低位直肠癌保肛手术的研究进展

王行宏,仝瑞兵,陈 涛,徐泽宽

(1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院胃肠外科,内蒙古 包头,014010;2.南京医科大学第一附属医院胃外科)

直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤,发病率呈逐年上升趋势。2020年全球癌症统计结果显示,结直肠癌发病率位居第三,死亡率位居第二[1]。临床上低位直肠癌最常见,一般认为低位直肠癌是指肿瘤距肛缘5～7 cm内的直肠癌,而距肛缘5 cm以下称为超低位直肠癌。直肠癌的手术治疗历经百余年的历程,经过不断摸索与积累,由最初的经腹会阴手术发展到今天精细化、人性化的保肛手术,既体现了科技的进步,又体现了人们对生活质量的需求。目前直肠癌的手术治疗呈现多样化趋势,如何实现个体化手术方案是临床医生面临的问题。医务工作者的目标是使肿瘤的治疗、生存期的延长、生活质量的提高完美结合。本文现就直肠癌手术发展的历程作一简要回顾。

1 经典手术系列

1.1 腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术) 1907年Miles发现直肠恶性肿瘤淋巴转移向上、向下、向侧方三个方向扩散,据此创立了Miles术[2],自此揭开了现代直肠癌手术治疗的篇章。Miles术原则上适于腹膜返折以下的直肠癌,切除范围包括全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围3～5 cm的皮肤组织及全部肛门括约肌,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。术中注意仔细分离层次,避免损伤左侧的输尿管、生殖血管及神经,避免术后出现排尿及性功能障碍,进入骶前间隙分离时避免分离过深从而损伤骶前静脉丛,造成大出血。Miles经过探索认为单纯经会阴手术虽然可根除包括外侧、向下扩散区域的组织,但还不足以达到向上扩散区域的组织,唯一能完全根除三个方向扩散区域的手术便是经腹会阴联合切除术。Miles施行了42例手术,17例术后死亡,死亡率为40%,远低于当时直肠癌患者的死亡率(90%),这已是巨大的进步。纵观百年历史,直肠癌外科治疗取得的巨大进步应归功于Miles率先对此病进行的研究。

1.2 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann术) 1921年在法国外科年会上,Heri Albert Hartmann报道:将直肠上段与乙状结肠肠管及其系膜切除的同时闭合直肠残端,再行结肠造口,该手术适于因全身一般情况很差、不能耐受Miles术或急性梗阻不宜行Dixon术的患者。此术式具有操作简单迅速、出血与并发症少、恢复期短等优点,缺点是根治性差。共施行6例,但Hartmann这个名字却被载入史册。虽然过去了近百年,但此术式经久不衰,在急性左半结肠、乙状结肠肿瘤梗阻及穿孔等疾病中仍具有重要价值,尤其患者一般状况差、一期吻合不具备条件时[3]。

1.3 经腹直肠癌切除术(直肠低位前切除术、Dixon术) 虽然在1910年已有对乙状结肠肿瘤进行前切除并吻合重建肠道连续性的研究,但1910～1938年结直肠癌的手术一般分三个阶段完成,第一阶段:结肠造口;第二阶段:切除病灶,远端闭合,近端继续结肠造口;第三阶段:若患者能生存下来且条件具备则行吻合重建术。1938年Dixon就开始进行切除后同期吻合重建,除非患者有严重梗阻,乙状结肠造口逐渐作为应急的手术方式[4]。Dixon认为直肠癌的转移方式在很大程度上是向上的,有理由尽可能地保留直肠,于是经腹直肠前切除术应运而生。此术式在切除乙状结肠下段、直肠上段的基础上保留了肛门括约肌等结构,从而保留了排便功能。通过将肿瘤距齿状线的距离进行分组对比研究,距齿状线10 cm以上的肿瘤,86%可通过此手术切除。受远端切缘的困扰,传统经腹直肠前切除术主要适于高位直肠癌。随着结直肠癌的研究进展,人们普遍认为远端切缘达到2 cm(特殊情况下甚至1 cm),环周切缘阴性,即可拥有良好的肿瘤学预后,这极大地扩展了经腹直肠前切除术的适应证[5]。腹腔镜的应用使术野更清晰、范围更大,解剖更精确,腹腔镜直肠癌根治术是目前低位直肠癌保肛手术的常用术式。但该手术方式在超低位情况下也存在一定局限性,如男性肥胖患者骨盆狭小,腹腔镜下切割闭合器闭合远端困难;如肿瘤较小,为定位下切缘往往需要借助术中肠镜。

1.4 经腹腔、肛管拖出式直肠癌切除吻合术(Turnbull-Cutait手术) Turnbull医生以“造口”闻名,在治疗先天性巨结肠及成人较小的中位直肠癌时创造了Turnbull-Cutait分期拖出式结肠肛管吻合术。该手术在齿线上方约1 cm处完全切断直肠,通过外翻的直肠残端,将上方降乙结肠拖出,将外翻的直肠残端缝在拖出的结肠浆肌层上以防回缩,术后10 d左右切除多余的结肠并行结肠肛管吻合[6]。1985年Cutait等与直接吻合术即Swenson手术进行了对比,结果表明,延迟吻合术并发症发生率、死亡率均低于直接吻合术[7]。但此手术的不足是拖出的结肠缺血坏死、回缩及骶前脓肿是最难处理的并发症。笔者认为,在极低位难以使用吻合器吻合时,Turnbull-Cutait手术可作为一种选择,虽然此术式的临床应用不多,但对超低位极限保肛具有重要的临床价值。此外,该术式是2016年美国结直肠外科学会指南中复杂型直肠阴道瘘的推荐术式[8]。

1.5 直肠经腹肛管拉出切除术(Bacon术) Bacon术是腹会阴联合切除保留肛门括约肌的手术,最初其适用范围是距肛缘7～12 cm的直肠恶性病变,而低于7 cm则按当时的规定行Miles术[9]。该手术肛管黏膜剥离后经肛拖出结直肠体外切除肿瘤,保留近端5 cm结肠,并将其与肛管缝合,7～10 d后二期手术切除多余的结肠。其不足在于并非所有的直肠癌都适合,对于位置很低的直肠癌,初学者、存在排便控制不佳等并发症时并不适合。术中要使乙状结肠能拉出肛门外且无张力,左半结肠及其系膜必须有足够的长度。肛门部的手术,首先用手指充分扩张肛管,使肛管括约肌松弛,以减轻术后肛管括约肌收缩,减少对拉出结肠血循环的影响。在肛管黏膜下肌层的深面向上解剖时应特别细心,以免撕破黏膜。结肠拖出后,由盆腔注入大量等渗盐水,经拉开的肛管流出,以彻底冲洗盆腔、肛管创面,清除残留的血块及可能存在的游离癌细胞。然后仔细检查盆腔、肛管创面,彻底结扎出血点。盆腔底部腹膜应仔细缝合修补,以防止内疝形成,当缝至结肠时可将腹膜与结肠的浆膜缝合,使骶前引流管在腹膜腔外。肛外结肠的处理一般在术后7～10 d进行,但盆腔内存在感染时,应暂缓切除。切除前后3 d予以低渣饮食并口服抗生素,切除前晚进行温热盐水灌肠2次。Bacon将此手术与Miles术、Dixon术进行比较后得出结论,Miles术的术后死亡率、局部复发率最低,Dixon术的5年生存率最低,局部复发率最高,但校正后的10年生存率差异无统计学意义[10]。我国的周锡庚教授先后对Bacon术进行了4次改进,保留齿状线、肛提肌、肛门直肠环的完整性,极大地改善了患者的术后控便功能。目前已将改良Bacon术与腹腔镜技术相结合,形成了经肛门拖出标本的腹腔镜手术,并成为经自然腔道取标本手术中的一种,称为经自然腔道取标本手术Ⅰ式E法[11]。此术式适于极低位直肠癌无法使用吻合器吻合且保肛愿望强烈的患者。

1.6 直肠超低位前切除结肠肛管吻合术(Parks术) Alan Parks因治疗“痔”而闻名于世,他进行了许多关于肛管、盆底解剖及生理方面的研究,Parks认为,肛门括约肌具有巨大的可塑性,不应将直肠残端外翻,这种外翻会损伤神经,可能是控便不佳的原因之一。因此常规进行腹部手术后Parks将结肠拖出肛门直接与齿状线附近肛管缝合,无需像Bacon那样进行二次手术[12]。Parks手术吻合过程简单可靠,但发生吻合口漏或狭窄的可能性较大。

随着微创技术的普及,腹腔镜下可获得更加良好的视野,手术平面可经内外括约肌间直达齿状线附近,为此给改良Parks带来了便利。近年国内学者报道,腹腔镜下改良Parks术是安全、经济、有效的保肛术式,可为部分只能行Miles术的患者保住肛门,而且术后恢复得更好、更快。虽然早期肛门功能较差,但可逐渐恢复至与Dixon术相当的水平[13]。其主要内容是经腹腔切除直肠癌,将左半结肠充分游离后经肛门拖出体外进行结肠肛管吻合,此后该术式一直被外科医生所推崇。因要求在狭小的盆腔内,在齿状线上方1 cm处切除直肠黏膜并保留3 cm的直肠肛管,因此开腹手术存在一定难度,而且腹部切口大、术后并发症较多,肛门控便功能差。腹腔镜Parks术可弥补开腹手术的不足,尤其在超低位直肠癌保肛手术中的应用,仍是目前直肠手术发展中极受关注的热点之一。手术方法:(1)腹腔镜组:腹腔镜下经骶骨岬平面进入骶前间隙,向上沿Toldt间隙完成左半结肠分离,向下沿骶前间隙行隧道式分离完成直肠肿瘤的分离。(2)会阴组:直视下距肿瘤下缘2 cm处环形切开直肠黏膜,继而切开直肠至肛门内外括约肌间,结肠经肛管拉出至肛门外,切除肿瘤后行结肠-肛管吻合。

腹腔镜Parks术在低位直肠癌中的优势是能将直肠尽可能地解剖至盆底水平,利于结肠脾曲的游离,减少腹部创口;精准化、微创化、功能化的解剖分离利于盆腔自主神经的保护,在保证根治的前提下使患者的肛门括约肌控制力、排尿及性功能得到一定程度的保存。这些操作在狭小的骨盆内,行开腹手术是相当困难的。

1.7 经内外括约肌间直肠切除术(intersphincteric resection,ISR) Parks在为33例肛周脓肿患者进行治疗时意外发现,与Whitney教授所描述的“隐窝炎”类似,尽管这种情况未得到很好的文字记录,但Parks进行深入研究后发现了括约肌间脓肿[14]。在对炎症性肠病的外科治疗过程中,他充分探索利用此间隙,并对括约肌间隙进行了深入研究[15]。上世纪九十年代ISR保肛手术取得重大进展[16],当肿瘤下缘在肛提肌平面或更低位置,需在内外括约肌间分离,以达到远端1～2 cm的安全切缘时,可考虑ISR。根据肛门内括约肌的切除范围可分完全ISR、次全ISR及部分ISR,自齿状线起切除全部内括约肌称为完全ISR;在齿状线与白线之间垂直于肛管长轴环形切除大部分内括约肌全层称为次全ISR;在肛管直肠环与白线之间切除小部分内括约肌称为部分ISR。日本学者自1990年下半年开始,通过分离肛管内外括约肌与切除内括约肌的方式施行ISR。日本一项ISR的多中心Ⅱ期临床试验显示,70%的患者功能较好,Wexner评分低于10分,但约10%的患者有严重的失禁,且长期无法改善。值得注意的是3年局部复发率在整个队列中为13.2%(T1:0,T2:6.9%,T3:21.6%)。T1/T2期直肠癌行ISR,即使术前不进行放化疗也能获得足够的环切缘,局部复发率较低。基于这些证据,ISR是目前T1/T2低位直肠癌保肛手术中重要的标准治疗选择[17]。该术式保留了肛门外括约肌及部分内括约肌,可获得足够的远端切缘,从而达到既根治肿瘤又保留肛门的目的。腹腔镜下ISR目前已证实是安全、可行的,短期内肛门功能明显受损,平均于6个月后逐步恢复,但行内括约肌全切除患者的控便功能较差。此外,T3(侵犯外括约肌)与T4期复发率尤其高。这为ISR术后大便失禁的相关因素提供了证据。作为ISR标准化的措施,有必要在ISR指征标准的基础上再次确认,对于cT3、cT4期及术前排便功能较差的患者,ISR不适用[18]。

1.8 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME) 1982年Heald等研究复发直肠癌时发现,在肿瘤切缘远侧端残留的淋巴脂肪组织中发现转移的微小肿瘤细胞[19],但施行拖出式手术的病例无吻合口复发的情况,这推进了TME的产生。TME是中低位直肠癌的标准手术[20],其标准化与广泛实施为推进直肠癌的治疗作出了重要贡献。直肠系膜与传统解剖学对肠系膜的描述是不同的,它是指直肠的脏层腹膜与壁层腹膜之间所包绕的脂肪结缔组织、血管、神经、淋巴组织。TME的理论基础是建立在盆腔脏层与壁层之间有一个外科平面,从而为肿瘤的切除设定了范围。腹腔镜下视野清晰,可很好地从直肠后间隙、骶前间隙、直至盆底肛提肌表面进行锐性分离,极大地降低了直肠后间隙及骶前间隙内残留肿瘤组织的可能性,从而降低了局部复发率。TME并不是一种手术方式,而是一种技术,尤其是中下段直肠癌手术应遵循的一种原则[21]。TME与Dixon术、Miles术结合,扩大了其应用范围与价值。

1.9 经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME) TaTME是近十年发展的新术式,主要是为解决“困难骨盆”的低位直肠癌,腹部操作后经肛门自下而上分离直肠系膜,直至与腹部操作处会师[22]。TaTME融合了TME、经括约肌间切除、经肛微创外科手术与经肛内镜显微外科手术等技术优势,发展成为一种重要的低位直肠癌保肛手术[23]。但其具有学习曲线长、操作难度大、并发症多、不能从根部结扎动脉血管与清扫淋巴脂肪组织、单纯的TaTME也不能探查腹腔等缺点。由于术后患者出现了快速盆腔内多灶性复发,挪威于2019年终止了该国TaTME的临床实践[24],但是否由TaTME手术本身引起,目前仍存在激烈讨论,如何解决TaTME存在的技术困难、缩短学习曲线、通过大型前瞻性临床研究探索TaTME是否获益,仍是目前关注的焦点[25]。

1.10 经肛门局部切除 经肛门局部切除术是1983年由德国的Gehard Buess首次提出并应用于临床,是将微创与内镜、腔镜技术融合发展而来。经过三十多年的探索,技术日臻成熟,相较传统直肠局部切除术(如Mason术、Kraske术等),经肛门局部切除术具有显露好、损伤小、康复快的优势[26]。经肛门局部切除术的个体化非常重要,尤其术前准确的定性、定位诊断。其治疗直肠良性肿瘤的疗效已得到广泛认可,对于部分早期低风险的T1期直肠癌可直接切除,经肛门局部切除术与新辅助化疗联合治疗进展期直肠癌也显示出较好的前景[27],随着技术的不断完善加之机器人的协助应用,会有更多的患者从中受益。

2 低位直肠癌保肛手术值得注意的问题

2.1 保肛手术的基本原则 (1)保肛手术应以肿瘤根治为首要条件,其次考虑有效保留括约肌功能,这样才能既获得术后良好的生存率又获得满意的生活质量,不能单纯为了保肛而保肛[28]。(2)术中严格遵循TME原则,目前随着3D、4K腹腔镜的应用,手术视野越来越清晰,这对于术者寻找层次平面、保护神经等精细化操作提供了极大方便。(3)尽量做到个体化治疗,术前充分评估患者的肛门功能情况,尤其老年患者,若术前肛门功能不良则保留意义不大。(4)注意肿瘤的恶性程度,若低分化腺癌或进展期、侵犯肛提肌,保肛需谨慎,此时切缘应充分,必要时行术中快速冰冻病理检查以确保远端切缘阴性。(5)注意盆腔自主神经的保护,以提高术后生活质量。(6)手术全程注意无瘤原则。

2.2 下切缘的问题 早在1983年Pollett等[29]的研究表明,直肠癌下方小于2 cm的边缘不会对生存或局部复发产生不利影响;1992年Heald等[30]发现并报道,1 cm(甚至有的小于1 cm)的远切缘也未出现局部复发,因此,在保证下切缘阴性的前提下,切除边缘的减少不会影响前切除术后的生存。随着对直肠癌规律的认识,肿瘤沿肠壁向肛侧远端浸润生长的机会较小,加上近几十年大宗病例研究证实远端肠管切除只要大于2 cm即可满足根治要求,即远端切缘2 cm的金标准。目前技术的不断发展、患者保肛意愿的不断增强,术者也在不断挑战极限。一份系统性回顾分析显示,对于早中期直肠癌患者,1 cm切缘不会危及肿瘤的安全性;有研究显示对于晚期直肠癌接受术前放疗的患者,远端切缘≤5 mm不会影响肿瘤学安全性。笔者认为:(1)目前对远切缘的测量尚无统一的方法与固定的标准,病理科的远端切缘是在固定福尔马林标本中测量的,而通常所说的2 cm金标准是术者术中测量的新鲜组织,但在经福尔马林液固定后组织会收缩,从而导致偏倚。(2)注重结合肿瘤的恶性程度,对于高度恶性的低分化直肠癌建议严格遵循金标准;反之,对于高中分化的直肠癌可切至1 cm,甚至更少,但必须保证切缘阴性。(3)重视新辅助治疗的作用。有研究表明,术前新辅助放化疗可提高保肛率、降低局部复发率,甚至可最小化远端切缘提供保留括约肌手术的机会,而不会影响局部复发率与总生存期[31]。但目前仍存有争议,因为新辅助放化疗后会改变组织的正常状态,进而影响术者对切缘准确度的判断。

2.3 吻合口漏的问题 吻合口漏是结直肠手术最严重的并发症之一,也是困扰胃肠外科医生的难题之一。有证据表明,低位前切除术吻合口漏的主要危险因素是吻合口高度与高ASA评分[32]。吻合口距齿状线越近即越低,漏的发生率越高。多年来虽然低位直肠癌手术领域取得了很大进步,如TME、双吻合器重建技术与微创手术的引入,改善了肿瘤学结果并产生了更有利的功能结果,更多的患者接受了保留括约肌的手术,但吻合口漏的发生率并未显著下降。吻合口漏的发生与多种因素有关,包括患者相关因素,如男性、肥胖、营养风险高、高ASA分级;疾病相关因素,如低肿瘤位置、肿瘤直径>3 cm、术前放化疗及合并症;手术相关因素,如吻合口血供、吻合口张力、预防性造口、手术时间、术中失血等,以及吻合装置的选择与使用。基于此,为降低或避免术后吻合口漏的发生,胃肠外科医师一直在积极探索行之有效的干预与预防措施:吻合口加强缝合对于预防吻合口漏的发生方便、有效,尤其对于存在多种危险因素的患者[33];术中经肛门放置减压管可能有助于预防低位前切除术后吻合口漏,尤其男性患者[34];术前口服抗生素制剂进行肠道准备可显著降低漏的风险[35];有研究报道,使用双吻合器技术的腹腔镜直肠癌手术中,闭合器击发两次意味着较单次击发存在更高的吻合口漏发生率,建议术者应努力减少线性吻合器的击发次数,并争取通过一次击发来横断直肠[36];1980年Knight等首先提出双吻合(器)技术用于低位直肠癌的治疗,经Cohen等的推广而普及,国内在90年代引进。手术要点是完成TME、充分游离直肠至肛提肌平面后,用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线,经腹切除肿瘤,再用环形吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合,即一个闭合加一个吻合。使用闭合器具有以下优点:(1)远端直肠的一次性闭合减少了开放缝制荷包可能引起的感染;(2)减少了缝制荷包时的肠壁皱褶与重叠,这在宽大的壶腹部缝制荷包时尤为明显,因此可有效预防这些可能引起吻合口漏的潜在因素。保留左结肠动脉、低位结扎肠系膜下动脉可使近端结肠与吻合口获得更好的血供,并完成与高位结扎同样彻底的淋巴结清扫,与此同时甚至可考虑保留左结肠静脉,以减轻组织淤血水肿,促进吻合口愈合,但目前较多的前瞻性对照研究结果表明,不保留左结肠动脉较低位结扎,吻合口漏的发生率也无明显差别,亦缺乏证据表明预后方面存在差异[37]。总之,吻合口漏是多因素作用的结果,需要从多方面、多环节去考量。

2.4 预防性造口的问题 低位直肠吻合口漏的发生率为5%～10%,预防性造口并未减少吻合口漏的发生,仅降低严重并发症发生率,目前的预防性造口有过度使用倾向[38]。笔者认为,还应个体化,根据具体情况而定,如果患者存在术后吻合口漏的高危因素:存在基础性疾病如糖尿病、肠道准备不满意或合并梗阻、营养状况不佳、接受新辅助治疗、组织条件较差、术中处理不满意如吻合口张力问题等可考虑预防性造口。按照肠造口部位可分为结肠造口与回肠造口;按照肠造口用途可分为永久性造口与暂时性造口;按照肠造口的形态学可分为端式肠造口与襻式肠造口。在进行各种类型的肠造口手术时,术者有自己的经验,这些经验是有效减少造口相关并发症的关键。总体上,术中肠造口应遵循尽可能靠近肛门的原则。常用的肠造口有以下五种:乙状结肠单腔造口、乙状结肠袢式双腔造口、横结肠袢式双腔造口、回肠单腔造口、回肠袢式双腔造口。但需注意盲肠造口临床上很少使用。人工肛门的最佳位置应是术后并发症最少、患者处理造口十分方便之处,造口位置的选择一般根据Tumbull提出的五项原则:(1)位于脐下;(2)位于腹直肌内;(3)位于腹壁皮下脂肪最高处;(4)避开瘢痕、皱折、皮肤凹陷、骨性突起;(5)患者眼能看到、手能触到处。一般情况下术后3～6个月无特殊情况即可进行造口回纳。

2.5 术后肛门功能的问题 虽然目前直肠癌手术治疗是在追求根治的前提下更好地保留肛门括约肌的功能、改善术后生活质量,但不可否认的是许多患者在直肠癌保留括约肌手术后出现各种肠功能障碍,通常表现为低位前切除综合征,是以排便紊乱为核心的一系列功能异常综合征,主要表现为便急、便频、排空障碍与大便失禁。据统计,严重低位前切除综合征发生率高达40%～60%,对患者生活质量产生了严重的影响[39]。目前临床上的许多手术方案仍处在探索阶段,有学者认为Parks术、改良Bacon术由于吻合口位于肛缘皮肤部位,容易发生吻合口狭窄、低位前切除综合征等;但也有研究报道,低位前切除综合征的发生与新辅助放疗、TME、吻合口漏、分流造口有关[40]。从长远来看,未发现储袋重建对肛门直肠功能显著有益[41]。低位前切除综合征的治疗方法包括:盆底康复治疗、骶神经刺激、经肛门灌洗、药物治疗等,但这些方法尚未明确目标患者类型与最佳治疗时间、疗程。这些问题均需进一步研究、继续探索与解决。

2.6 侧方淋巴结清扫(lateral lymph node dissection,LLND)的问题 20世纪50年代,Sugihara最早报道了直肠癌侧方淋巴结转移,发现10%～25%的直肠癌患者发生了侧方淋巴结转移[42]。侧方淋巴结转移是预后不良与局部复发率升高的重要因素。但对于LLND的临床意义,学术界始终存在争议。20世纪70年代,日本将侧方淋巴结归为区域淋巴结,将LLND作为低位直肠癌的标准术式并广泛开展。《日本结直肠癌处理规约》治疗指南认为,对于肿瘤位于腹膜返折以下且处于T3～4期的局部进展期低位直肠癌,应常规行LLND[43]。但目前大量研究结果显示,直肠癌侧方淋巴结转移主要出现在髂内淋巴结与闭孔淋巴结,髂外淋巴结、髂总淋巴结相对罕见[44]。Kanemitsu等的研究发现,对于存在髂外淋巴结、髂总淋巴结转移的患者,LLND无法带来生存获益,反而会增加术后并发症发生率。西方学者曾开展过一系列LLND相关的临床研究,发现常规行LLND并不能改善局部进展期直肠癌患者的长期预后,同时还会增加排尿与性功能相关并发症发生率,认为侧方淋巴结转移已属于远处转移,且发生率较低,仅为1.9%[45],LLND并不能达到根治效果,同时还会带来较为严重的泌尿生殖系统相关并发症。美国国家综合癌症网络、欧洲肿瘤内科学会等指南不推荐常规行LLND,而是建议对于实施新辅助放化疗后,影像学检查仍发现侧方淋巴结肿大且怀疑转移者行LLND。我国关于LLND的临床研究起步较晚。有研究显示,LLND可降低局部复发率,但会明显增加并发症发生率,影响患者的生存质量[46]。总体而言,国内学者的观点与西方学者较为接近,并不推荐行预防性LLND,而是建议对于侧方淋巴结疑似转移的进展期直肠癌患者采取新辅助放化疗联合选择性LLND的治疗策略[47]。

3 展 望

超低位直肠癌保肛手术需要在术者对肛管直肠解剖、直肠癌生物学特性及肛门括约肌功能充分熟悉的基础上灵活应用。随着腹腔镜直肠癌根治术各类术式的开展、技术培训及行业规范的逐步形成、机器人与高清成像系统的引入,结直肠癌手术更加微创、精细化,既能达到R0切除,又能最大限度地保留肛门功能,使患者创伤最小化,功能保留最大化,造福患者。