驱动压导向个体化呼气末正压对机器人辅助前列腺癌根治术老年患者术中脑血流及局部脑氧饱和度的影响

辛超 高巨 葛亚丽 吴可汀 陈小萍

扬州大学临床医学院，苏北人民医院麻醉科（江苏扬州 225000）

机器人辅助前列腺癌根治术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP）具有降低输血率、减少神经损伤等优势，近年来在全球范围得到广泛的应用［1］。该手术所需的Trendelenburg位使患者膈肌上移，气道平台压、峰压升高，Cdyn下降［2］，此外气腹-Trendelenburg 体位还会导致增加颅内压，时间过长会导致脑过度灌注及摄氧减少［3］，具有潜在的脑损伤风险。驱动压滴定的个体化PEEP 通气以实现最低驱动压及呼吸系统最大静态顺应性为目标，是更符合生理特性的肺保护保护性通气策略［4-5］，在RALP 术中具有明确的肺保护效应［6］。但也有部分学者提出PEEP 可能会阻碍中心静脉和脑静脉回流，有进一步增加颅内压、影响脑灌注的风险［7］。因此驱动压指导个体化PEEP 是否对老年患者RALP 术中脑血流及局部脑氧饱和度（rSO2）产生影响，是临床医生关注的焦点。基于此，本研究拟在老年RALP 患者中采用驱动压导向的个体化PEEP 通气策略，探讨其对RALP 患者术中脑灌注和rSO2的影响，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已通过中国临床试验中心注册（注册号：ChiCTR2200055436）批准，并获得本院医学伦理委员会批准（批准号：2021KY-315），与所有符合条件研究参与者签署书面知情同意书。选择行择期全身麻醉达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术患者80 例，年龄65～80 岁，体质量指数（BMI）19～28 kg/m2，ASA 分级Ⅰ-Ⅲ级。入选标准：肺功能检查无或有轻度异常，无脊柱或胸廓畸形、无严重呼吸及心血管系统并发症、无眼部疾病史、无颅脑或精神疾病史、无胸科手术史。

1.2 分组与干预方法采用随机数字表法分为传统肺保护性通气组（A 组）和驱动压指导的个体化PEEP 组（B 组），每组40 例。气管插管成功后，两组患者均予以容量控制通气模式［8］，潮气量为6 mL/kg，理想体质量=0.919 ×［身高（cm）-152.4］+50，FiO2为60%，吸呼比1∶2，通过调节呼吸频率（12～16 次/min）维持呼气末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。PEEP 选择：传统肺保护性通气（A 组）组于CO2气腹建立、Trendelenburg 位调整完成后10 min 予以固定呼吸末正压5 cmH2O 进行通气至术毕；驱动压指导的个体化组（B 组）则在气腹建立、体位调整完成后进行PEEP滴定。滴定方法：PEEP从2 cmH2O逐渐增加到10 cmH2O，每10 个呼吸周期增加1 cmH2O，同时记录Pplat和PEEP，并计算驱动压（ΔP=Pplat-PEEP）。选择产生最低驱动压力的PEEP 值后，保持该水平PEEP 通气至气腹体位恢复至平卧位，后按照该方法重新滴定PEEP，以此PEEP 通气至拔除气管导管。两组气腹压力均为13 mmHg，且Trendelenburg位倾斜角度均为30°。

1.3 麻醉方法患者入室后开放外周静脉通路，监测BP、HR、ECG、SpO2、采用无创脑氧监护仪（BRS-1，中科博康医疗器械有限公司）监测rSO2，采用BIS-Vista 监测仪（Covidienllc 公司，美国）监测术中麻醉深度。局麻下行桡动脉穿刺置管测量有创动脉血压。麻醉诱导前给予患者面罩吸氧，给氧去氮：氧流量为6～8 L/min，FiO2为100%，持续5 min，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，面罩通气后经口可视喉镜辅助行气管插管术，连接呼吸机（Drager，美国）进行机械通气。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）、丙泊酚5～10 mg/（kg·h）、顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/（kg·h），并维持BIS 值40～60 之间。术中根据目标导向液体管理方案进行输液，当MAP 和HR 的降低幅度超过基础值的20%时通过使用去甲肾上腺素或麻黄碱等血管活性药物以维持血流动力学平稳。手术缝皮后停用麻醉药物，待患者神志、反射、肌力恢复后拔除气管导管。所有患者术毕均采用患者同种静脉自控镇痛方案。镇痛配方为舒芬太尼2.5 μg/kg+地佐辛10 mg+盐酸帕洛诺司琼0.25 mg，用生理盐水稀释至100 mL，初始负荷剂量2 mL，背景输注剂量2 mL/h，单次按压量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.4 观察指标分别于麻醉诱导前即刻（T0）、气管插管后5 min（T1）、CO2气腹建立后5 min（T2）、气腹-Trendelenburg 位后5 min（T3）、呼气末正压滴定后5 min（T4，对应A 组加用PEEP 通气后10 min）、呼气末正压滴定后60 min（T5）、手术结束后5 min（T6）的MAP，测量大脑中动脉VS、VD、VM 及PI，计算CPP；记录T1-6时刻Cdyn、PaO2、PaCO2；记录T0-6时刻左右双侧rSO2。经颅多普勒（TCD）由一名经过专业超声技能培训、并具有丰富工作经验、且对本研究分组不知情的医生测量。TCD 监测方法：经颞窗使用频率2 MHz 的线阵探头（GE 公司，美国）测量大脑中动脉，取样深度55～65 mm。rSO2监测方法：利用近红外光谱技术，采用无创脑氧监护仪进行监测，患者前额用75%酒精擦拭消毒后将电极紧贴于双侧前额发际以下的位置，并行遮光处理，记录对应时间点的数值。最后记录患者7 d PPCs 发生情况。

1.5 统计学方法根据预试验结果主要结局指标，进行样本量估算。A、B 两组麻醉诱导后CPP分别为85.0 与86.4 mmHg，设定α=0.05，1-β=0.9，运用PASS 11.0 软件进行样本量估算，每组样本量为40 例。根据实际情况估计脱落率为10%，因此本研究每组纳入44 例患者符合样本量要求。正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较采用用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。采用SPSS 27.0 软件进行分析。

2 结果

本研究共纳入88 例患者，1 例拒绝参加试验，5 例因颅骨增厚无法行TCD，2 例失访。最终A、B两组各有40 例患者完成本研究。

2.1 一般资料比较两组患者年龄、ASA 分级比例、BMI、气腹时间、手术时间、出血量、补液量和尿量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients ±s

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients ±s

组别A组B组例数40 40年龄（岁）71±3 69±4 ASA分级比 例（I/Ⅱ/Ⅲ）0/14/6 1/17/2 BMI（kg/m2）22.7±2.1 23.9±3.0气腹时间（min）125±31 139±54手术时间（min）164±26 173±59出血量（mL）206±93 259±185补液量（mL）1 515±257 1 616±435尿量（mL）325±152 353±127

2.2 MAP、呼吸力学和血气分析各指标比较A、B 两组间各时点MAP、PaCO2比较无明显差异（P＞0.05）；与T1相比，T2-4时MAP 明显升高（P＜0.05）；与T1相比，T2-6时PaCO2明显升高（P＜0.05）。与A组比较，B 组T5-6时Cdyn 和PaO2升高（P＜0.05）。见表2。

表2 不同时间MAP、呼吸力学和血气分析各指标比较Tab.2 Comparison of MAP，Respiratory parameters and blood gas analysis index at different times ±s

表2 不同时间MAP、呼吸力学和血气分析各指标比较Tab.2 Comparison of MAP，Respiratory parameters and blood gas analysis index at different times ±s

注：组内比较，与T1时比较，aP＜0.05 ；组间比较，与A 组比较，bP＜0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP（mmHg）103.8±11.7a 100.9±11.9a Cdyn（mL/cmH20）PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）组别A组B组A组B组A组B组A组B组84.8±9.6 82.0±8.7 38.8±7.0 39.3±6.8 40.4±3.9 40.8±4.2 156.9±21.2 157.1±17.7 101.6±7.6a 98.0±7.3a 26.9±5.1a 28.8±5.8a 43.0±3.7a 42.2±3.0a 142.8±23.7a 145.1±28.5a 102.6±7.6a 98.9±7.8a 24.2±3.6a 25.4±6.4a 45.1±4.1a 44.7±2.2a 152.2±19.6 151.9±29.2 97.9±5.9a 96.4±7.2a 25.1±3.7a 27.6±6.2a 49.4±4.1a 46.8±2.7a 174.7±19.4a 189.0±28.1a 83.5±6.9 81.0±6.1 26.7±4.6 32.2±8.8ab 50.1±3.3a 47.9±4.6a 164.9±19.0a 182.5±22.6ab 85.0±6.8 82.4±6.8 37.7±4.8 44.0±6.6b 47.1±3.0a 45.4±3.3a 177.3±14.8a 194.9±16.5ab

2.3 两组患者PPCs发生情况A组PPCs总发生率明显高于B 组（P＜0.05）。其中，A 组为30%，B 组为10%。见表3。

表3 两组患者PPCS 发生情况比较Tab.3 Comparison of PPCS occurrence between two groups of patients 例（%）

2.4 两组患者不同时刻脑血流参数比较组间比较，两组间各时点脑血流参数差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，与TO相比，T1时两组VS、VD、VM、PI 及CPP 显著下降（P＜0.05）；与T1时刻相比，B 组T2时刻Vs 显著升高（P＜0.05）；在T3时刻，两组Vs 都显著高于T1时刻（P＜0.05）；在T4-6时刻，A 组Vs、PI 要显著高于T1时刻（P＜0.05），B 组中除T4时刻PI（P＞0.05），其余时刻Vs 和PI 都显著升高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不同时刻脑血流参数比较Tab.4 Comparison of cerebral blood flow parameters between two groups of patients at different times ±s

表4 两组患者不同时刻脑血流参数比较Tab.4 Comparison of cerebral blood flow parameters between two groups of patients at different times ±s

注：组内比较，与T1时比较，aP＜0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 VS（cm/s）VD（cm/s）VM（cm/s）PI CPP（mmHg）组别A 组B 组A 组B 组A 组B 组A 组B 组A 组B 组81.5 ± 8.70a 80.8 ± 10.40a 55.4 ± 10.10a 53.5 ± 12.40a 64.1 ± 6.80a 62.6 ± 9.28a 0.81 ± 0.12a 0.79 ± 0.10a 87.4 ± 9.50a 88.2 ± 14.24a 65.9 ± 6.40 64.6 ± 7.20 49.4 ± 10.60 47.8 ± 9.20 54.9 ± 7.29 53.4 ± 6.81 0.58 ± 0.11 0.61 ± 0.14 79.5 ± 10.94 80.1 ± 10.05 71.2 ± 7.60 72.5 ± 8.40a 45.7 ± 9.20 43.0 ± 10.3 54.2 ± 6.70 52.8 ± 7.16 0.63 ± 0.15 0.63 ± 0.11 81.5 ± 9.34 82.7 ± 12.99 74.6 ± 7.30a 74.9 ± 8.10a 44.2 ± 13.80 42.4 ± 10.10 54.3 ± 9.87 53.2 ± 7.43 0.66 ± 0.11 0.65 ± 0.14 82.4 ± 14.14 83.4 ± 12.75 77.9 ± 9.10a 75.8 ± 8.70a 45.3 ± 10.2 44.6 ± 9.50 56.2 ± 7.04 55.0 ± 6.68 0.7 ± 0.13a 0.69 ± 0.10 80.8 ± 12.18 81.8 ± 11.39 78.4 ± 8.90a 76.7 ± 9.50a 45 ± 9.70 44 ± 11.2 56.1 ± 6.98 54.9 ± 7.73 0.71 ± 0.09a 0.71 ± 0.13a 76.2 ± 9.94 78.6 ± 11.32 79.7 ± 9.20a 78.8 ± 10.10a 44.7 ± 8.10 43.3 ± 9.30 56.4 ± 6.03 55.1 ± 6.10 0.75 ± 0.10a 0.73 ± 0.12a 71.9 ± 9.53 74.9 ± 11.70 F 值17.205 13.532 5.858 5.607 7.998 7.986 17.014 10.612 7.905 4.576

2.5 两组患者不同时点左右两侧rSO2的比较组间比较，两组左右两侧rSO2差异无统计学意义（P＞0.05）；组内比较，与T1相比，两组患者T2、T3和T5时rSO2明显增加（P＜0.05）；与T2相比，两组患者T3时rSO2有明显增加（P＜0.05）。与T3相比，两组患者T4-6时rSO2有明显降低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者不同时点左右两侧rSO2的比较Tab.5 Comparison of rSO2 on left and right sides of two groups of patients at different time points ±s

表5 两组患者不同时点左右两侧rSO2的比较Tab.5 Comparison of rSO2 on left and right sides of two groups of patients at different time points ±s

注：组内比较，与T1时比较，aP＜0.05；与T2时比较，bP＜0.05；与T3时比较，cP＜0.05

组别A 组T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 B 组左侧右侧左侧右侧69.3 ± 5.2 70.2 ± 5.7 69.3 ± 4.6 70.1 ± 4.9 68.1 ± 3.4 69.3 ± 3.7 68.7 ± 2.9 69.3 ± 3.1 70.7 ± 4.1a 71.4 ± 4.2 71.7 ± 3.9a 72.7 ± 3.6 73.0 ± 3.8ab 73.9 ± 4.4ab 74.3 ± 4.0ab 75.5 ± 5.5ab 69.6 ± 3.6c 70.5 ± 4.7c 70.4 ± 3.9c 72.0 ± 5.0c 70.1 ± 3.7ac 71.4 ± 3.6ac 71.8 ± 3.8ac 72.7 ± 3.6ac 69.4 ± 3.5c 69.9 ± 3.4c 70.1 ± 3.1c 71.0 ± 2.8c

3 讨论

在本研究中，结果显示驱动压指导的个体化PEEP 通气方式改善了RALP 患者术中肺氧合功能和肺顺应性，降低术后肺部并发症，具有良好的肺保护作用。在此基础上，脑血流量相关参数以及rSO2提示：相较于传统肺保护性通气策略，个体化PEEP 通气并未对患者脑血流动力学以及脑氧代谢产生显著影响。

目前，TCD 已被临床认可为一种无创连续准确记录脑血流变化措施［9］。本研究采用TCD监测大脑中动脉的Vs、Vd、Vm和PI。并通过CZOSNYKA 等［10］的方法计算CPP。脑血流可以在一定程度上通过VM（探头角度不变）和CPP 反映。本研究中Vs、Vd、Vm以及PI 在麻醉诱导后显著下降，同时计算得到CPP 也显著下降。这是因为药物诱导麻醉后脑代谢率降低，脑血流减少［11］。与T1相比，A、B 两组T2、T3时Vs 显著升高，可能是由于PaCO2升高使得脑血管扩张以及和不依赖于PaCO2的儿茶酚胺的释放提高脑血流量［12］。相反，Vd呈现小幅度下降，但无明显差异。T 位时胸内压升高，回心血量增多，收缩压升高，可使脑血管静水压升高，从而增加颅内压，使脑血管舒张期血流速度下降［13］。在T4时刻施加不同PEEP 通气策略即刻后，患者Vs和PI 都有明显升高，但是整体CPP 并未发生显著变化，并且两组之间并未有明显差异。在施加PEEP通气策略60 min 后，两组Vs和PI 都未随时间出现显著下降，CPP 同样并未发生显著改变。这与之前一项关于ARDS 研究施加高PEEP 后脑血流速度并未出现显著变化的结果一致［14］。出现这一结果的原因是复杂的，但主要集中在以下几点：（1）大脑自主调节功能能够调整脑血流量以应对PEEP对静脉回流等的影响，维持脑的稳定代谢需求。（2）PaCO2和自主神经等也会影响脑血流的变化，在我们的研究中两组PaCO2并无显著差异，并且本手术的自主神经的功能也会被麻醉药物所抑制。

此外，近红外光谱持续监测的rSO2可以间接反映脑灌注和脑供氧状态［15］。对于脑自动调节机制降低的老年患者，术中rSO2的监测十分必要［16］。我们观察到，在建立气腹和T 位后rSO2呈现升高趋势，这也是气腹和T 位致MAP 升高，CPP 增加引起［17］。既往研究中同样提示RALP 术中建立气腹后MAP 和rSO2都有轻度升高［18-19］。在T4时刻施加不同PEEP 措施后，两组患者rSO2未呈现显著下降，并未发生脑氧去饱和（从基线降低＞20%或绝对值＜50%）。并在给予PEEP 60 min 后患者rSO2有轻度升高。说明了驱动压指导的个体化PEEP 通气策略对RALP 患者脑循环的影响可能不大，仍在脑血流自动调节范围内。

本研究存在一定的局限性：第一，未将有脑血管疾病及其并发症的患者纳入，因此我们无法说明驱动压指导的个体化PEEP 对RALP 期间有脑部疾病患者的ICP 和rSO2有何影响；第二，未对患者进行术后不良神经系统并发症的远期随访。后续将扩大纳入条件和完善随访进行进一步研究。

综上所述，驱动压指导的个体化PEEP通气策略应用于RALP 中是安全有效的，较于传统5 cmH2O PEEP 通气方式可以改善术中肺氧合功能和顺应性，降低术后肺部并发症发生率，起到了一定的肺保护作用；与此同时大脑自动调节功能良好，不会对脑血流动力学和rSO2产生额外明显影响。