胡国恒教授基于“肝生于左，肺藏于右”理论治疗内伤咳嗽的经验

陈 亚 王瑾茜 胡国恒 袁 华 刘莹莹 谢谨如 朴美虹 何 飘

1.湖南中医药大学第一附属医院老年病科，湖南长沙 410007；2.湖南中医药大学第一中医临床学院，湖南长沙 410208；3.湖南中医药大学医学院，湖南长沙 410208

内伤咳嗽是指由于脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降而上逆引起的一类病证[1]。内伤咳嗽发病率为3%～5%，尤其老年人更高，其病因复杂，且西医治疗措施存在耐药性及副作用等问题，而中医辨证论治、因人而异，更具优势[2-5]。内伤咳嗽首见《景岳全书·杂证谟》[6]，且张介宾提出以肺为主，他脏为标，辨证重视阴虚，治疗强调宜“甘平养阴”为主。清代叶天士论治内伤咳嗽，重视脏腑相关。赵献可《医贯·咳嗽论》曰：“有火烁肺金而咳嗽者，宜清金降火。”[7]清代程国彭在《医学心悟·咳嗽》谓：“肺属辛金，生于己土，久咳不已，必须补脾土以生肺金。”[8]历代医家对咳嗽各有论述，但均有一定偏向。胡国恒教授为全国名老中医药专家、湖南省名中医、第六批全国名老中医专家学术经验传承指导老师，熟读经典，擅长多种慢性病及疑难杂症的中医药治疗。胡教授总结历代医家观点，结合自身临证经验，针对内伤咳嗽病程长、易复发特点，归纳其与脏腑相关，以肝肺为主，善取《素问·刺禁论》“肝生于左，肺藏于右”理论[9]，重视肝肺气机调节轴，同时兼顾久病郁热、邪实内结。在临床辨证施治中效如桴鼓，笔者有幸侍诊左右，现将胡教授关于内伤咳嗽的认识与治疗经验进行简述。

1 病因病机

内伤咳嗽，中医属于“风咳”“痉咳”等范畴，以咳嗽为主要症状，常伴有咳痰、喘息等其他症状[10]。主要病因为饮食不调、情志刺激及肺脏自病，嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗。以上均可导致肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳[11]。肺最主要生理功能即宣发和肃降，其宣降功能主要依赖肝气升发疏泄，二者相互依赖，相互协调[12]。肝升主升发，肺降行收敛，脾胃虽为人体精气血的生化之源，但正常生化及输布却以肝肺为基础[13]。胡教授认为，人平素郁怒情绪导致肝气机条达失常，影响肺宣发及肃降；甚或气郁化火耗损肺阴，引发咳嗽；另饮食入脾胃后，运化成精微物质，需经肝肺气机运转输布全身，若肝肺气机升降失调后，则输布受阻，集蕴成痰湿，痰湿进一步阻碍气机运化通道，加重病情。综上可见内伤咳嗽病位主要在肺，病因病机多责之人体气机升降轴失衡，气机不畅，痰瘀病理产物内生，故结合《素问·刺禁论》中“肝生于左，肺藏于右”理论，从整体气机出发，进行辨证论治。

《素问·刺禁论》：“肝生于左，肺生于右，心位在上，肾处在下，左右上下，四脏居焉。脾者土也，应中央，处四脏之中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。”[9]朱丹溪曰：“阳往则阴来，阴往则阳来，一升一降，无有穷已。”[14]明代“肝生于左，肺藏于右”之说进一步与朱丹溪的脏腑阴阳升降学说相结合，发展为“肝升肺降”的理论。清代叶天士再倡此说，其在《临证指南医案·虚劳》提到“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜”[15]。肝肺升降不仅是全身气机升降之通道，亦是气血津液运行之通路及保障。“肝生于左，肺藏于右”体现了肝肺的生理功能特性[16-18]。自然界万物存在天气下降，地气上升，天地交合，群物皆生，天人相应，此“地气上升”为人体自身肝、脾、肾之阳气得天阳（心阳）下照后蒸腾协阴（津液）上升，升极当降，肺之华盖得势顺势而下，气水如霖而洒，津液则遍布周身滋养各脏腑组织，即“地气上升”，人体气机如天地之气交流，脏腑才能栩栩如生。后世医家以脏腑气机升降牵制与协调，“肝脾肾宜升、肺胃心需降”且升降之间互连通等为基础，构建脏腑阴阳升降理论，其中心火下降，肾水上济，肝肺左升右降，中间是脾升胃降。

胡教授基于“肝生于左，肺藏于右”的认识，结合内伤咳嗽常伴有气血阴阳耗损和气机阻滞产生的病理产物，提出内伤咳嗽的病机关键在于肝肺气机升降。肝为刚脏而主疏泄，以升为常；肺为娇脏，以降为顺，木气升发才能疏泄营血，使其上循心肺及头面，故而周流全身，肺气肃降才能吸清呼浊，使呼吸之清气及脾上输之精微敷布全身。肝升肺降如此周转运行，促进着人体脏腑经络阴阳气血的生理活动，气血调畅，脏腑安和。肝肺升降协调促进脏腑气血生成及运行，共同维持气机的正常运转[19]。肝肺升降失常便会导致气机逆乱，变证由生，并归纳总结其病机主要有以下3 种。

1.1 肝郁闭肺，升降逆乱

内伤咳嗽患者大部分伴有情绪不畅，常因情绪变化而咳嗽加重，且部分患者以干咳为主。胡教授认为，这是郁怒伤肝，气机不畅则失升发；肺为娇脏易郁结，肺气闭郁肃降无权，导致气机逆乱于上而咳。针对咳嗽特点及诱发因素，胡教授提出，肝郁闭肺，升降逆乱为其病机之一。

1.2 木旺侮金，肺气不敛

随着生活节奏的加快，人们压力增大，容易诱发焦虑抑郁。《灵枢·大惑论》中有“卫气昼行于阳，夜行于阴，行阳则寤，行阴则寐”。现代快节奏生活中，熬夜已成为大多数人的生活常态。夜寐不寻常时，《黄帝内经·灵枢·太惑论》提及“卫气不得入于阴，常留于阳……不得入于阴则阴气虚”，阴血失于敛藏并耗散。肝“体阴而用阳”，阴虚阳亢，肝体失用。肝为刚脏，及后世医家认为“肝阳常有余”[20]。胡教授结合肝生理特点及现代人体质，认为肝主一身阳气升腾，易升泄太过，阳亢上逆化火；郁闭日久亦可化火；加之阴血本伤，木火更旺，灼伤肺金，肺气不敛则咳嗽迁延不愈。

1.3 肝肺不和，中土不化

人体气机是一个有机整体，肝脾主升、肺胃主降，升降相依[21-23]。气机升降以肝肺为基础，脾胃为枢纽。食物入胃，经脾胃运化成精微物质，再经肝肺升发肃降输布全身。脾胃运化失常则痰湿内伤；肝肺不和则精微物质集蕴成痰、湿、瘀、毒等物质；肝肺不和同时影响脾胃升降运化，进一步加重痰湿。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肝升肺降等脏腑功能协调失常，痰湿生于脾胃，匿于肝，藏于肺，进而诱发或加重咳嗽。

2 治法方药

《本草经解·青皮》载“肝主升，肺主降。升而不降，气膈于右；降而不升，气膈于左。温可达肝，辛苦泄肺，则升降如而膈气平矣”[24]，指出肝肺升降相互协调制约，治疗应调其升降自如，脏腑气血乃安。朱丹溪结合“肝生于左，肺藏于右”理论，肝在左主藏血，以主血为主，肺在右主气，提出分左右治疗中风，病在左则疏泄肝气、行气活血为主，以四物汤加减；病在右以宣肺化痰为主，常用二陈汤合四君子汤加减。通过调整左右之偏移而达升降和谐，气血运行畅通，痰瘀自化。胡教授借鉴古人治疗之经验，以及内伤咳嗽之致病特点，提出治疗内伤咳嗽的总治疗原则为“衡肝肺，泻有余”。

2.1 疏肝宣肺，开郁降逆

肝居下焦，其经脉由下上贯于肺，经其升发，营血循经脉入肺，肺居上焦，其气肃降，输布全身，营养脏腑肢体。若升发及肃降通道受阻则升降失常，脏腑功能失濡养，肺失和降及濡养，则见咳嗽、咳痰等不适。因此经脉畅通是肝肺升降功能正常的基础，以“通”为补，以“通”达“疏”“降”。胡教授在治疗内伤咳嗽时，重视循经开郁，通利经络，使木气得顺，肺气得宁，气机乃舒，内滞得除，经脉畅通，肺气肃降得力，咳嗽乃止。治疗用药上，胡教授常用六磨饮子合柴胡疏肝散基础方加减以疏肝宣肺，开郁降逆。在此基础上，胡教授认为气机郁阻原因有二：一则无形之郁，多病在气，气本不畅；二则有形之阻，多病在积，阻碍气机下行。因此胡教授临床巧用沉香及大黄开郁通气。沉香善降气通气，主以气为主，大黄主通实积，二者均可通，前者通无形之阻，后者清有形之堵，使经脉畅通无阻，一温一寒配合，祛实而不伤正。

2.2 佐金平木，补肺抑肝

肝升太过，气逆于上，宜顺之。结合《临证指南医案·咳嗽》“木扣而金鸣，但清金制木”[15]，以肝火为重者，胡教授善用王行宽教授自拟方清肝宁肺汤佐金平木、补肺抑肝，以“平”为“顺”。全方青黛、栀子为君，清泄肝火；石韦清肺郁热，和忍冬藤入肺络追拔肺络邪气使邪热无所积；麻黄宣肺平喘，合杏仁降气润肺及诃子酸涩敛肺气及肺中津液，免津液耗伤，保宣布有源，以顺肺气；瓜蒌、海浮石化痰祛气机不畅之产物，整方以清肝火为主，但不忘顺肺气及祛病理产物。肝火得泄，升发无过，肺热得清，郁除则肃降恢复，肝肺升降自平衡。

2.3 调和肝肺，运脾化浊

胡教授在治疗内伤咳嗽时，特别重视脾胃功能的运化。治疗以肝肺为主，酌情加用陈皮、枳壳、砂仁等调理脾胃，若舌苔厚腻者，可加石菖蒲化浊气。同时，“见肝之病当先实脾”，肝失疏泄易乘脾，治需健脾益气，脾健可促进肝肺之气的调达。

3 验案举隅

本病案经湖南中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准（HN-LL-LW-2023-04）。

患者，男，63 岁，因“咳嗽、咳痰2 周，伴气喘、憋闷1 周”于2020 年3 月5 日至我院国医堂就诊。患者诉2 周前突发恶寒、发热、咳嗽、咳痰，于外院明确诊断为肺部感染，予以抗感染及宣肺止咳的中药处方治疗。服药后患者咳嗽、咳痰好转，但新出现憋闷喘息症状，患者自行于药店购买原方中药7 剂，服用后恶寒、发热好转，但仍咳嗽不止。1 周前患者前症加重，伴气喘、憋闷，遂至我院就诊，详询病情发展史，患者诉近期因家人生病而心情苦闷，情绪抑郁。刻下症见：咳嗽、咳痰，胸胁闷痛，气喘不舒，喉中痰鸣不甚，喜叹气，叹后气喘、憋闷好转，伴失眠、心烦易怒，纳食可，大便秘结。舌淡红，苔稍干，脉弦。辨证为内伤咳嗽之肝气乘肺证。治以开郁降气平喘法。予六磨饮子合柴胡疏肝散加减：沉香6 g、木香10 g、乌药10 g、大黄10 g、柴胡10 g、制香附15 g、合欢皮15 g、百合20 g、远志10 g、郁金10 g、枳实6 g、白芍20 g、炙甘草10 g、川芎15 g，共4 剂，水煎服，1 剂/d，分2 次温服。

2020 年3 月9 日二诊：微信复诊，患者憋闷喘息好转过半，大便通畅，仍失眠、心烦。舌淡红，苔薄白，脉弦。予前方减大黄，再服7 剂，煎服方法同前。

2020 年3 月16 日微信随访，患者病愈。

按语：患者近期因家人生病而心情苦闷，情绪抑郁，郁者，滞而不通也。《金匮翼》中有“肝郁胁痛，悲哀恼怒，郁伤肝气”[25]。患者因情志不畅，郁怒伤肝，致一身气机欠条达，复感风寒，经治虽表证已去，然气机郁滞尚存，日久则郁而化火，且肺为娇脏易郁结，木旺侮金，致肺失宣降，出现咳嗽、咳痰、气喘、憋闷等症；肝气郁结，故患者易叹气、易怒；肝郁化火可劫灼津液，气机不畅可致大肠传化失常，故见大便秘结；肝火扰心，致心神不宁，故见失眠、心烦等症。上症皆因肝肺升降失常，肝气乘肺所致，而咳嗽为气逆于上宜降之，肝郁宜疏之，故治以开郁降气平喘之法，方用六磨饮子合柴胡疏肝散加减开郁降气平喘。本案重点在肝气乘肺而咳喘的辨证，方中乌药辛温，善疏肝行滞，沉香苦辛、微温，善下气降逆，柴胡苦辛、微寒，善疏肝解郁、条达肝气，共为君药；木香、枳实增强乌药行气之功，香附、川芎入肝经，助柴胡疏肝解郁、行气止痛，共为臣药；槟榔虽能行气利腑除痰，但其性辛温涩，恐生热留邪；另方中已有乌药、木香、香附等行气之药，过多则反而耗气伤阴，因此在六磨饮子原方基础上去掉槟榔；心神不宁且胸闷痛考虑肝火扰心，则将柴胡疏肝散原方中行气化痰之陈皮改成具有行气止痛、清心凉血之郁金；郁金配合合欢皮、远志加强解郁安神，再添百合养阴润肺安神，白芍养血柔肝，防诸辛散之品耗伤气血，大黄泻热通便，共为佐药；炙甘草益气和中、调和诸药，为使药。诸药合用，共奏开郁降气平喘之功，使肝肺升降自衡。二诊时，患者气喘等症状较前好转，大便通畅，示肝肺气机渐复条达，升降渐衡，郁热渐去，故续以原方以巩固疗效，又恐大黄苦寒，久用伤身，故去之。

4 小结

咳嗽主要病因为气机逆乱，痰热内扰于肺，肺体自伤及失于宣降。其病位主要在肺，其关键在于肺主宣发及肃降功能失司。肝主疏泄，疏泄太过则肺肃降无权，疏泄不及则肺宣发无力。《柳州医话》曰：“肺主一身之表，肝主一身之里，五气之盛，皆从肺入，七情之病，必由肝起。”[26]肺主气、肝藏血，肝肺各主气血，气血通畅于脏腑、经络，上下内外交通、相互转化，脏腑乃安。肝肺气机不畅，气机逆乱或经脉阻塞，气血不通，脏腑失濡养，甚则滞留内生痰湿、瘀血进一步致病，致使气逆于上而咳，或痰湿蕴结于肺及气道而咳嗽、咳痰。

咳嗽的关键病机与“肝生于左，肺藏于右”的含义不谋而合。“肝生于左，肺藏于右”根本意义体现在肝升于左，肺从右降之左右升降通道，升降之间相互促进及制约，且通过升降达到促进脏腑气血的生成和运行，及向全身组织器官输布精微物质，滋养人体。肝肺之气机相互协调牵制平衡、有升有降，肝主疏泄正常则肺得肃降，气机升降协调通畅，痰湿、瘀血病理产物无法内生，气血生化有源。因此，胡教授临床上治疗内伤咳嗽，重视肝肺同调，肝郁不升、肺失宣布，宜以“通”达“疏”“降”，取沉香配大黄开郁通气；肝升太过,肺降无权，则以“平”为“顺”，用以清肝宁肺汤清泄有余；同时重视脾胃功能。气血充足并运行畅通，气顺痰湿祛，则咳嗽自止，临证疗效满意。