘀之间关系密切,邹德琛认为,瓜蒌、半夏虽以祛痰为主,但痰化脉通,瘀血可除,配伍兼有化瘀血之意。

3 病案举例

例1,患者李某,4 岁,女,1993年12月28日初诊。“心肌炎”20日,现心悸,胸闷,感冒,鼻塞,舌淡苔白,脉略数。处方:白参15 g,焦术15 g,茯苓15 g,瓜蒌15 g,半夏15 g,熟地黄15 g,炙甘草15 g,黄芪15 g,川芎10 g,砂仁10 g,酸枣仁10 g,当归10 g,6 剂,水煎服。

按语:本病辨证为外感风热、心脾两虚。因外受风热之邪,故其症见感冒、鼻塞、脉略数;患儿年仅4 岁,脏腑、气血均未充,且患病已有20日,心脾亏虚更甚,故见心悸、舌淡苔白;脾气虚弱,推动乏力,水湿停聚而生痰,阻于心脉,故见胸闷[18]。治宜健脾益气、补养心血、祛邪外出。方用参、术、苓、草共奏益气健脾之效,归、芎、地黄四物汤化裁共起养血活血之功,养血益气之时达气血双补之效;同时佐以瓜蒌、半夏,涤痰清热、宽胸散结治疗患儿胸闷之症;配以砂仁,行气健脾和胃;酸枣仁养血宁心安神;加入黄芪,扶助患儿自身之正气,亦取其与白参相须为用之意,祛邪外出之力倍增。

例2,患者白某,10 岁,男,1995年5月30日初诊,“心肌炎”2 个月,现心悸,胸闷,时窜痛,自汗,舌淡苔白,脉缓滑时一止。处方:党参15 g,熟地黄20 g,川芎10 g,黄芪15 g,香附5 g,砂仁10 g,瓜蒌20 g,半夏15 g,炙甘草15 g,赤芍10 g,酸枣仁10 g,当归10 g,5 剂,水煎服。

1995年6月5日2 诊,服5月30日方后,自汗已轻,唯时胸疼,郁怒则著。处方:白芍15 g,瓜蒌20 g,柴胡15 g,枳壳15 g,麦芽20 g,大枣5 个,炙甘草15 g,香附20 g,郁金15 g,延胡索15 g,当归10 g,10 剂,水煎服。

1995年6月15日3 诊,服6月5日方后,自汗已轻,胸痛已止,唯眠差。处方:柴胡10 g,枳壳15 g,白芍20 g,麦芽20 g,炙甘草15 g,大枣3 个,酸枣仁15 g,麦冬15 g,香附20 g,生龙骨15 g,生牡蛎20 g,10 剂,水煎服。

按语:本病辨证为心脾两虚。患儿患病已有两月余,久病耗气,气之推动力减弱,出现气滞,故见胸部时窜痛;又因脾气虚弱,致使痰浊内生闭阻心脉,故见胸闷;加之卫表不固,故见自汗出;血虚无以养心,故见心悸、舌淡苔白。治宜补脾气,养心血。方中党参、黄芪相须为用,扶患儿正气,增强补益元气之力;四物汤与党参、黄芪相合,补血的同时兼补气;香附行气解郁,可缓解患儿胸部窜痛;砂仁入脾、胃二经,行气健脾和胃[19];瓜蒌、半夏涤痰清热、宽胸散结;酸枣仁可入心经,养血宁心安神;炙甘草性甘味平,可益气健脾,补中虚之本。

2 诊时,患儿心悸、胸闷症状明显改善,却“唯时胸疼,郁怒则著”,说明初诊之际辨证方向无误,但因邹德琛将诊疗重点放在久病患儿体虚,重补心脾,却忽略了疏肝理气,故而出现此症。因此,二诊改用以柴胡疏肝散为基础方,重在调节患儿郁滞之肝气,又因患儿时胸痛,加延胡索与白芍相使为用,增强止痛之力。

3 诊时,患儿“胸痛已止”,以疏肝理气为治则无误,是以三诊之时仍在前方基础上加减变化。此时患儿“唯眠差”,故用柴胡疏肝散与桂枝甘草龙骨牡蛎汤合方加减。在本虚与他证并存时,先以本虚为主,扶助正气,正气恢复之后再祛邪外出,可达事半功倍之效。

4 结语

一言以蔽之,邹德琛治疗病毒性心肌炎患儿,擅于辨证论治,药随证变,随证加减。邹德琛认为,小儿年纪尚幼,诸脏腑皆娇而不充,倘若此时用药欠妥、药量过大或药性峻猛皆会损伤小儿脏腑,故邹德琛用药谨遵细、审、慎之原则,慎用过于辛热苦寒及伤正之品,常用性和味平之药。在诊治该病的过程中,邹德琛常以四君子汤或四物汤为基础加减化裁,意在气血双补、健脾和胃,祛邪而不伤正,同时用党参、黄芪补小儿素体之虚,瓜蒌、半夏祛小儿内痰之邪。同时结合年龄大小、病程长短等因素,对处方用药予以变化,药物加减灵活巧妙[20]。邹德琛选方精简,但疗效不容小觑。邹德琛治疗病毒性心肌炎患儿辨证精准,用药及配伍随证而变,在治疗该病时屡获效验。

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