上颌窦癌术后吞咽功能障碍患者的分层干预护理

黄晨燕,许 平,王春燕

(东南大学附属江阴医院 江苏江阴214400)

上颌窦癌是头颈部常见恶性肿瘤,占恶性肿瘤的0.2%～3.0%,其病理分型以鳞状细胞癌最为常见。目前治疗上颌窦鳞状细胞癌推荐手术治疗、放疗、化疗等手段的综合方案,且疗效较满意[1]。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,不能安全有效地经口进食的一种临床表现[2]。有文献报道,头颈部肿瘤患者吞咽障碍发生率达50%～75%[3]。本病例为右上颌窦鳞癌患者行右上颌骨全切术+自体皮肤取植术后出现吞咽异常,在护士主导下分层完成吞咽障碍筛查评估和护理干预,出院后追踪随访3个月,效果满意。现报告如下。

1 病例资料

患者男,72岁,因“右眼肿痛10 d”于2019年7月1日收住耳鼻喉科,CT、MR检查示:右上颌窦占位伴眼眶受累,右上颌窦新生物活检示:鳞状细胞癌。患者既往有高血压病史30余年,血压控制平稳。初定手术方式包括右眼球摘除术,患者拒绝该术式;经肿瘤科会诊后拟定:化疗+手术治疗+放疗的综合治疗方案。患者于7月10日、8月1日行2个周期的TP方案化疗;化疗结束后半个月,患者复查MR示:右上颌窦占位较7月3日明显缩小。9月6日,患者再次收治耳鼻喉科,血压120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、身高173 cm、体重70 kg、体质量指数23.4,完善术前检查,请口腔科定制牙托。9月17日患者在全麻下行右侧上颌骨全切术+自体皮肤取植术;术中保留眼球,并取右侧大腿薄层皮瓣修补上颌窦切除后术区;术后患者回室,右侧颜面部、右侧大腿包扎敷料,口腔内置牙托,留置胃管;患者术后颜面术野创面、右大腿取皮区创面均愈合良好,视力良好。9月25日,患者体重67.5 kg,体质量指数22.5。术后第5天拔除胃管、第11天取出牙托上缘填塞的碘仿纱条,患者均出现不同情况吞咽异常,影响进食;经由病区护士、吞咽障碍专科护士行初步筛查、分层评估、措施指导后,患者出院后能逐步自主进食,2周后体重69.1 kg、体质量指数23.1,顺利完成后续化疗计划。

2 吞咽障碍筛查与评估

2.1 病区初筛和评估 术后第5天拔除胃管,患者主诉进食流质饮食、半流质饮食时难以下咽,偶有呛咳。观察2 d后,病区护士主导完成如下筛查和评估项目。①EAT-10问卷为简易筛查表,如果其总分≥3分,考虑患者在吞咽效率和安全方面存在问题,建议行进一步吞咽检查。该患者EAT-10得分为23分,需行反复唾液吞咽试验。②反复唾液吞咽试验是评定吞咽反射诱发功能的方法。该患者年龄72岁,吞咽完成次数4次,喉上抬>2 cm,判断为异常,进一步行洼田饮水试验[4]。③洼田饮水试验是灵敏度、特异度均高的评定吞咽障碍的方法,操作简便易行,适用于清醒配合患者。该患者拔除胃管后,洼田饮水试验结果:30 ml温水分2次在13 s内喝完、无呛咳、指脉氧维持在98%,按判断标准判定为可疑Ⅱ级。

2.2 专科护士评估 术后第11天取出牙托上填塞碘仿纱条,患者进食时自觉费力、进食后口腔有食物残留,因担心鼻腔反流且不肯主动进食。经病区提交院内护理会诊申请,由吞咽障碍专科护士主导完成如下评估项目。①吞咽有关器官评估是为进一步明确吞咽障碍原因及程度所完成的评估检查。评估结果:唇运动左右不对称、能鼓腮、能完成唇缩拢动作;舌运动可以摆左、摆右,但伸舌不能;颌运动可以完成闭口,张口正常;口腔清洁、感觉正常、牙托后末端未至咽后壁、有口水溢出;咽部有咳嗽反射、吞口水超过1 s为吞咽启动延迟。②洼田饮水试验显示:2 ml、3 ml温水均滞留口腔,无法吞咽;5 ml温水,部分滞留口腔、有吞咽动作、无呛咳。③吞咽造影是评估吞咽障碍的金标准。造影对比剂为不同稠度的60%硫酸钡混悬液[5]。患者取坐位,均摄正、侧位片观察患者吞咽造影表现,专科护士依次予患者口服2、1、3号对比剂,每次每口量5 ml、10 ml、20 ml递增服用,观察对比剂经口腔至食管吞咽全过程。造影结果:口腔期吞咽功能障碍,仰头进食有改善,无误吸,无反流,环咽肌开放正常。

3 护理措施

3.1 病区护士初步筛查和评估后护理措施 ①改变食物性状:半流质饮食首选糊状食物,流质饮食用增稠剂(舒适素)改变食物性状,使食物质地爽滑、密度均匀,易于变形通过咽部。②营养支持:通过营养科指导,额外增加乳清蛋白粉摄入。

3.2 专科护士评估后追加护理措施

3.2.1 摄食训练 进食时双脚平稳接触地面,双膝关节屈曲90°,躯干挺直,前方置一高度合适餐桌,双上肢自然放于桌面,患者视觉看到桌面食物;采用仰头吞咽姿势,仰头姿势适用于口咽腔运动慢、无法舌头后推食物的患者,凭借重力将食团送入食道,减少食物由口腔至咽喉的时间,会厌谷的间隙在后仰时会完全消失[6]。食物性状选择和调配:增稠剂除选用舒适素,据情况还可选用藕粉、糯米粉和面粉等。餐具选择:选用边缘钝厚匙柄较长、容量为5～10 ml的匙子,便于准确控制进食量和准确放置食物,不会损伤口腔黏膜;选用广口平底碗或边缘倾斜的盘子。进食管理:进食时把食物放置在左侧舌后部或左侧颊部,进食速度为前一口吞咽完成后再进食下一口;进食时间控制在45 min以内,少量多次。

3.2.2 吞咽功能训练 患者为上颌骨切除术,颜面部肌肉功能改变、解剖结构改变,适合训练口腔操[7],并根据患者情况制成视频每天练习1次,每次20 min。

3.2.3 心理护理 患者对拔除胃管和手术创面填塞的碘纺纱条后出现进行性吞咽障碍难以接受,又担心进食会有鼻腔反流,情绪低落。护士告知患者通过训练、配合可以改善;明确告知患者,通过造影检查,进食不同稠度食物时没有鼻腔反流,可安心进食。

3.2.4 家庭延伸护理 评估患者家庭情况,同时对2名固定陪护家属成员进行相关知识培训:检查患者居家时进食体位、速度、食量、方式、均衡饮食等是否恰当;每次餐毕检查患者口腔有无食物残留,保证口腔清洁;患者每日康复训练是否达标;进食后是否出现呛咳、呼吸急促、面色/口唇发绀等情况及家庭急救措施。护士指导下的居家护理有利于吞咽障碍改善、生活能力提高和减少误吸、肺部感染等并发症。

3.2.5 随访 通过电话、视频、微信等多种形式了解患者居家状态、给予答疑和指导;随访至患者综合治疗方案结束。

4 讨论

吞咽障碍评估流程的第一步是从筛查开始,以期早期筛选出风险人群的吞咽困难问题,达到早发现、早评定、早干预的目的。尽管国内专家对吞咽障碍的评估与治疗已形成共识,但目前对吞咽障碍的诊断和干预缺乏个体化[8]。

我院具备吞咽障碍护理学组,形成以专科护士为组长、各高危科室骨干护士为组员的院内网络构架,组员完成相关知识培训和考核;耳鼻喉科组员护士具备吞咽障碍基础知识,关注吞咽障碍高危人群,发现本例患者术后首次出现吞咽困难,及时给予早期筛查和干预;对其术后再次出现吞咽困难,病区护士因专业深度限制,难以胜任复杂评估和专业指导,但通过院内护理会诊申请,由吞咽障碍专科护士行精准评估和措施指导。在分层实践中,同时也注重联合影像科医生、康复治疗师、营养管理师、心理医生等,形成多学科团队合作,给患者提供快速、有效评估和完整个性化综合指导,确保患者后续化疗计划完成;也说明了通过护士主导的吞咽障碍筛查及分级干预方案能降低吞咽障碍并发症,改善患者临床结局。该病例为头颈部肿瘤患者,通过吞咽障碍护理学组的干预,给予全程个性化护理和出院后延续护理,患者获得优质护理。

在该个案护理中我们也发现,多学科团队成员中缺少临床外科医生会导致医护存在观点差异;可以尝试选择专业化评价量表,评价头颈部肿瘤患者吞咽困难和生活质量。本报道仅为个案,有待收集更多临床病例资料,进一步客观评价吞咽障碍分层级护理的意义,并在临床工作中逐步完善。