以病例分析为主导的临床药学专业培养模式探索

李晓烨 田丹 王梓 许青 李晓宇 吕迁洲

摘 要 目的：形成一种以病例分析为主导的心血管临床药学专业培养模式。方法：将临床药学培养采用基于讲授式的教学法（lecture-based learning， LBL）与以病例为导向的教学法（case-based Learning， CBL）、以问题为基础的教学法（problem-based learning， PBL）、以文献为导向的自我学习法（reference-induced self-education， RISE）三者结合，遵循“病例-提取问题-解决问题”的思路，开展LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法，使得2个教学体系优势互补。结果：混合教学模式既能为学生构建全面的知识框架，又能激发学生的逻辑思维与主观能动性，挑选经典病例、指引学生分析临床问题，将专业知识更好地运用到临床实践。结论：LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法，既培养学生扎实的理论知识，又可培养其临床思维，更提高了学生解决问题的能力，保证临床药学本科生所学专业知识与未来临床药学的实践工作接轨。

关键词 临床药学 培养模式 以病例为导向的教学法 以问题为基础的教学法 以文献为导向的自我学习法

中图分类号：G642.0 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2023）11-0063-04

引用本文 李晓烨， 田丹， 王梓， 等. 以病例分析为主导的临床药学专业培养模式探索[J]. 上海医药， 2023， 44（11）： 63-66.

基金项目：上海市高水平地方高校创新团队——复旦大学上海医学院临床药学与监管科学重点创新团队建设项目（复旦大学教学研究与改革实践项目）（HJW-R-2019-66-19）；上海市临床重点专科建设（临床药学）项目（shslczdzk06504）

Exploration of clinical pharmacy professional training mode led by case analysis

LI Xiaoye， TIAN Dan， WANG Zi， XU Qing， LI Xiaoyu， LYU Qianzhou

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To form a teaching method of cardiovascular clinical pharmacy dominated by case analysis. Methods： Cross-teaching methods of LBL-CBL/PBL/RISE were conducted by combining lecture-based learning （LBL） with case-based learning （CBL）， problem-based learning （PBL） and reference-induced self-education （RISE） and following the idea of “case-extraction problem-solving”， so that the advantages of the two teaching systems can be complemented each other. Results： The hybrid teaching mode could create a comprehensive theoretical framework for pharmaceutical students， stimulate their logical thinking and exert their subjective initiative， and the instructors could select some classical cases and guide clinical problem analysis in class， which could contribute to the better application of their professional knowledge into clinical practice. Conclusion： LBL-CBL/PBL/RISE cross-teaching mode can create students theoretical knowledge， foster their clinical thinking and improve their ability to solve problems， ensuring the knowledge they learned in undergraduate class would be used in future pharmacy practice.

KEY WORDS clinical pharmacy； cultivation method； case-based learning； problem-based learning； reference-induced self-education

2010年，我國原卫生部将临床药学纳入临床重点专科建设项目中[1]，临床药师成为了现代临床药学专业快速发展背景下形成的医院药师角色类型之一，在医院药学转型工作发展中起着重要的作用[2]。受限于各种原因，我国各基层医院的专科临床药师配备数量不足，高等院校临床药学专业教育是我国培养临床药师后备人才的主要途径。研究表明，随着中国医院的药学服务从以药品为中心转变为以患者为中心[3]，大多数临床药学专业的毕业学生也更愿意在医院中开展临床药学实践活动[4]。尤其在心血管等慢性病治疗领域，药师通过发现药物相关问题、药物重整、提高依从性等工作的开展，能有效提高高血压、高血脂、高血糖等慢性疾病治疗的达标率，改善临床结局。因此，就临床药学专业本科生的培养而言，我国高校不仅要关注学生临床和药学基础专业知识的学习，更应重点培养学生临床实践能力，使学生具备一定的临床思维。

中国教育部自2006年首次批准设置5年制临床药学本科专业，至今已有十几年时间，课程设置方面虽相对较成熟，但仍需不断探索以更好地发展临床药学。目前我国的临床药学的本科教育主要为课堂教学，这导致学生在教学中获得的专业知识无法在临床实践中得到实际的应用[5]。文献显示，有学者引入了基于讲授式的教学法（lecture-based learning， LBL），以病例为导向的教学法（case-based learning， CBL）、以问题为基础的教学法（problem-based learning， PBL）、以文献为导向的自我学习法（reference-induced self-education， RISE）[6-8]，在临床药学教育中，三者结合形成LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法为主导的临床药学教学模式。这种临床药学教学模式遵循“病例-提取问题-解决问题”的教学思路，要求临床药学专业授课内容紧跟临床用药实践工作的最新进展，从而可保证临床药学本科生所学专业知识与未来临床药学的实践工作接轨[6]。

本文重点综述临床药学本科生在专业学习中面临的问题，并以心血管临床药学方向为例，探讨建立以LBLCBL/PBL/RISE交叉教学法为主导的心血管临床药学专业本科教学培养模式，及其主要的教学方法和实际应用。

1 临床药学培养模式

临床药学专业的本科生培养模式应从以传统的课堂教授为中心转向以学生为中心，着重培养学生的自主学习能力[9]。因此，其培养模式应紧紧围绕前期理论课学习与后期临床实习，包括临床药学本科前3年或4年的全科理论课程学习和本科第3年（4年制）或第4年（5年制）的临床药学亚专科实习，学生依据其兴趣选定实习的临床药学专业，于暑假实习，为期6周。具体的理论课程包括：药理学、药剂学、药代动力学、药物治疗学、药物基因组学、药事管理、药物经济学、药物信息学、药学监护、循证药学等。

对于选择心血管临床药学方向的学生，将由一名心血管临床药学专业资深带教临床药师与一名经验丰富的心血管内科副主任医师共同承担其教学任务。在日常带教过程中，临床药学学生积极参与床旁问诊和梳理药学查房记录，在实践中提高专业水平，培养临床药物治疗思维；在具体实践过程中，则应注重常见心血管疾病的治疗方法，学习与患者的沟通技巧。此外，学生还应以专业小组讨论模式进行案例分析和专题讨论，具体内容包括药历汇报、病例分析、文献汇报等。指导老师对此给予评价并对学生仍存在的疑惑与问题进行必要的指导与讨论，同时结合实际情况对下一阶段学习计划提出合理的建议。

2 临床药学课程的教学方法

大多学生在本科学习阶段不能清晰地认识到临床药学专业的目标，更不清楚如何在实践中指导患者的合理用药。这可能因为传统授课的教学方式多以LBL为主，即以授课教师“填鸭式”的方式向学生灌输内容，虽可给予学生系统而全面的知识体系，但由于未能紧密结合临床问题展开，可能使得教学内容的枯燥，导致学生无法很好理解与掌握基础专业知识[7]。以抗心律失常类药物为例，在授课时，大部分老师仅将药物分类（如Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类等）授予学生，而未指出其在临床上该如何应用（如哪些仅可用于室性心律失常，哪些是广谱抗心律失常药物等）。因此，基于LBL的传统临床药学教学方法已不符合当今时代背景下的高水平临床药师培养模式，应不断开创符合临床实践要求的新型临床药学专业的教学方法[8]。

通过CBL、PBL、RISE等三者结合的教学方式，遵循“病例-提取问题-解决问题”的教学思路，可使學生接触到较多与病例直接相关的专业知识，在较短的时间内记忆，并获取文献检索的技能。因此，采用LBLCBL/PBL/RISE交叉教学法，将2个体系进行优势互补，既培养学生扎实的理论知识，又可培养学生的临床思维。LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法可应用于临床药学的本科理论课教学阶段和临床药学实习教学阶段。目前，复旦大学以临床药学资源为依托，引导学生掌握临床药物治疗知识、提高实际工作能力、发现临床药学相关的有价值的科学问题，并对临床实践和科研课题选题的科学性、可行性进行指导与评价。导师带教组的研究员、临床医师和药师成为导师团队，分工合作，从不同教学视角和专业方向给学生多层次指导，能多维度地解决临床实践问题。

3 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法的实际教学应用

3.1 全科理论课教学

在临床药学专业本科的理论课教学阶段，教学方法应侧重于LBL，同时兼顾CBL/PBL/RISE。心血管内科的基础理论知识较多，对于临床药学专业的本科生而言，重点不应过多放在心电生理学、心电图学上，而更多地应放在药物治疗方面。但这并不意味着只学习相关用药，学生对于疾病的诊断、转归也应有清晰的认识。因此，教学病例的选择要合适，难度要适中，病种常见且与临床实际上遇到的情况相似。例如，在“急性心肌梗死”这一疾病的病例分析中，授课老师应告诉学生目前首选的治疗方式是经皮冠状动脉介入治疗，而非急诊溶栓治疗。在药物的选择方面，传统的“阿司匹林+氯吡格雷”双联抗血小板治疗已改为首选“阿司匹林+替格瑞洛”。而很多临床药学专业的教科书中并未对此进行更新，导致理论与实际的脱轨。除了围绕着单一疾病展开教学外，也应多点发散，考虑各种合并症相关的药物治疗对策。

此外，教师应避免全部时间单方面地授课，而应选取临床的实际案例作为的教学案例，让学生进行讨论、自主学习，并发表自己的观点。例如，在课堂教学中可采用以教学情景剧的讨论方式，教师扮演慢性心力衰竭急性加重经治疗后要出院的患者进行药物咨询，学生可通过问诊、相互讨论、查阅文献资料等方式共同解决模拟患者的问题，制定合理的用药方案，并注意患者过渡期护理的问题[9]。教师由此逐一对学生的发言进行分析点评，帮助学生巩固临床基础知识同时形成正确的临床思维。研究表明，LBL-CBL/PBL/RISE的交叉教学模式能激发学生的临床逻辑思维，更有助于提高其课堂参与度与本科考试成绩[10]。

3.2 臨床药学亚专科实习教学

在临床药学专业本科的实习教学阶段，教学方法应在兼顾LBL的同时，侧重于CBL/PBL/RISE，并且尽可能地在医院病房的实践环境中开展教学工作[11-12]。为保证实习质量，在条件允许的情况下，每名带教临床药师和医师直接负责1～3名学生的带教任务，学生应全程跟随带教老师学习临床药师和医师的实际工作，在实践中汲取知识与经验。例如，在临床实践中，当学生在床旁遇到患者询问临床药师“双联抗血小板药物应该服用多久，漏服药后应采取怎样的措施”时，便是一个向学生授予知识的契机。

在实习教学过程中，带教临床药师应采用CBL病例教学作为主要教学模式，并结合药物应用指征、用药方案调整、用药教育和用药监护、药物不良反应监测、沟通技巧培养等，提高学生解决实际问题的能力。病例学习可先从最常见的、最基本的病种的药物治疗干预开始教学讲解，如心血管临床药学相关的冠状动脉粥样硬化、急性冠脉综合征、非瓣膜性心房颤动、难治性高血压等。此外，在实际情况中，心内科病房中的患者还会合并多种非心内科疾病，须通过会诊的方式以确定最佳治疗方案。当今临床多学科会诊（multidisciplinary team， MDT）模式被广泛应用于各领域，肿瘤心脏病学是心内科MDT的重点，这也是临床药学实习中的重要切点[13]。因此，CBL教学不应局限于单一病种，应从简单基础的单病种病例逐步过渡至多病种相结合。临床药师带领实习学生一同参与MDT的病例讨论，开展MDT多病种相结合的疑难病例为导向的教学，引导学生在参与前先进行病例相关的文献资料检索。这种CBL/PBL/RISE的教学模式极大地锻炼了学生发现问题、解决问题的临床实践能力。此外，在跟随医生带教老师查房中，实习学生还应结合循证药学与临床实际，以辩证的思维看待医生制定的给药方案。对于某些缺乏循证指南指导的问题，实习学生应查阅与之相关的病例报告及临床研究文献，进行荟萃分析得出结论，再反馈给临床医生，从而不断提高学生对文献数据库检索、阅读以及总结分析问题的能力[14]。

4 总结

临床实践工作中，心血管临床药学占总的临床药学中比例相对大，主要原因是在医院心内科患者在院占比大，用药品种多，更加易发药物相互作用。因此，心血管临床药师的工作重点是优化心血管药物治疗方案、改善患者的用药依从性。

临床药学本科生作为未来临床药师的储备军，不但要掌握理论知识，还应知道如何在临床实践上运用所学知识，高等院校应更多地提供心血管临床药学方向的专业选修课程[15-16]。临床药学专业老师在理论课授课过程中，采用LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法，挑选经典病例、指引学生分析问题为方向，能为学生构建全面的知识框架，充分激发学生的主观能动性，保证临床药学本科生所学专业知识与未来临床药学的实践工作接轨。

参考文献

[1] 张红旭， 牛立营， 杨庆， 等. 对国家临床重点专科临床药学专业评审标准的修改建议[J]. 中国药房， 2017， 28（16）：2170-2175.

[2] 杨志海， 张幸国， 马葵芬， 等. 我国临床药学学科发展现状调研分析及思考[J]. 中国药学杂志， 2015， 50（17）： 1553-1557.

[3] 王静， 申俊龙， 沈夕坤. 基于成人学习理论和政策指导下的医院药学人员转型模式探讨[J]. 中国药房， 2016， 27（34）： 4891-4893.

[4] Hasan SS， Kwai Chong DW， Ahmadi K， et al. Influences on Malaysian pharmacy students career preferences[J]. Am J Pharm Educ， 2010， 74（9）： 166.

[5] Hirsch AC， Parihar HS. A capstone course with a comprehensive and integrated review of the pharmacy curriculum and student assessment as a preparation for advanced pharmacy practice experiences[J]. Am J Pharm Educ， 2014， 78（10）： 192.

[6] Hammer D. Improving student professionalism during experiential learning[J]. Am J Pharm Educ， 2006， 70（3）： 59.

[7] 汪震， 桂玲， 刘东， 等. 构建多元化的临床药师教学模式[J]. 中国药师， 2014， 17（11）： 1987-1989.

[8] 杜智敏， 孙志丹， 刘娟， 等. 病例教学在临床药学本科教育中的应用与思考[J]. 科教导刊（下旬）， 2019（27）： 111-112.

[9] Hume AL， Kirwin J， Bieber HL， et al. Improving care transitions： current practice and future opportunities for pharmacists[J]. Pharmacotherapy， 2012， 32（11）： e326-e337.

[10] Alsunni AA， Rafique N. Effectiveness of case-based teaching of cardiovascular physiology in clinical pharmacy students[J]. J Taibah Univ Med Sci， 2020， 16（1）： 22-28.

[11] 林明， 蔡映云. 提供系列病例，当堂问答式临床药学教学——支气管哮喘的药物治疗[J]. 中国临床药学杂志， 2004， 13（3）： 180-182.

[12] 何炜， 顾宇彤， 蔡映云. 提供系列病例，当堂问答式临床药学教学[J]. 药学服务与研究， 2003， 3（3）： 166-169.

[13] McBane SE， Dopp AL， Abe A， et al. Collaborative drug therapy management and comprehensive medication management-2015[J]. Pharmacotherapy， 2015， 35（4）： e39-e50.

[14] White PJ， Davis EA， Santiago M， et al. Identifying the core concepts of pharmacology education[J]. Pharmacol Res Perspect， 2021， 9（4）： e00836.

[15] Van Camp G. Cardiovascular disease prevention[J]. Acta Clin Belg， 2014， 69（6）： 407-411.

[16] Irons BK， Meyerrose G， Laguardia S， et al. A collaborative cardiologist-pharmacist care model to improve hypertension management in patients with or at high risk for cardiovascular disease[J]. Pharm Pract （Granada）， 2012， 10（1）： 25-32.