肥胖与胃食管反流病的外科治疗研究进展

伊尔夏提江·艾尼瓦尔,亚力坤·吐尔洪,克力木·阿不都热依木,2,3,4

(1.新疆医科大学研究生学院,新疆 乌鲁木齐,830054;2.新疆维吾尔自治区人民医院普外微创研究所;3.新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科;4.新疆维吾尔自治区胃食管反流病及减重代谢外科临床研究中心)

流行病学研究表明,在过去的几十年里,肥胖症的患病率与发病率不断上升,自1980年以来,全球肥胖率几乎翻了一番[1]。成年人肥胖症的定义是指体重指数>30 kg/m2,而超重指的是体重指数为25～29.9 kg/m2[2]。在中国,有32.3%的人口超重或肥胖,人数高达4.2亿[3]。肥胖症与各种系统疾病有关,包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征及多种癌症[4-5]。大多数针对肥胖的治疗方法,如饮食、运动、药物疗法,与减重手术相比效果较差,而且后者可达到更显著、更持续的减重目的。对于严重肥胖的患者,减重手术已不再有争议。与药物治疗相比,越来越多的研究表明减重手术不仅可减轻体重、降低死亡率,而且在缓解或改善合并症方面更为有效,尤其2型糖尿病[6]。然而,肥胖症的外科治疗也可能导致相关手术并发症,包括胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)、营养吸收不良与倾倒综合征[7]。近年的流行病学数据表明,肥胖症也是GERD发病的独立危险因素之一,随着全球肥胖患者数量的急剧增加,GERD的发病率也显著增加[8]。肥胖症患者易患GERD的病理生理机制包括腹腔内压力升高、食管下段括约肌(lower esophageal sphincter,LES)压力降低、胃排空障碍及短暂LES松弛频率增加等[9]。因此,针对肥胖合并GERD患者,开展合适的手术方式同时解决这两个问题值得我们探讨。本文通过对国内外相关文献作一综述,以期为肥胖症与GERD的临床治疗提供参考依据。

1 减重手术

30年前,美国国立卫生研究院召开了一次专家共识会议,并发表了一份关于手术治疗严重肥胖症的声明,声明中提出了严重肥胖症手术治疗的适应证、方法及风险[10]。自此共识发布后,随着减重代谢手术在全球范围的开展,长期研究证明,减重手术是治疗严重肥胖及其合并症有效且持久的方法[11]。多项研究报道,术后代谢性疾病显著改善,总死亡率降低,进一步证明了其重要性与有效性[12-13]。同时,减重手术的安全性已得到广泛研究与报道[14]。减重与代谢外科历经几十年发展出现了多种手术方式,目前普遍被接受的术式有四种:腹腔镜可调节胃绑带术、胆胰分流并十二指肠转位术、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与腹腔镜袖状胃切除术[15-16]。

1.1 腹腔镜可调节胃绑带术 上世纪90年代初,对于体重指数为30～40 kg/m2、无其他重要脏器功能障碍、倾向于可逆性手术并能配合长期随访的患者,外科医生首选腹腔镜可调节胃绑带手术[17]。术中将一条硅胶绑带环绕于胃体上部,将胃分隔成两部分,中间留有一个小口可使食物通过。术后患者进食时,食物团会快速填满较小的胃体上半部分,当这部分胃体填满并扩张后,会刺激胃的迷走神经向大脑传递信号,大脑调节中枢会让人出现短暂的饱腹感,从而达到限制食物摄入的目的[18]。腹腔镜可调节胃绑带术与其他手术方法相比,较为突出的优势主要在于两部分胃体之间的开口直径可调节,是一种可逆的手术方式[19]。2009～2010年在英国,腹腔镜可调节胃绑带术约占所有减重代谢手术的30.3%[19]。虽然腹腔镜可调节胃绑带术是有效的减重方法之一,而且该方法具有手术难度小、住院时间短、并发症发生率较低及完全可逆等优点,但近年相关研究表明,腹腔镜可调节胃绑带术的远期减重效果不如其他手术,并且由于术后复胖、再次手术率较高等缺点,导致目前此术式逐渐被其他手术替代[20]。

1.2 胆胰分流并十二指肠转位术 标准的胆胰分流并十二指肠转位术由两个主要步骤构成,首先将胃袖状切除,然后于胃幽门远端横断十二指肠,再将回肠远端与残胃吻合,从而导致食物与胰液、胆汁等接触时间变短,是通过减少各类营养物质在肠道中的吸收从而达到限制食物摄入的手术方法[21]。胆胰分流并十二指肠转位术起源于结合胆胰转流术与独立的十二指肠转换术,最初是为治疗胆汁反流性胃炎而开展的[22]。Buchwald等[23]的Meta分析显示,胆胰分流并十二指肠转位术后,患者远期额外体重减轻百分比平均为70%,2型糖尿病、高脂血症与高血压的临床缓解率分别为99%、99%与83%。因此从治疗肥胖与相关代谢紊乱性疾病方面看,胆胰分流并十二指肠转位术是目前各种代谢与减重手术中临床结局较确切的术式。但由于手术过程与其他术式相比较为复杂,而且对术者的技术要求较高,在以前的调查中,胆胰分流并十二指肠转位术在全世界施行的减重手术中不足2%[24]。近年胆胰分流并十二指肠转位术开始受到越来越多肥胖症患者的关注,其原因一方面是因为针对严重肥胖症和/或病史较长且血糖控制不佳的2型糖尿病患者,胆胰分流并十二指肠转位术具有较其他手术方式更好的治疗效果;另一方面,随着越来越多接受腹腔镜袖状胃切除术或腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的患者由于术后复胖、2型糖尿病复发而面临需要进行再次修正手术的问题,对于此类患者而言,胆胰分流并十二指肠转位术实际上是最佳选择[25]。

1.3 腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术 腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术是一种通过改变食物经过消化道的途径,减缓胃排空速度,缩短小肠,降低吸收,从而达到减重目的的手术方式。腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术于1966年由Mason与Ito提出,用于治疗病态肥胖症[26]。几十年后,Wittgrove等[27]报道了首批5例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术。2008～2013年,国际肥胖和代谢疾病外科联合会的调查显示,腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术一直占主导地位。然而自2014年以来腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术有所下降,逐渐被袖状胃切除术超越,但仍占减重手术的20%左右[28]。Soong等[29]的一项纳入了498例患者的研究显示,接受腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的患者术中失血量更多、手术时间更长、住院时间也较袖状胃切除术组长,并且腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术组术后30 d并发症发生率高于袖状胃切除术组。此外,Kermansaravi等[30]的Meta分析结果显示,接受腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的患者术后复胖率及接受修正手术率也明显高于其他减重手术。

1.4 腹腔镜袖状胃切除术 随着科技的发展、腹腔镜微创技术的普及,腹腔镜袖状胃切除术在世界范围内越来越受广大肥胖症患者的欢迎,自2014年起,手术量呈持续增长趋势,占全世界减重代谢手术的50%～60%,是目前治疗肥胖症的最优选术式[31-32]。袖状胃切除术于1988年由道格拉斯-赫斯首次提出,作为胆胰转流与十二指肠转换手术的第一阶段。腹腔镜袖状胃切除术中通过胃镜协助或在支撑胃管的引导下,充分暴露、游离整个胃大弯,距幽门近端2～6 cm处开始沿胃镜大弯侧边缘使用腹腔镜专用切割吻合器切除大部分胃大弯侧与胃底,保留胃小弯侧及胃窦,使其形成管状结构[33]。与其他手术方式相比,腹腔镜袖状胃切除术将胃的体积减少至原来的25%左右,幽门瓣保持完整,并保留了消化道的连续性,通过减少胃容量加快饱腹感并减少食物摄入量。因此,腹腔镜袖状胃切除术的手术相关并发症发生率最低,因其优势而广受欢迎[10]。随着达芬奇手术机器人的普及,越来越多的医院开展了达芬奇机器人袖状胃切除术,并获得良好效果[34]。

2 GERD与抗反流手术

GERD是一种消化系统常见的慢性疾病,发病率呈逐年上升趋势。由于GERD患者除有烧心、反酸等典型的食管内症状外,部分患者还会表现为胸痛、咳嗽及声音嘶哑等非典型食管外症状,导致GERD的误诊率较高。虽然改变生活方式与质子泵抑制剂是目前治疗GERD的一线疗法,但近年随着微创技术的普及,抗反流手术越来越受到重视。首例腹腔镜Nissen胃底折叠术由Geagea[35]于1991年实施并报道,此后其在欧美国家逐渐得到普及并成为治疗难治性GERD的“金标准”。术中通过腹腔镜将胃底的前、后壁折叠包裹在食管周围,形成360°包绕,从而达到重建有功能的LES解剖结构的目的[36]。虽然腹腔镜胃底折叠术为GERD提供了极好的解决方案,但此术式对术者技术要求较高,相关操作不精细可能导致严重的术后并发症[18]。其常见的术后并发症包括感染、吞咽困难、复发等[37]。此外,少数患者可能因术后并发症导致再次手术。在一项包括近600例患者、长达16年的研究中,约50例患者需再次进行胃底折叠术[38]。为减少术后严重并发症的发生,在不影响手术疗效的前提下,国内外学者在Nissen胃底折叠术的基础上,不断尝试并开展了新型抗反流术式,包括保留胃短血管的Nissen-Rossetti术、后置Toupet(270°)与前置Dor(180°)部分胃底折叠术,以及磁环植入括约肌强化术等。各术式有其相应的适应证与优缺点。对于食管动力较差的患者可采用Toupet术式。虽然Toupet术抗反流效果不如Nissen术、Nissen-Rossetti折叠术,但术后吞咽困难等并发症较少见[38]。

除外科干预,内镜下治疗也是简便的微创介入治疗方法,尽管有效率不如腹腔镜胃底折叠术,但可替代部分患者的药物或手术治疗[39]。在过去的20年里,已研发出多种治疗GERD的内镜疗法,包括经口腔无切口胃底折叠术、射频消融术、超声内镜下胃底折叠术[40]。近年内窥镜技术发展迅速,不仅创伤更小、治疗时间更短,还可有效避免外科治疗的相关并发症,如胃底折叠术后的吞咽困难、腹胀等[41]。Richter等[36]进行了一项网络Meta分析,他们比较了经口腔无切口胃底折叠术与腹腔镜胃底折叠术或质子泵抑制剂治疗GERD的有效性,结果显示,在增加LES压力、降低酸反流时间百分比方面,与药物或内镜治疗相比,腹腔镜胃底折叠术效果最佳。

3 减重手术与GERD的关系

随着各类减重手术在全球范围内的普及,有研究者提出术后患者可能出现或加重原有GERD症状[33,42]。但另有一项通过短期随访研究腹腔镜袖状胃切除术对GERD影响的报道显示,腹腔镜袖状胃切除术后GERD症状会得到改善[43]。在最近的一项比较腹腔镜袖状胃切除术与腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后GERD发病率的非随机临床试验中,腹腔镜袖状胃切除术的DeMeester评分由10.9分增加至40.2分,腹腔镜Roux-en-Y胃旁路组的DeMeester评分由9.5分增加至12.2分[7]。Althuwaini等[44]针对腹腔镜袖状胃切除术后患者,利用GERD健康相关生命质量评估量表进行随访,结果显示,烧心、反酸症状的评分普遍增高,47%的患者出现了新的GERD症状。Gemici等[45]在一项回顾性研究中,62例患者分别在腹腔镜袖状胃切除术前、术后3个月进行了24 h pH阻抗监测与高分辨率食管测压,结果显示,患者术后LES压力较前降低,酸反流次数也较术前增加。

关于腹腔镜袖状胃切除术后GERD的改善或新发数据仍在继续演变,两者的关系一直是比较有争议的话题。很少有研究通过对减重术后≥12个月的患者进行24 h pH阻抗监测与高分辨率食管测压来客观评估病理性反流。腹腔镜袖状胃切除术后发生GERD的发病机制与多种因素有关。胃食管交界区是GERD发生的初始部位,也是导致反流的主要解剖部位[39]。胃食管交界区由多个结构构成其抗反流功能:LES与膈肌脚的顺应性、腹腔内与腹腔外压力、膈食管膜的完整性、腹段食管、腹段食管与胃底组成His角(为锐角)形成的抗反流“阀瓣”。其中任一结构形态、功能异常引起的抗反流能力下降均可导致反流增加。1903年His发现“贲门切迹”即His角及其抗反流作用,并将His角定义为从食管胃交界处至穹隆顶部连线之间的夹角。随后的相关研究表明,His角的解剖位置是影响LES功能的主要因素[46]。因食管在胃食管交界处以锐角(即His角)进入胃,当饱食或平卧位时,胃内容物向上使胃底充盈,此时His角起到瓣膜的作用,以防止胃内容物向食管反流。Munzer[47]的研究中强调了His角在预防反流性食管炎中的重要性。Namikawa等[48]的另一项研究显示,与Roux-en-Y胃旁路术相比,接受Billroth Ⅰ手术的患者及反流性食管炎患者的His角明显更大。这表明由于Roux-en-Y重建术保留了His角,不仅可减少十二指肠胃反流,还可减少胃食管反流,这也充分证明了His角是远端胃切除术后反流性食管炎的重要决定因素。由于袖状胃切除术的基础是沿胃大弯侧切除75%的胃,而术中使用的切割器在His角附近进行切割时,食管下段的纤维可能受损甚至被切除,会进一步影响LES的固有成分,最终由于LES压力降低、抗反流屏障受损,造成胃食管反流。因此,通过改变手术方式或在已有基础上进行改良,以减少术后反流值得我们探讨。

目前,治疗肥胖合并GERD的新型抗反流减重手术方式日益多样化。为防止减重手术后GERD的发生或加重,克力木教授团队进行了创新性研究,设计了保留部分胃底的袖状胃切除术与胃底折叠术结合的全新型减重代谢术式,即腹腔镜胃底折叠术联合袖状胃切除术,并取得了显著的减重及抗反流效果[49]。此前,也有相关研究报道,贲门癌患者同期行人工His角重建可起到明显的抗反流作用[50-51]。

综上所述,肥胖症与GERD有密切的联系,因此,我们假设能否在腹腔镜袖状胃切除术的基础上进行改良,即袖状胃切除的同时利用保留的小部分胃底进行His角重建,以防止术后发生或加重GERD症状,达到减重与抗反流的双重效果,这值得进一步研究。如果其被证实可起到上述疗效,会为肥胖合并GERD患者提供更为有效的手术治疗,开启外科治疗肥胖合并GERD的新篇章。