牛奶相关症状评分联合精细化护理在疑似牛奶蛋白过敏婴儿中的应用

戴胜兰 朱 杰 朱 玲 徐婷婷 齐 玲 开红霞

牛奶蛋白过敏（CMPA）是牛奶蛋白引起的异常免疫反应，临床表现为皮肤瘙痒、湿疹、恶心呕吐、腹泻及便血等症状[1]。因其无特异性症状，且复杂多发，容易造成误诊漏诊，若未进行正确诊治，大多数患儿会发展成多食物过敏、哮喘及过敏性鼻炎，严重者可导致生长发育落后，故寻找新的预测指标对诊断疑似CMPA婴幼儿具有重要意义[2]。相关报道显示，CoMiSS可对CMPA婴幼儿进行早期识别[3]。精细化护理是以循证护理为基础发展而来的整体护理模式，其将患者作为护理服务开展的核心对象，在治疗过程中予以优质且精细的护理干预，由此紧密衔接护理干预的各个环节，保证工作效率[4]。近年来随着我院精细化护理模式的开展，避免了常规护理的不足，并取得了较好效果[5]。临床CMPA患儿精细化护理报道较少。本研究将CoMiSS联合精细化护理应用于CMPA患儿中，分析其效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月-2022年1月我院收治的60例疑似发生CMPA婴幼儿为对象，均行牛奶蛋白口服激发试验（OFC）。其中最终确诊CMPA（牛奶蛋白过敏）阳性39例，阴性21例。再将CMPA患儿按随机数字法分为两组。对照组19例患儿：男10例，女9例；年龄1～6个月，平均年龄（3.69±0.11）个月；病程8～20 d，平均（14.27±3.55）d。观察组20例患儿：男11例，女9例；年龄2～6个月，平均年龄（3.72±0.14）个月；病程7～18 d，平均（14.32±3.51）d。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患儿家属知情同意并签字，本研究经医院医学伦理委员会批准通过。①纳入标准：疑似或可能发生CMPA的婴幼儿；年龄1～6个月。②排除标准：实质性脏器严重功能不全者；严重血液系统疾病者；急慢性疾病、严重皮疹、中重度营养不良、先天性疾病及遗传代谢性疾病者；牛奶蛋白特异性IgE（sIgE）≥95%阳性预测值。

1.2 治疗方法 ①一般处置：60例参试患儿进行CoMiSS前回避牛奶蛋白饮食1个月：母乳喂养的患儿母亲回避牛奶、鸡蛋、坚果、海鲜及已明确过敏食物；配方奶喂养选用游离氨基酸配方。症状改善时进行牛奶蛋白口服激发试验（OFC）[6]；留置静脉留置针，盐酸肾上腺素（1支）、2 mL注射器（1支）、心电监护及心肺复苏装置。选择无乳糖配方奶进行牛奶蛋白口服激发实验（进食后2 h开始）。②牛奶蛋白口服激发实验：取1滴婴儿配方乳滴于口唇后观察皮肤等反应。若15 min后无反应，每20 min增加1次配方乳，1 mL、3 mL、10 mL、30 mL、100 mL共5次。期间观察患儿生命体征、皮肤、呼吸和消化道等症状，给予最大喂养量后继续观察2 h，若出现症状应立即停止试验并通知医生进行对症处理。

1.3 CoMiSS评价/结果判定 采用CoMiSS评价，主要涉及哭闹、反流、大便性状改变、皮肤症状以及呼吸道症状，评分范围0～33分，除呼吸道症状最高分3分外，其他每项最高分均为6分，12分，12分中至少累及2个系统出现严重的症状或2个以上系统出现中度症状，得分越高，症状越严重[6]。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组 采用一般常规护理：严密观察病情，向患儿家长讲解饮食方法及注意事项，保证舒适环境，尽量满足患儿与家长临床要求；

1.4.2 观察组 在对照组基础上给予精细化护理，具体如下：①科室成立精细化护理小组，科室护士长担任组长，主管护师2名，护师2名，副主任医生1名，制定护理方案，对小组成员开展培训。②环境护理：患儿入院后向家长进行自我介绍和病房环境介绍，消除家长的陌生感；安置非感染病房，保持舒适、安静的病室环境。③饮食护理：严格回避牛奶蛋白的摄入是治疗牛奶蛋白过敏的唯一有效方法[7]，指导母乳喂养的母亲避免易致敏食物的摄入，包括牛奶、鸡蛋白、坚果、海鲜等；可用氨基酸奶粉或深度水解蛋白配方奶粉喂养患儿，告知家长需遵循医嘱添加辅食，制作“请勿给宝宝进食牛奶蛋白食物”警示牌，以时刻提醒家长孩子饮食禁忌。④臀部护理：牛奶蛋白过敏患儿排便次数普遍增多，肛周皮肤处于潮湿环境，容易发生红臀现象，甚至有皮肤破溃现象，护理人员应加强患儿臀部皮肤护理，确保臀部皮肤清洁、干燥、完整。⑤心理支持：因孩子年龄小，湿疹、血便、腹泻均会给患儿带来不适，导致患儿哭闹不安，进而影响家长情绪，因此需要护理人员耐心倾听、共情，及时为家长解疑答惑，充分发挥互联网平台，推送健康宣教知识[8]，提高家长对疾病及照护认知程度。

1.5 指标观测 所有指标均在干预前和干预后1个月进行检测：①观察并记录皮肤症状、呼吸道症状、消化道症状及全身症状缓解时间。②采用Morisky依从性量表对干预前后患儿家长进行评估：包含15个问题，不能依从记1分、偶尔依从记2分、时常依从记3分、基本依从记4分、完全依从记5分，61～75分记优，46～60分记良，≤45分记差。依从率=（优+良）例数/总例数×100%。③满意度判定：以本院设计的满意度调查问卷为依据，包括服务态度评分、服务内容评分、人员素质评分，采用5级评分法，从非常满意、满意、基本满意、一般、不满意分别计5～1分。

1.6 统计学分析 数据分析用SPSS 20.0统计软件进行处理。治疗依从性等计数资料采取例或率（%）表示，行χ2检验或精确概率检验。症状缓解时间、CoMiSS评分及患儿家长满意度等计量资料（均为正态或近似正态），采取（）表示，行t检验或校正t检验。此外，CoMiSS评分对CMPA（牛奶蛋白过敏）早期识别的评估效能预测诊断评估价值分析为ROC（接收者工作特征曲线）分析，均为双侧检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 CoMiSS评分比较 60例疑似发生CMPA的婴幼儿均行OFC（牛奶蛋白口服激发试验），出现阳性39例，阴性21例。表现为血便20例，腹泻18例，湿疹9例，呕吐7例，生长发育迟缓4 例，咳喘2例。阳性39例患儿的CoMiSS评分为（7.87±1.56）分，阴性21例患儿的CoMiSS评分为（4.62±0.53）分，阳性患儿CoMiSS评分高于阴性患儿，差异具有统计学意义（t＝11.806，P=0.000）。

2.2 CoMiSS评分对CMPA（牛奶蛋白过敏）早期识别的评估效能 以阳性患者（n=39）为阳性样本，阴性患者（n=21）为阴性样本，建立ROC分析模型，进一步探讨CoMiSS评分对CMPA（牛奶蛋白过敏）早期识别的评估效能。CoMiSS评分以自然分值为组段，建立ROC分析曲线，以软件拟合结果计算约登指数最大值点，对应计算理论阈值（适当取整）和各项参数。并按实测样本计算敏感度、特异度、准确度。分析结果显示，曲线下面积AUC（0.95CI）为0.814（0.648～0.958），即CoMiSS评分对牛奶蛋白过敏的早期识别有较高的评估效能。见图1、表1。

表1 CoMiSS评分对CMPA（牛奶蛋白过敏）早期识别的评估效能之ROC分析结果

图1 CoMiSS的ROC曲线分析

2.3 两组患儿症状缓解时间比较 39例CMPA患儿中，观察组患儿皮肤症状、呼吸道症状、消化道症状及全身症状缓解时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿症状缓解时间比较（，周）

表2 两组患儿症状缓解时间比较（，周）

组别n皮肤症状呼吸道症状消化道症状全身症状观察组201.55±0.664.27±0.530.72±0.151.16±0.40对照组194.19±2.013.08±1.341.39±0.642.78±1.22 t5.4533.6124.4495.513 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 两组患儿干预后治疗依从性比较 观察组患儿治疗依从率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿治疗依从性比较 例(%)

2.5 两组患儿家长满意度评分比较 观察组患儿家长对护理服务态度、服务内容、人员素质及总评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿家长满意度评分比较（，分）

表4 两组患儿家长满意度评分比较（，分）

组别n服务态度服务内容人员素质总分观察组204.19±1.134.26±1.174.30±1.2212.75±4.32对照组192.24±0.562.23±0.462.29±0.386.76±2.11 t 6.8797.1967.0185.544 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨 论

近年来，随着生活环境和生活方式的改变，CMPA发病率逐渐呈上升趋势，严重危害儿童健康[9]。非IgE介导的CMPA，常累及皮肤、消化和呼吸道，故临床诊断较为困难[10]。同时由于患儿年龄较小，无法表述自身病情，家长容易出现焦虑等负面情绪，加之并发多种临床症状，会降低患儿治疗依从性，从而影响治疗效果，因此早期识别CMPA并进行针对性干预措施具体重要意义。

本研究显示，阳性患儿CoMiSS评分高于阴性患儿，与曾永梅等[11]报道一致。进一步的CoMiSS评分对牛奶蛋白过敏的早期识别的评估效能之ROC分析结果也显示：其AUC（0.95CI）为0.814（0.648～0.958），提示CoMiSS可作为早期识别CMPA的工具，CoMiSS≥12分需高度警惕CMPA，且可累及2个系统，大部分患儿以血便和腹泻症状为主，家长甚是焦虑，需要护理人员专业、针对性地护理患儿。

精细化护理属于一种新型护理模式，首先转变了传统的护理思维，组建精细化护理小组，尤其注重了患儿治疗过程中的针对性护理，从各个护理环节上进行改善和细化，提高护理质量，做到精益求精[12]。根据患儿实际情况，找出潜在的护理风险，积极采取相应的对策处理，切实加强护理工作的整体效率，充分满足患儿及家长的生理、心理、社会的需求。提高护理队伍的素养和工作能力，从而改善护理水平，提升患者护理满意度。此次研究应用的精细化护理主要是对家长进行饮食指导及不同形式的健康宣教，帮助其了解牛奶蛋白过敏相关知识，理解并接受饮食规避；对患儿进行个性化的皮肤护理，提高患儿舒适度，取得家长信任同时，也能缓解家长的不良情绪。精细化管理强调将工作做好做细，其内涵可概括为“精、准、细、严”，实施精细化护理，护士在主动服务，护理、健康指导等方面更加温暖、亲和、人性化，可提升家长治疗的依从性，提高护理服务的满意度。本研究结果显示，观察组患儿皮肤症状、呼吸道症状、消化道症状及全身症状缓解时间均短于对照组，与相关报道结果一致[8]，且观察组患儿的治疗依从率高于对照组（P＜0.05）。同时观察组患儿家长对护理服务态度、服务内容及人员素质评分高于对照组，显示精细化护理提高了患儿家长的治疗依从性和护理满意度。

综上所述，CoMiSS可作为CMPA早期识别的标准，同时对CMPA婴幼儿进行精细化护理干预，可改善家长的治疗依从性，促进患儿预后，提高护理满意度，值得临床推广应用。