心房颤动射频消融术后肺静脉狭窄的现状及进展

岳锦明

（梧州市红十字会医院，广西 梧州 543002）

肺静脉狭窄是心房颤动射频消融术的常见并发症之一，具体指的是肺静脉及相关分支直径下降，有轻中重度三种层次的狭窄，分别为直径下降低于50%，直径减少低于50%-69%；直径减少高于70%。绝大多数肺静脉狭窄患者在发病后，无典型症状，普通胸片和CT 均难以确诊肺静脉狭窄，经常漏诊或误诊成其他疾病，而确诊肺静脉狭窄的关键在于是否及时展开肺静脉CT 血管成像、磁共振血管成像或肺静脉造影等检查方式。临床治疗肺静脉狭窄的方法仍有争议，以球囊扩张术和支架植入术最为常用，但临床上仍未解决术后再狭窄复发的问题。因此，积极地展开早期诊断和对症治疗，对于减少心房颤动射频消融术后肺静脉狭窄尤为关键。

一 房颤射频消融术后肺静脉狭窄的流行病学现状

房颤射频消融术后肺静脉狭窄是既往临床上常见的消融术并发症之一，早期肺静脉电隔离术是在肺静脉口内环形消融，如果消融位点过深或射频能量不当，很容易导致肺静脉狭窄形成。近年来，随着环肺静脉电隔离术的应用，该术式围绕肺静脉开口外2-4 mm 左右即前庭部位实施消融，可准确控制消融温度和能量，并以温控射频导管和冷冻消融导管，结合术中心腔内超声及三维成像系统，以此降低肺静脉狭窄发生率[1]。国外一组多中心研究[2]报道显示，射频消融后肺静脉狭窄率目前多保持在2%左右，由此可见随着临床上消融技术的快速发展，肺静脉狭窄的整体发病率也出现了降低趋势，但这组研究报道的数据均在操作经验丰富的房颤治疗中心取得，具有一定的局限性。而在实际消融术案例中，受到诸多因素的影响，不同的治疗中心间发生肺静脉狭窄概率差异较大，考虑与手术医师的临床经验、检查手段和无症状肺静脉狭窄及轻度肺静脉狭窄容易受到忽略等密切相关。

二 房颤射频消融术后肺静脉狭窄形成的影响因素和病理生理改变

2.1 形成的影响因素

目前，大量样本研究指出：消融温度、能量频率等是诱发肺静脉狭窄独立危险因素，而诱发这些危险因素的原因在于当下的射频消融技术不足所致，随着消融技术的不断创新，上述问题将得到有效解决。目前，消融术式差异和新型消融术引发肺静脉狭窄的风险是当下研究中的主要流行课题，而经临床统计表明，肺静脉水平连接、非轴向放置冷冻球囊、术中消融温度过低均是引发肺静脉狭窄的预测因素[3]。也有临床研究[4]表明，基线肺静脉口面积、肺静脉深部消融、总激光消融能量与肺静脉狭窄形成有着密切相关性。Nagase 等通过调研344 例相关病例发现，射频电消融、冷冻球囊消融和激光球囊消融术后发生重度肺静脉狭窄的概率普遍较低，而激光球囊消融术后发生轻中度肺静脉狭窄的概率则相对较高[5]。同时Watanabe 等在研究中显示，与射频电消融相比，冷冻球囊消融狭窄概率明显更低[6]。

2.2 病理生理改变

杨易辰等对1 例肺静脉狭窄患者行肺叶切除术，将切除后的肺叶组织做病理学及检查发现：肺静脉壁内膜增生和纤维化，中膜增厚伴弹性纤维沉积，小叶间隔内有小静脉和微压力[7]。Kato 等在动物实验中，模拟肺静脉狭窄的形成的研究指出：严重的肺静脉狭窄可以导致实验动物中心静脉压力、肺毛细血管楔压、右心室压力、肺动脉压力和肺血管阻力增加，导致自适应削弱和右心室肥大[8]。因此，热损伤及随后的消融部位进行性炎症可导致受累管壁内膜和中膜增厚伴纤维化，最终导致肺静脉管腔进行性狭窄或阻塞，导致肺血流动力学改变和心肌重构。

三 房颤射频消融术后肺静脉狭窄的临床症状和检查方法

3.1 临床症状

肺静脉狭窄缺乏典型特征，临床表现为反复肺部感染较多，咯血、咳嗽、胸闷等胸痛和进行性呼吸困难等症状，同时有多项临床研究发现，受影响的血管、血管狭窄，并形成侧支c 循环可引起不同程度的临床症状。郭惠娟等124 例管腔狭窄超过75%的肺静脉狭窄患者中，82%的患者有典型症，以呼吸困难、咯血等最为常发[9]。此外，房颤射频消融后发生肺静脉狭窄的时间因人而异，有临床研究表明在术后最短几小时内可出现肺静脉狭窄症状，也可出现在术后几个月后，发生时间具有较大的波动性。

3.2 检查方法

肺静脉消融术后，手术患者普遍伴有典型的呼吸系统症状，此时临床医师应尤其需要重视肺静脉狭窄的可能性，并给予有创性的肺静脉造影、MRA或CTA 等检查，每种检查方式均有相应的优势和不足。具体如下：

3.2.1 肺静脉造影 肺静脉造影是诊断本病的金标准，它不仅可定位狭窄部位，还可评估狭窄程度，结合逆行造影，可清晰显示狭窄状态及微小血管的狭窄或闭塞、侧支循环、肺静脉狭窄。但该法是介入性检查，有造影剂过敏、出血和血管破裂等应激反应，检查成本较高，一般不推荐作为初步检查，常推荐在检出肺静脉狭窄可能后再行肺静脉造影加强诊断[8]。

3.2.2 肺静脉CTA 肺静脉CTA 可扩张重建左心房、肺静脉和近支，还可多角度观测肺静脉直径，动态评估肺静脉狭窄位置和程度，是一种诊断本病的无创检查技术。李雪莲等以肺静脉CTA 检测轻微、轻度、中度、重度和极重度狭窄等五组不同程度的肺静脉，检测结果显示CTA 在检查肺静脉狭窄方面有着较高的诊断价值[10]。齐洪涛等对26 例儿童肺静脉狭窄患者行肺静脉血管造影和肺静脉CTA 检查，但肺静脉CTA 容易发生伪影，导致诊断错误，同时在行肺静脉CTA 有电离辐射，难以重复检查[11]。对于有复诊需求的重度肺静脉狭窄患者，检查局限性较大。

3.2.3 肺静脉MRA 肺静脉MRA 与CTA 相同，可全方位地动态显示左心房和各肺静脉的形态结构。有临床研究显示，改进后的MRA 空间分辨率较高，可行高质量的房颤检查，弥补了准确注射时机捕捉最佳肺静脉解剖的需要[11]。但这种检查技术，检查过程耗时较长，对于一些患有运动性震颤、严重心律失常和幽闭恐惧症的患者接受度低。此外，体内有异物患者不可检查。

3.2.4 经食管超声心动图（TEE） 经食道超声心动图具有微创、重复操作、操作步骤简单、无造影剂等技术优势，是临床诊断本病的主要手段。同时，新的三维食道超声心动图（3D-TEE）技术在成像方面补充了传统TEE，提供了更精确的肺静脉直径测量。但是TEE 也有相应的操作限制，例如食管肿瘤、食管静脉曲张和上消化道出血的患者，不适合进行该项检查。同时该项检查也属于介入性检查项目，最好避免在短期内重复多次检查。

四 房颤射频消融术后肺静脉狭窄的治疗

目前，房颤射频消融后肺静脉狭窄的临床治疗无特异性标准。普遍认为无典型症状或血流动力学改变的单支轻中度肺静脉狭窄和重度肺静脉狭窄患者可继续随访，无指征不特别干预。当患者合并多肺静脉严重狭窄时，可根据临床症状、病变部位、疾病严重程度等进行个体化对症治疗。

4.1 介入治疗

介入治疗是肺静脉狭窄主要疗法之一，包括经皮室间隔球囊扩张和支架植入术，具有操作简单、术后无需长期服用抗血小板药物或抗凝药物等技术优势，介入治疗的即刻效果好，但远期预后差，容易发生再狭窄。李艳杰等人在Meta 分析中，对比了球囊扩张术和支架植入术的术后并发症发生率，并发现球囊扩张术后发生再狭窄的个例明显多于支架植入术[12]。支架植入术治疗肺静脉狭窄的方式主要有两种，包括药物洗脱支架和大直径裸金属支架。有大量临床研究表明，支架植入术比球囊扩张术的再狭窄率更低，可增强血管通畅度，其中大直径踝金属支架术后再狭窄率更低，但术后需坚持用药，预防发生术后出血[13]。有临床研究报道[14]了治疗23 例34 根狭窄肺静脉的治疗经验，20 条肺静脉进行球囊扩张，14 条肺静脉置入支架。干预前狭窄程度为（80±13）%，狭窄前后肺静脉压差为（12±5）mmHg，残余狭窄为（9±8）%压差为（3±4）mmHg。术后症状虽立即缓解，但随访（3.2±2.8）个月，14 例患者发生肺静脉再狭窄，13 例患者接受再干预。陈勇[15]对124 例房颤患者严重对治疗和随访观察，共计219 肺静脉狭窄的患者参与了研究，其中92 例患者采用肺静脉气球扩张，86 例支架扩张狭窄肺静脉，41 根不干预，后续报道发现气球扩张再狭窄率为49%，三年的支架植入后再狭窄率约为25%。目前，有研究指出，介入治疗后有47%-72%的风险发生再狭窄率，且具有一定的术后并发症发生率，如支架内血栓形成、肺出血和肺静脉撕裂等。药物洗脱支架可降低再狭窄发生率，但无法杜绝再狭窄。其中再狭窄包括支架内狭窄和支架外狭窄，前者主要原因是内膜增生和纤维化，后者则在某程度上提示即便放置支架也无法彻底阻滞狭窄进展。有临床研究显示，静脉狭窄球囊扩张后发生再狭窄率的概率明显高于支架植入术，同时二次干预率普遍较高，同时再狭窄发生的时间也短于支架植入术[16]。但在临床中，仍有部分医院采用气球膨胀扩张狭窄的静脉，可以显著改善血液流动，预后较好。尤其是狭窄的程度低于20%，尚无研究表明支架扩张优于气球膨胀，但究竟何种治疗效果更好，仍需大量随机对照试验来证实。

4.2 外科手术

肺移植、肺段切除术、修补法和补片扩大法是治疗肺静脉狭窄的常用外科手术，但目前有关于房颤射频消融术后肺静脉狭窄的报道较少，统计国内外报道[17]，一般认为以下情况可实施外科手术：其一，肺静脉狭窄重症患者或肺静脉闭塞无法给予介入手术患者；其二，PSV 累及患侧肺，引发肺静脉淤血等；其三，介入手术引发反复再狭窄；多支肺静脉狭窄引发严重咳血和呼吸困难者。在上述情况下，给予外科手术治疗，效果显著，但需警惕术后再狭窄。

4.3 肺静脉狭窄术后再狭窄的治疗

目前，临床对肺静脉再狭窄的治疗尚无有效疗法。但临床研究提示，肺静脉和肺状态良好，血流动力学无改变者，应首选球囊扩张或支架植入术。Tokutake 等对56 例再狭窄患者实施介入治疗，其中球囊扩张组与支架植入组重复再狭窄率无差异[16]。临床研究报道，支架置入术治疗肺静脉再狭窄效果显著，但远期效果未明确。

4.4 肺静脉狭窄对于二次消融的影响

Antoun I 等对15 例严重肺静脉狭窄患者实施射频消融术，结果发现其中10 例患者在支架安装前行肺静脉消融，3 例有严重肺静脉狭窄消融失败，其他肺静脉均检测传导异常，消融成功[17]。徐敏等对13 例重度肺静脉狭窄患者行二次射频消融治疗[18]。2 例患者因植入肺静脉支架，2 例患者因有肺静脉狭窄症状，未成功消融。由此可见，植入肺静脉支架或重度肺静脉狭窄均可引发二次射频消融术中异常传导检测困难，导致手术难以顺利展开。

综上所述，房颤消融术后继发肺静脉狭窄是临床上少见的一种严重并发症，一旦病情发作，对患者的危害极大。目前尚无显著疗法，同时因为本症缺乏特异性表现，容易发生漏诊和误诊，而延迟治疗很可能加重疾病发展甚至引发狭窄肺静脉闭塞。临床治疗本病以介入疗法和外科手段为主，但术后再狭窄率较高，仍有一定的治疗局限性，故而临床主张早发现早诊断早预防，在病情早期给予预见性治疗，避免病情加重，提高治疗难度，改善患者预后结局。