机器人辅助腹腔镜下泌尿外科术后腹胀机理及中医康复研究现状与展望

周丽娜，杨依玲，肖 蒙，裴艳玲，赵 锐

（吉林大学中日联谊医院，长春 130033）

泌尿系统疾病是我国居民当中常见且多发的疾病之一，主要包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道等泌尿系所包含器官的肿瘤、结石、创伤等[1]，而传统的开腹手术方式已经逐渐被以腹腔镜为代表的微创手术所替代。鉴于其兼具伤口小、出血少、痛苦轻、并发症少等方面的优点，更有利于减轻患者痛苦，减少其术后黏连状况的发生，促进患者康复[2-3]，成为当前泌尿外科疾病治疗的重要手段。虽然腹腔镜手术具备以上所提及的优势，但由于手术过程当中的麻醉、建立气腹等多方面的原因，导致以腹腔镜为手术方式的泌尿外科术后易损伤患者脏器、神经，造成康复延迟，严重影响治疗效果，不利患者预后。

近十年来，医疗外科领域广泛应用机器人手术系统。2007年，国内首次将机器人手术系统成功应用于外科手术，具有高清的视觉系统、高自由度的仿真手腕、自动滤除人手抖动等优点。微创手术之所以能够日渐趋于完美，得益于机器人手术系统为外科医生提供的远远优越于人手以及普通腹腔镜器械的灵活性、精确性及可操控性。在现代泌尿外科手术当中，机器人手术量正呈爆发式增长，根据最新研究结果显示[4]，目前，我国运用机器人手术系统的泌尿外科手术约占国内机器人手术总量的43%，而运用机器人手术系统的普外科手术仅占总量的33%。但由于机器人手术操作由腹膜后入路切口转为侧前腹部切口，患者术后腹胀、腹痛等症状更加多发、常见。以往的常规护理方法不能满足现有的技术手段和临床实际，因此，总结当前国内现状，发现问题、提出问题、解决问题日益迫切。

1 术后腹胀机理的研究现状

对于腹腔手术术后患者腹胀机理的研究有很多，多数认为是由于手术麻醉、镇痛药物、二氧化碳气腹、术中对腹腔胃肠脏器等的牵拉致脏器解剖关系发生变化、术后腹腔内渗血渗液、电解质紊乱、卧床等多种因素的影响，患者经常会表现出胃肠功能方面的障碍，主要包括腹胀、腹痛、恶心、呕吐、排便困难等症状，严重时可出现肠梗阻、肠黏连、术口难愈合、术口裂开等并发症[5]。

1.1 机器人辅助腹腔镜术后腹胀机理概述

泌尿外科手术操作对内脏神经的刺激、胃肠黏膜的术中缺血低灌注和术后再灌注损伤，术中以及术后镇痛、卧床等因素均有可能造成胃肠道推进性蠕动减弱或消失，出现胃肠功能恢复不良[6-7]。当患者手术或体质差时，胃肠功能恢复较为缓慢，影响患者全面康复的同时，更容易诱发其他的并发症。机器人辅助腹腔镜术中包含对接机器人的这一过程，因此，手术一般会比传统腹腔镜手术时间长[8]。胃肠道的抑制作用与二氧化碳气腹的持续时间成正比，而二氧化碳气腹时间越长，患者发生腹胀的概率也会越高[9-10]。胃动素（MOT）是协调十二指肠、胃运动、分泌以及吸收的主要激素；胃泌素（GAS）可刺激胃蛋白酶和胃酸的分泌，能够促进胃肠道的运动，同时还对胃肠道的黏膜生长有促进作用。MOT 在空腹状态下能刺激胃收缩，使小肠分节运动得以正常进行[11]。GAS 具有刺激胃酸分泌、刺激胃壁收缩、促进胃黏膜生长修复等作用，部分氨基酸甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸等摄入人体后，会促进 GAS 大量释放。患者由于病情饮食摄入不足，摄入蛋白质较术前减少，故 GAS 分泌量下降。手术创伤会引起儿茶胺分泌，从而导致对MOT、GAS 分泌的抑制，对胃肠功能造成不良影响[12-13]。

1.2 中医对术后腹胀的研究现状

中医学没有“术后腹胀”这一名词。因此，根据临床上较多出现的症状，将“术后腹胀”归类于痞满、腹痛、便秘等范畴，正虚邪实是其病机。中医学认为，患者经历外科手术后，一定会造成自身正气的损害，正气亏而五脏六腑失和，气血亏虚、痰瘀互结[14]。亦有人认为，手术使脏腑气机紊乱，脾胃升清降浊及运化致六腑不通，壅塞胀满；且术中耗气伤血，术后气血亏虚，脾胃失于充养，受纳运化更加无力[15]。

2 术后康复护理现状

2.1 常规治疗护理方法

在传统治疗中，当腹部手术患者在术后出现腹胀症状时，常规的干预手段主要包括早期下床活动以促进胃肠蠕动，饮食干预、胃肠减压，肛管排气、必要时配合药物对症治疗，如解痉止痛药、促胃动力药、补钾药、抗生素等。但效果并不十分理想，无法有效地促进恢复[16-17]。日常饮食中，应当警示患者以柔软、清淡、易消化、产气少的食物为主，尽量避免食用油腻食物。

2.2 中医护理方法

2.2.1 中医饮食调护 中医认为，人体排气不畅大多是其肠道功能没有完全恢复造成的，所以患者在这一阶段应当多选择一些易消化、促进肠胃蠕动的食物，例如：米汤、陈皮瘦肉粥等流质食物，有效促进肠胃功能尽快恢复[18]。同时，手术过程中出血会造成气血瘀滞的现象，中医饮食调护也有缓解作用。此外，可多食用新鲜的蔬菜、果类，豆制品应尽量少吃[19]。

2.2.2 穴位艾灸 穴位选择是中医艾灸的关键环节，在缓解患者术后腹胀方面，多选择大肠俞、天枢、承山、大横、神阙等穴位，将点燃的艾条放在与其匹配的艾灸筒中，左右方向旋转艾灸筒，温度升至40℃之后，关闭艾灸筒的调节盖，在所选择的穴位上放置艾灸筒，每处穴位放置3 min 左右 ，频率为每日1 次，对于无体位限制的患者，术后第2 天即可开始艾灸，有体位限制的患者，在患者能仰卧位时即可开始艾灸[20-21]。

2.2.3 腹部中药热敷 腹部中药热敷对缓解患者术后腹胀也有着很好效果，用于热敷的中药放入布袋中，再用热水将毛巾洗至温热，擦拭患者肚脐及附近的皮肤，将中药布袋放于微波炉中加热后，放置在已经擦拭完毕的腹部皮肤上，用塑料薄膜覆盖，用胶布将塑料薄膜固定，维持2 h 后将中药布袋取出，每日1 次。对于无体位限制的患者，术后第2 天即可开始腹部中药热敷，有体位限制的患者，在能行仰卧位时开始即可[22-23]。

2.2.4 腹部按摩 患者取平卧位，护理人员以全部右手掌或右手掌大鱼际部分接触患者腹部，对患者腹部实施有一定节律的按压，方向为顺时针，每次3～5 min，以患者感到舒适的力度为宜，腹部按摩的最佳时机为早餐后的0.5～1.0 h，对于无体位限制的患者，术后第2 天即可开始腹部按摩，有体位限制的患者，在能行仰卧位时开始即可[24]。

2.2.5 穴位贴敷 穴位贴敷所用到的中药敷料制作成中药饼，要求该中药饼直径约为1 cm；再选取关元、足三里、三阴交、中脘、天枢等穴位，将上述穴位局部皮肤清洁干净后，使用药物贴敷，用塑料薄膜加以封闭包裹，达到妥善固定的作用，每8 h更换1 次敷料，每天贴敷3 次即可。护理人员应当特别注意，时刻观察患者贴敷部位及其周围皮肤是否出现不良反应，如果出现瘙痒、红肿等异常情况，应立刻停止穴位贴敷，并对已经出现异常反应的部位妥善处理，尽量避免造成皮肤损伤[25]。

2.2.6 耳穴压豆 耳穴压豆法主要是对耳廓的穴位进行揉、按、压，可调节患者全身经络，改善脾胃功能。耳廓上的穴位主要包括脾、胃、小肠、大肠、皮质下等穴位，护理人员用拇指和示指对选定穴位行按、捏、揉、压，直至患者出现酸、麻、胀、痛的感觉；也可以使用75%酒精浸泡王不留行籽5 min，待干后，将王不留行籽贴于上述穴位上，力度以患者出现酸、麻、胀、痛的感觉且能够耐受为最佳，嘱患者每天揉按所选耳穴3～5 min，每日3 次[26-27]。

2.2.7 中药汤剂调理 有学者的研究[28]显示，与使用西药缓解腹胀的效果相比，服用中药汤剂“理气宽肠汤”缓解腹胀的效果更好，多数患者于术后72 h内肛门排气，腹胀减轻或消失。也有学者嘱患者内服“枳朴通肠汤”缓解术后腹胀的症状，该汤剂以理气为主，缓解患者术后腹胀、腹痛等症状，效果显著优于使用开塞露的患者[29]。中医学认为，缓解术后腹胀的主要原理为健脾理气，基于此原理，采用自拟药方治疗患者术后腹胀，取得了卓越成效，以自拟理气健脾药方，在胃肠功能恢复方面起到积极的作用。

2.2.8 中药灌肠 多位学者的研究[30-31]结果表明，对术后腹胀患者使用中药进行灌肠治疗，其有效率非常高，说明中药灌肠治疗患者术后腹胀是较为可靠、有效的治疗方法。患者术后首次排气、排便及肠鸣音恢复的时间点也显著提前，在缓解患者术后腹胀、腹痛方面的治疗效果非常明显。

针对目前术后存在的腹胀等问题，联合相关科室采取的应对措施主要包括：术前嘱患者口服中成药、术后穴位敷贴、术后腹部按摩、热敷等护理手段进行干预。患者术前口服中成药主要成分包含厚朴、木香、枳实、大黄。行气消胀，宽中除满，适用于术后早期肠麻痹、腹部胀满、胀痛、彭隆等，多数患者反映效果很好[32-33]。亦可用暖脐贴进行术后穴位敷贴，其主要成分由小茴香、官桂、炮姜、吴茱萸、白胡椒、橘核、荔枝核、川楝子、人工麝香等组成[34-35]。术后指导家属将暖脐贴贴在神阙上，多数患者反映腹部温热，症状有所缓解，偶有部分患者脐部会出现瘙痒、红肿等不良反应，这些症状一般在停药后消失。对于耐受性比较好的患者，可以嘱家属尝试在患者腹部按摩，促进胃肠蠕动提前排气。部分患者反映症状缓解，但有部分患者由于腹胀、腹痛等原因依从性差。亦可以用毛巾热敷腹部，症状有所缓解。

3 讨论与展望

近些年，在腹腔镜手术基础上又引入了机器人辅助系统，科技进步给医疗领域带来便利的同时又引入新的问题，运用传统护理手段应对新问题时会存在一定的局限性。而传统中医护理手段对解决腹胀、腹痛等问题有独到的优势，针对现状，思索和建议如下。

3.1 术前宣教中加强中医心理护理

有研究[36-37]表明，患者术前焦虑紧张的情绪会增加术后腹胀的发生。但是国内研究中，运用中医心理护理缓解病人术前焦虑紧张的研究较少。在中医护理学中，心理护理又称“情志护理”[38]。医护人员临床工作中往往忽略了患者的情绪，而情绪好坏对康复有很大影响。在护理工作中，了解病人的情志变化，降低和消除不良情绪的影响，使病人处于最佳的心理状态，有利于疾病的康复。因此，在术前宣教中合理运用中医情志护理，有效缓解病人术前焦虑紧张的情绪，降低术后腹胀的发生率。

3.2 现代医学是循证医学

分科室诊断治疗疾病的方式使医护人员更多关注患者某一系统、某一方面的疾病，而忽略了把人体作为一个整体加以考虑，应该树立系统化的观点，某一科室、子系统的疾病应该放在整体中加以考虑。应该对术后腹痛、腹胀等现象继续探索、研究，深入探究引起该现象的机理，只有这样才能在后续的治疗、护理工作中有的放矢。

3.3 融合中西医，制定康复护理标准

每家医院、每位医护人员都有自己的方式方法，百人百策甚至百人千策，令后继者无所适从。缺乏统一的评价标准和操作规范。传统医学在系统化观察治疗人体疾病方面具有先天的优势，但是在精细化考虑问题方面又有所欠缺，中医护理手段亦应朝着精细化、科学化的方向努力，使其脱离准玄学、模棱两可的弊端。通过医疗机构间的交流学习，结合临床实证，制定出微创精细化手术术后腹胀的中医护理统一标准。

西医和中医是两套不同的理论体系，中医以阴阳五行、气血经络、天人合一等为理论基础[39]；而西医则以解剖学、生理学、病理学、药物学等为理论依据，并随着科学技术的不断发展逐渐完善提升[40]。近现代以来，西医在医疗领域占据绝对领先位置，但是西医不是完美无瑕的，在发展到一定程度时其局限性逐渐显露出来。西医以深入探究人体的微观领域为基本方向，逐渐细分人体为器官、组织、系统以至于细胞、分子、原子……，而对人体的整体性却无暇顾及。中西医理论体系应该互相学习、借鉴、融合。

综上所述，机器人辅助腹腔镜手术在泌尿外科中已广泛开展，较传统手术方式有明显优势，但是术后腹胀的发生率却居高不下，严重影响了患者的术后恢复。目前，术后腹胀的中医护理方法包括：饮食调护、艾灸、腹部中药热敷、腹部按摩、穴位贴敷、耳穴压豆、中药汤剂调理、中药灌肠等，均能明显降低患者术后腹胀的发生率，提高患者术后舒适度。希望在今后的研究中，加强患者术前宣教的心理护理，系统地探究引起腹胀的机理，进一步规范和完善术前、术中、术后中医护理的规范标准，使其在规范化、流程化、数量化、标准化的同时更加宏观化、整体化、系统化，拓宽研究领域，深化探索深度。使医护人员有章可循，从而有效降低机器人辅助腹腔镜下泌尿外科术后腹胀的发生率，提高患者术后舒适度，促进早日康复。