我院前置审方系统的建立与实践

任金妹 王素梅 顾申勇 王晶

（复旦大学附属中山医院青浦分院药剂科 上海 201700）

为适应新医改药学服务的发展，提升合理用药水平，我院引入前置审方系统实行处方事前审核，借助信息化手段，从源头上对用药问题进行把关[1]，具有实时、高效、全样本审核的特点，更有利于保障患者安全合理用药[2]。目前，前置审方系统已经广泛应用于各大医疗机构[3]，提升了医疗机构的合理用药水平[4]。

我院于2019 年7 月启动前置审方系统门诊上线前准备工作，进行个性化定制，不断地对审查规则进行维护和完善，嵌入中成药合理应用评价模型[5]，提高处方正确率[6]。本文介绍我院前置审方系统的建立以及应用情况，通过上线前后处方合格率比较，评价其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院信息系统及成都超然祥润科技公司开发的智能处方前置审核系统软件，作为本研究的处方干预和数据收集工具。由主管药师及以上资历，经过上海市审方能力培训并考核合格的药师组成审方小组。

1.2 基础数据库的建立

基础数据库包括自定义审查规则、药品适应证以及药物相互作用等数据。设置依据：药品说明书、中国药典、国家药品监督管理局官方网站发文以及相关指南、专家共识等。

1.2.1 自定义审查规则

按照药品说明书，对单次用量、全天用量、给药频次、给药途径、溶媒问题、配伍禁忌等进行自定义维护。此外，对儿童用药、妊娠期用药、高警示药品及特殊药品进行精细化设置，具体如表1。

表1 药品自定义审查规则设置

对于新进药品，由智能辅助决策平台系统予以提示，及时进行数据更新。审方规则设置后进行复核，如有争议的设置由审方小组讨论后决定。

1.2.2 适应证的维护

适应证数据维护采用匹配诊断代码的形式进行审查。上线前，审方小组对药品适应证进行多次修改和讨论。由工程师提取以往1 年软件审核的适应证明细，审方药师通过查阅指南及文献后进行分析讨论，将合理的适应证反馈于工程师，由工程师匹配相应的疾病代码。上线后，定期进行维护和完善。

1.3 审方流程

医生在工作站开具处方/医嘱，由医院信息系统实时发送至前置审方系统审核，根据问题严重程度给予不同警示级别（表2），前置审方流程见图1。所有处方经修改后再次进入审核流程，药师审核予以通过的处方则进入缴费、发药环节。

图1 前置审方流程图

表2 问题处方分级

1.4 审核内容

审方系统完善后，不合理处方的问题主要集中在适应证不适宜、用法用量不适宜和溶媒选择不适宜等，部分可通过系统自动审核拦截。审方药师重点关注适应证、相互作用和联合用药等需要结合患者具体情况的处方。前置审方系统审核不合理处方的举例如表3 所示。

表3 前置审方系统审核不合理处方举例

1.5 上线前培训

审方系统上线前，采用现场授课及视频播放相结合的模式对医生进行培训。此外，对新进医生或不熟悉前置审方流程者，于现场或利用智能移动办公平台软件“钉钉”线上发送流程图，告知其注意事项。

1.6 事后反馈

由于软件系统数据库主要来源于药品说明书等资料，未关注患者具体的病理和生理特征，比如，相互作用模块无法结合临床患者的情况进行剂量调整和监测[7]。因此，在制订审方规则后，须不断补充和完善规则。审方药师应对临床收集的反馈意见和审方中心登记的不合理处方问题，进行讨论并优化规则，从而降低“假阳性”和“假阴性”的审核结果（假阳性即该处方临床实际情况可用，但审方系统报出问题，判定为不合理；假阴性即临床实际不可用，但审方系统通过该处方）。定期以科室为单位，对不合理处方进行整理，与相应科室进行沟通，对于有争议问题由临床医生提供相关循证学证据，根据证据级别进行相应调整。

2 结果

统计上线前2019 年4—6 月份处方合格率分别为97.46%、97.14%和97.13%，平均合格率为97.24%；上线后，2021 年4—6 月份期间，处方审核条目数逐渐增加，药师审核比例、医师返回调整比例均逐渐增加，均在99.5%以上，平均处方合格率为99.56%（表4）。一方面是由于医师主动返回修改提高处方合格率，另一方面则是由于药师端进行有效拦截和干预，最终使得处方合格率得到提升，而这也提示了前置审方系统的运行提高了审方效率和安全合理用药水平。

表4 2021年4—6月份前置审方系统运行情况

3 讨论

3.1 审查结果标准化

为保证审核结果的准确性及同质化，采取以下措施：①定期进行药学专业知识、审方注意事项等方面培训，提升专业技能；②定期汇总分析拦截处方，制定统一化的药师意见及处理方式；③建立调剂药师内部差错记录，对调剂药师审核错误的处方及时反馈给审方药师，避免再次出现；④弹性排班，保障审方药师能参与查房、病例讨论等临床药学工作；⑤规则维护与点评结果相结合，临床药师将每月病例点评结果反馈于审方药师，审方药师结合点评结果，完善审方规则[8]。

3.2 药师干预在前置审方系统中的必要性

药师根据处方情况与医生进行沟通，对拦截处方进行干预，多数问题处方经干预后能调整为合理处方。通过药师的实时干预沟通与事后反馈，不合理处方得到有效拦截，处方合格率得到显著提升。在原有审方功能基础上增加“驳回”功能，例如注射用七叶皂苷钠，一日总量不得超过20 mg，否则可能出现急性肾衰，因此设置最大日剂量为20 mg，一旦超过该剂量予以驳回。驳回功能的设置不仅有效拦截不合理处方，也避免审方药师在审查时存在主观差异造成审核错误。审方增加扩科室审查，同一患者在不同科室开具同种或同类药品予以拦截，避免患者重复用药，保障用药安全，减轻患者经济负担。

对于拦截予以驳回的处方，会给予医生相应的建议。例如患者诊断为“冠心病、慢性胃炎”，入院后给药氯吡格雷和奥美拉唑，由于奥美拉唑减少氯吡格雷代谢产物的生成，降低抗血小板作用。药师建议调整为对CYP2C19基因多态性影响较小的质子泵抑制剂，如雷贝拉唑、泮托拉唑或H2受体阻断剂。

3.3 前置审方系统应不断完善与更新

前置审方系统能否切实保障患者安全、合理地用药，很大程度上取决于审方规则是否及时的维护[9]。定期对数据库进行更新和维护，例如药品监督管理局网站关于药品说明书的修订等说明，及时完善审核规则，并查找假阳性和假阴性审核结果的原因。在原有数据库基础上进行个体化设置，例如质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）一般用法为1 次/d，而抗幽门螺杆菌相关指南中推荐的四联根除方案为PPI 2 次/d。因此，设置PPI 匹配“幽门螺杆菌”诊断时，给药频次2 次/d 应判定为合理。

3.4 前置审方系统存在的问题

当前处方审核软件仍存在较多问题：①由于软件审核规则不够精细化，无法提取患者所有相关信息，如不能结合患者的生化指标来进行审核，从而无法实现个体化给药。因此，审方药师须及时与临床沟通，了解患者具体情况给予合适的审核结果[10]。例如，美罗培南等碳青霉烯类药物在使用前需要有相应的病原学送检，否则视为“不合理”，但该系统目前不能获取患者病原学报告并且进行相应审查。针对该问题，应与工程师反馈完善相关审查。②假阴性问题，审方药师须加强处方点评，根据处方点评的结果优化完善审方规则，及时进行新药信息整合、审方软件信息维护，如诊断为“泌尿道感染”开具苁蓉益肾颗粒，系统审核通过。苁蓉益肾颗粒用于“肾气不足，腰膝酸软，记忆减退，头晕耳鸣，四肢无力”，如使用该药须补充相关诊断。③前置审核系统在中成药处方审核方面略显不足[11]，无法体现中医药“辨证论治”的整体思想，不能将中医诊断与西医疾病相转化。如开具银花泌炎灵片，该药功能主治为“清热解毒，淋湿通淋”，医生诊断为“泌尿道感染”时，系统不能识别，该处方被判定为不推荐。因此，后期应优化在中成药适应证不适宜、联合用药等方面的应用。

4 总结

总体来看，药师运用专业知识通过前置审方系统，提高了审方质量和效率，但系统在运行期间仍存在一些问题，有待后续进一步改进。药师应不断提升药学专业知识和能力，加强对审方规则的完善和维护，保障患者安全、合理用药。