医患共享决策在医学美容行业的研究进展

李思源 范菁 朱庆庆 王瑞平

摘 要 医患共享决策是一个基于医生和患者共同参与，双方进行信息交流并考虑医疗结局各种可能情况的医疗方案选择过程。在医患共享决策的各个阶段，医生和患者都保持着互动，医生和患者都是决策者。因此，医患共享决策是一种更强调“以患者为中心”的新型诊疗模式。医学美容作为跨专科的消费医疗服务类型，患者以自费支付获取医疗服务，他们参与诊疗决策的动机强烈。不过，医学美容领域至今仍存在着患者在诊疗过程中参与度低的问题，医患共享决策并未在医学美容行业中得到充分的实施。本文概要介绍医患共享决策在医学美容领域中的开展情况以及实施过程中存在的问题和障碍，为研究与开发规范化的医学美容医患共享决策临床实施路径提供参考。

关键词 医患共享决策 以患者为中心 医学美容

中图分类号：R-02； R197.1 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2023）11-0032-05

引用本文 李思源， 范菁， 朱庆庆， 等. 医患共享决策在医学美容行业的研究进展[J]. 上海医药， 2023， 44（11）： 32-36； 55.

基金项目：上海市卫生健康委员会卫生行业临床研究专项课题（202240371）；上海市人才发展基金资助课题（2021SHRCFZ01）；上海申康医院发展中心第二轮促进市级医院临床创新三年行动计划——研究型医师创新转化能力培训项目（SHDC2022CRS053）；上海市医院協会医院管理研究基金资助课题（X2-22117）；上海市松江区科技攻关项目（20SJKJGG20）

Progress in the application of doctor-patient shared decision-making in medical cosmetology

LI Siyuan1， 2， FAN Jing3， ZHU Qingqing4， WANG Ruiping1， 2

（1. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2. Clinical Research & Innovation Center， Shanghai Skin Disease Hospital， Shanghai 200443， China； 3. Bloomberg School of Public Health， Johns Hopkins University， Maryland 21205， USA； 4. Department of Child Healthcare， Songjiang Maternal and Child Healthcare Center， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT Doctor-patient sharing decision-making is a medical selection process based on the joint participation of doctors and patients， information exchange between both sides， and consideration of various possible medical outcomes. At each stage of the decision-making process， doctors and patients maintain interaction， and both doctors and patients are decision makers. Therefore， doctor-patient sharing decision-making emphasizes a new “patient-centered” diagnosis and treatment mode. Medical cosmetology is a type of cross specialty consumer medical services， and patients receive medical services at their own expense. Their motivation to participate in the diagnosis and treatment decision-making is strong. However， up to now， there is still a problem of poor patient participation in diagnosis and treatment in the field of medical cosmetology， and doctor-patient shared decision-making has not been fully implemented in the field of medical cosmetology. This article reviews the development of doctor-patient shared decision-making in the field of medical cosmetology， in order to understand the problems and obstacles in the implementation of doctor-patient shared decision-making in the field of medical cosmetology， and thereby lay a foundation for the research and development of standardized doctor-patient shared decision-making in the clinical implementation of medical cosmetology.

KEY WORDS doctor-patient shared decision-making； patient-centered； medical cosmetology

近年来，越来越多的患者倾向于参与医疗诊疗过程。医患共享决策（doctor-patient shared decision-making， SDM）是一个基于医生和患者共同参与，双方进行信息交流并考慮医疗结局各种可能情况的医疗方案选择过程。在SDM过程中，医生尊重患者的意愿，期望得到一种基于双方相互理解的最适合患者的医疗方案[1]。与在传统的知情模式中医生作为唯一的决策者只提供客观信息和在家长作风式模式中医生为患者作出治疗选择所不同的是，在SDM的各个阶段，医生与患者都保持着互动，医生和患者都是决策者[2]。

1 SDM理论的发展

SDM被认为是一种理想的医疗决策模式。1972年，Veatch[3]提出有4种医疗决策模式：工程模式、传教士模式、合议模式和契约模式。其中在契约模式中，医生和患者在双方都有义务和预期利益的前提下进行沟通交流，这已经涉及到了SDM的基本内涵。1980年，Brody[4]指出，患者更多地参与医疗决策可提高临床决策的效益成本比。1982年，SDM的内涵首次得到完善，即其是一种基于医患双方共同参与、相互尊重的医疗过程。1984年，Strull等[5]发表的一项医疗决策问卷调查结果显示，临床医生低估了患者对信息和讨论的渴望，却高估了患者做出决定的渴望。1997年，Charles等[6]发表论文，系统总结了前人的学术成果，指出SDM的前提是信息共享，同时阐述了SDM的3个特点：①临床医生和患者共同参与；②医患双方都全过程参与决策制定；③医患双方都同意做出的决定。

我国关于SDM的研究起步较晚。1998年，大连医科大学教授赵明杰首先向国内同行介绍了SDM这一概念，指出应重视患者在医疗行为中的重要作用和价值[7]。2004年，张大庆[8]发表论文指出，临床决策中单一的经验-描述的研究纲领已不适应当代医学发展的需要，需要引入综合的决策方法。2005年，华贻军等[2]对SDM的基本理论和框架进行了论述，指出SDM是一个过程而非结局，其包括信息交流、对治疗方案的斟酌和治疗措施选择的达成3个阶段。2017年，张新庆[9]在识别出9种临床决策类型及其适用范围后指出，临床决策不应该是医生主导型一统天下，而需要为体现患者平等参与的决策模式留出足够的实施空间。2020年，余绍福等[10]全面介绍了国外SDM的发展历史和研究现状；2021年，余绍福等[11]又介绍了SDM研究典范——渥太华患者决策辅助工具研究小组的工作情况，为国内开展SDM相关研究提供参考。2022年，袁香儿等[12]应用内隐理论提出了医患双方对自身和对方的共享决策内隐原型，并据此阐明了医患个体特征影响共享决策的内隐原型心理路径。

2 SDM的应用

SDM的发展和应用在大多数欧美国家已相当成熟，SDM评估工具和决策辅助工具在临床上得到广泛应用，并在实践中不断得到完善和发展。国际患者决策辅助工具标准的制订和施行进一步规范了SDM决策辅助工具的研发与评估，也推动了SDM的发展[10]。但是，SDM的研究与应用在多数发展中国家和部分发达国家仍处于起步阶段[13-15]。

2017年，Barani等[13]介绍了阿根廷的SDM研究与发展现状，指出在阿根廷尚没有统一的研究议程或政府倡议、鼓励研究和实施SDM，SDM的发展面临地方卫生系统的碎片化和异质性、研究人力不足、缺乏政府支持等问题。在智利，SDM是相对较新的概念，智利缺乏能够促进SDM可持续发展的决策辅助工具等，目前可用的仅有《渥太华个人决策指南》这一个SDM工具[14]。马来西亚的SDM研究始于2010年，目前还处于起步阶段。根据马来西亚公布的国家医疗保健蓝图，该国有机会在卫生部、公共和私营医疗保健提供者以及学术机构的研究人员和教师之间建立合作，以促进SDM发展并使患者参与医疗保健决策[15]。

SDM在经济欠发达地区实施的难度更大[16]，在一些国家甚至从未得到过应用[17]。西非地区在SDM发展方面明显落后，人们虽对知情决策有一定的兴趣，但对完整的SDM过程几乎没有了解。医疗专业人员可用的决策工具很少，大多数决策工具不是为支持患者决策而设计的。此外，医疗团队也没有实施SDM的培训计划。SDM在西非地区的实施存在许多障碍[17]。

我国当前正处在医疗体制改革和医疗服务模式转变的关键时期，SDM研究还处在理论借鉴和实践探索的阶段。在国家明确民营医疗作为公立医疗补充的重要部分的政策环境下，SDM研究领域既缺乏民营医疗场景的数据和证据，也少有全国性大规模的医生群体性认知和实践的报告。不过，近年来，SDM在国内的应用渐趋增多，目前已在眼病[18]、慢性病[19]、骨科疾病[20]和癌症[21-23]等疾病治疗中有所应用，但主要集中在公立医疗机构某些专科的某一特定医疗场景。

3 SDM的实施

3.1 实施流程

Elwyn等[24]指出，SDM的实施有3个关键步骤，即选择谈话、选项谈话和决策谈话。其中，选择谈话是指使患者明确知晓存在合理的选择；选项谈话是指提供更多关于选项的详细信息；决策谈话是指支持深思熟虑的决策偏好和做出最好的决策。Stiggelbout等[25]将SDM的实施分为4个步骤：①医疗专业人员告知患者将要做出决策，而患者的意见很重要；②医疗专业人员解释各种医疗决策及其利弊；③医患双方讨论患者的决策偏好，医疗专业人员支持患者深思熟虑；④医患双方做出或推迟决策，并讨论可能的后续行动。

3.2 实施工具

3.2.1 语言工具

在SDM实施过程中，医生合理的语言引导是关键工具。如在向患者介绍干预风险时，医生可能会用“这种手术的风险很低”之类的模糊表述。但从患者角度看，这样的表述既不明确也不可信。Wiles等[26]进行的一项调查研究结果表明，口头概率表述不应该被孤立地用于医患双方讨论围手术期风险，用比例来说明风险更易为患者所理解，如“100个患者中有5人会因为手术而出现不良反应”，提供因为干预获益或受损的患者数是更佳的方法[27]。

3.2.2 视觉工具

简洁的图表可用作视觉工具，对言语进行有效的补充，有助于提高医生对决策及其损益的解释能力，让患者迅速和全面了解决策相关信息。饼图是一种简单而有效的视觉工具。一些实证研究表明，许多患者更喜欢简单的柱状图[28]。风险阶梯图是向患者解释干预的绝对风险和不同干预之间相对风险的有效的视觉工具[28]。棍棒图和面部图被广泛用于辅助患者判断相对风险。有關直方图与风险感知关系的研究较少，但直方图易于理解，应有助于患者判断风险[29]。

4 患者决策辅助工具（patient decision aids， PDA）

PDA是在患者决策过程中帮助其了解不同备选方案的详细信息，以实现最佳决策的一种SDM工具。不同的医疗计划各有优点和不足，PDA可让患者对相关临床状况有一个更清晰的认识，同时也让患者对自己的选择有一个明确的认识。PDA的应用不是建议患者做出具体的选择，而是帮助患者根据自己的具体情况来做出决策。PDA的形式多种多样，包括表单、视频和应用程序[30]。

1995年成立的渥太华患者决策辅助工具研究小组开发了决策冲突量表（decision conflict scale， DCS）。DCS是第一个衡量咨询后决策需求变化的量表，目前已成为决策冲突评价的标准[31]。Trenaman等[32]通过随机对照试验评估了PDA对面临治疗决策患者的影响，结果表明PDA可以改善患者与其价值观一致的选择的质量。在会诊或会诊准备中应用PDA，患者对医疗决策相关的知识和风险认识都能得到提高。

OConnor等[33]对PDA相关研究的系统评价显示，PDA可以提高患者的医疗决策相关知识，减少决策冲突，促进患者在不增加焦虑的情况下更积极地参与决策，但PDA对患者决策的影响程度不一，对患者满意度的影响很小。OConnor等[34]另还发表了有关PDA开发和评估方法的论文。

2003年召开的第二届国际SDM会议上成立了国际PDA标准合作组织，后者由来自世界各地的PDA研究者、从业者和利益相关者组成，旨在通过建立一套关于PDA内容、发展、实施和评估的标准来提高PDA的质量和有效性。2006年，国际PDA标准（International Patient Decision Aid Standards， IPDAS）正式面世[35]。经持续完善，IPDAS现已更新至2013年公布的4.0版。IPDAS 4.0分资格标准、认证标准和质量标准3部分，共44个条目、10个维度。我国牟玮等[36]严格遵循评估工具的跨文化引进指南，2019年完成了对IPDAS 4.0的引进与评估。

近年来，国内外学者基于SDM理论框架，开发了一系列的PDA，涉及决策者能力需求、决策参与程度、患者偏好和最佳利益等关键步骤[37]，其中单一角度的测评工具可分为患者角度的、观察者角度的和医生角度的测评工具。

5 SDM在医学美容行业的应用现况

5.1 在国际医学美容行业的应用

国际上，越来越多的医学美容行业从业者认识到了SDM的重要性并在临床实践中予以应用。在美容手术中，没有需要治疗的危及生命的疾病，手术主要是由患者的愿望推动的。因为整容手术往往有多种治疗方案可供选择，而患者的价值观和意见对治疗方案的决定起着非常重要的作用，故此时应用SDM最能体现SDM的价值。目前，SDM已广泛用于牙齿整形、乳房整形、面部整形、畸形矫正和皮肤美容等领域。

Morselli等[38]对咨询整形美容手术的患者及其主治医生的调查结果表明，SDM有助于提高患者的满意度以及衡量自身偏好和需求的能力，并帮助医生了解患者的期望和偏好。Johnson等[39]开发了一种根管治疗决策板，用于在根管治疗或拔牙时帮助澄清治疗方案及其益处、风险、预后和成本，研究显示能提高患者的相关知识和对决策过程的满意度[40]。

尽管医学美容行业非常适合应用SDM，但SDM并未融入每个医生的临床实践。Chi等[41]调查了影响患者在莫氏手术后鼻腔重建方案决策时的因素，结果显示术后外观、手术方案、术后肿瘤情况、医疗成本和恢复过程是主要影响因素。因此，为皮肤癌患者提供关于面部缺陷的各种重建方案的咨询颇具挑战性，对每个患者的最佳重建方案都必须个体化，并与患者的价值观和偏好相一致。

Morrison等[42]的综述指出，尽管皮肤病学中关于SDM应用的论文数量较少，但SDM在皮肤病学中的重要性不容置疑。Tan等[43]开发了一种用于银屑病的PDA，这是第一个针对皮肤疾病的PDA。研究证实，时间缺乏、对医生的培训少、SDM效果没有经过验证，以及患者由于相关知识缺乏、没有明确的愿望等而无法充分参与是SDM在皮肤病学领域应用的主要障碍。

5.2 在国内医学美容行业的应用

我国医学美容市场增长迅速，2020年达到1 975亿元，预计2023年将突破3 000亿元[44]。目前，中国有超过1万家提供医学美容诊疗服务的医疗机构，包括综合医院、专科医院、门诊部和诊所，从业医生达3万多名，每年可服务4千万例患者。但在我国医学美容领域，SDM的应用很少，诊疗模式依然以家长模式和知情模式为主。因此，在我国医学美容领域实施SDM，预期可使大量患者从中获益，并提高患者的医疗服务满意度。

罗淞元等[45]指出，有效实施颌面部整形美容治疗的SDM，不仅有助于改善患者的治疗结局，满足患者个体需求，且还有助于提高医疗服务质量和患者满意度，减少医患矛盾。范慧芳等[46]探讨了PDA对口腔颌面部肿瘤患者实际参与治疗决策的程度及满意度的影响，结果显示PDA能提高患者实际参与治疗决策的程度及满意度，提高患者的治疗信心和治疗效果。

医学美容作为跨专科的消费医疗服务类型，患者通常通过自费支付获得医疗服务。传统的家长式诊疗模式因医患沟通不足，患者对治疗体验和结果常有微词。练霓等[47]探讨了我国皮肤科开展SDM的重要性和迫切性，指出我国SDM仍处于理论探讨阶段，巨大的工作量与资源短缺之间的矛盾、医患双方个体因素的影响、与合规诊疗之间的矛盾等是在我国皮肤科实施SDM所面临的主要困难。

6 结语

医学美容领域非常适合应用SDM，但目前国内对SDM的关注度仍较低，SDM发展面临诸多困难，存在PDA缺乏、因诊疗时间有限而致医患沟通不足、缺乏制度规范和资金资助等问题。未来还需要研究与开发规范化的医学美容SDM临床实施路径。

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