介入治疗对晚期肝癌的临床治疗效果评价

刘 冰

原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是临床发病率较高的恶性肿瘤之一，根据相关研究报道，原发性肝癌患者在不经治疗的情况下生存期仅有3～6个月[1]。而且多数肝癌没有明显的早期症状，治疗预后差，死亡率较高。其中HCC更是因为发病早，而且临床症状不明显，因此很多患者在肿瘤发展到中晚期时才能被诊断出来，这就会导致错过最佳的手术治疗时期。当患者患上原发性肝癌时，肝脏的纤维组织会异常增生，外周血流量也明显变化，肝脏会失去正常的消化和吸收功能，经过肝脏的物质无法正常吸收和代谢，大量在肝脏中累积，这些综合症状显著加重了患者的痛苦，降低了患者的生活质量。介入治疗被公认为是治疗不可切除和晚期肝癌的重要手段[2]。虽然介入治疗可以有效抑制肿瘤生长、提高患者生存率，但是治疗可能会带来的肝功能障碍和肝脏损害等并发症仍需要进一步评估。本研究对10例晚期肝癌患者进行了基于经导管动脉化疗栓塞（TACE）的介入治疗，并从肿瘤缓解率、术后并发症和肝脏的生理指标等几个方面综合评估TACE的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月-2021年11月在本院接受TACE治疗的10例晚期原发性肝癌患者作为研究对象，患者年龄37～75岁，平均年龄（52.6±10.1）岁，男6例，女4例，男女比例1.5：1；病程5～34个月，平均病程（18.6±8.1）个月；肿瘤直径≥4 cm占80.0%，最大可达10 cm；多在左外叶，占43.3%，多为单发，占76.7%，；伴腹水2例，门脉高压1例。①纳入标准：符合中国抗癌协会制定的原发性肝癌诊断标准；患者在术前2个月内未接受任何治疗；患者肾功能正常；患者病理诊断为肝细胞癌，肝功能分级在Child-B级以上。②排除标准：同时存在其他类型的疾病且对研究结果会造成一定干扰的患者，或精神状态不佳甚至存在精神障碍而不能配合研究的患者；肝内动脉或静脉阻塞，肝门静脉内发现血栓，肝外发生肿瘤病灶转移现象，或准备接受肝移植手术的患者。

1.2 方法

1.2.1 TACE手术 患者平卧，经过常规消毒、铺巾和局麻后，采用改良的Seldinger技术进行右股动脉穿刺并置入5F导管鞘，将5F cobra或simmon导管插入肝总动脉进行血管造影，必要时进行肠系膜动脉、胃左动脉瘤和膈动脉血管造影。血管造影可用于估计肿瘤的大小、位置、数量、血管情况、有无门静脉、肝静脉血栓形成和肝动静脉瘘。尽可能地选择肿瘤供血动脉，必要时使用3F微导管，将其注入化疗药物。然后用丝裂霉素10～20 mg或阿霉素30 mg与碘油混合，栓塞肿瘤靶血管，直至门静脉局部小静脉发育或肿瘤碘油沉积更密集时停止，必要时使用明胶栓塞海绵或颗粒。穿刺结束后，进行常规的肝脏保养、补液和对症支持治疗。

1.2.2 临床指标 在晚期肝癌患者TACE术后3个月进行临床疗效的评价。完全缓解（CR）：原肿瘤病灶全部消失，无复发和未见新病灶；部分缓解（PR）：肿瘤病灶的直径较术前缩小50%，未见新病灶；稳定病灶（SL）：肿瘤病灶的直径较术前缩小小于50%，或增大小于25%；进行性病灶（PL）：肿瘤病灶的直径较术前增大25%以上，或见新病灶。随时观察术后并发症，统计分析研究的10例肝癌患者1年后的生存率。同时还记录手术前及手术后7天肝功能指标如ALT、TBIL、ALB及肝癌标志物AFP的水平变化。

1.3 统计学方法 使用SPSS 21.0统计软件分析数据，计量数据以（平均值±标准差）表示，组间比较采用t检验；计数数据采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效 介入治疗后3个月使用CT进行肿瘤部位造影进行复查提示：完全缓解3例，占30.0%；部分缓解5例，占50.0%；病灶稳定1例，占10.0%；病变进展1例，占10%。介入治疗的总体有效率为80.0%。根据CT的造影结果测量肝脏肿瘤的大小，最大肿瘤直径缩小为2 cm 1例，2.1～3 cm 4例，3.1～4 cm 3例，＞4 cm 1例，肿瘤增大1例。肿瘤减量占总患者数的90.0%。

2.2 并发症和生存获益 经TACE手术后，部分患者出现不同程度的腹胀和腹痛，经过1周的对症治疗和肝脏支持有效减轻或消除上述症状。术后观察发现10例患者中白细胞减少1例，发热1例，腹胀腹痛2例，并发症发生率为40%。介入治疗干预后1年存活8例，死亡2例，1年存活率为80.0%。

2.3 肝功能和肿瘤标志物 TACE手术干预后7天，患者的肝功能指标ALT、AST、TBIL的水平明显低于介入治疗前，而白蛋白的水平相较于手术前明显升高（见表1）。介入手术治疗后典型的肝癌标志物AFP的水平显著降低，介入手术治疗前后的各项指标差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 TACE前后肝功能和AFP比较（）

表1 TACE前后肝功能和AFP比较（）

时间段ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)ALB(g/L)AFP(μg/L)术前112.6±20.7103.2±19.553.4±14.240.2±8.388.1±15.6术后7天58.1±14.549.8±10.825.3±9.879.1±11.847.8±13.3 t2.272.934.053.142.86 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨 论

肝细胞癌是临床常见的恶性肿瘤之一，但是全球每年新增的肝癌患者中只有10%～30%的患者适合手术治疗，而且切除手术后肝癌的复发率仍高达36%～46%[3-4]。因为肝癌发病具有隐匿性，大部分患者在出现明显症状至被确诊时就已经发展到了癌症晚期，所以很多患者难以进行常规的切除手术治疗；而全身化疗对肝癌的治疗效果多不尽如人意，所以很少在临床上应用。国内外已有报道的采用化疗药物联合肿瘤栓塞的方法使介入手段对肝癌的临床疗效有了明显的提升[5]。对于难以实施切除手术的晚期肝癌患者来说，进行介入治疗有望减小肿瘤体积、实现肿瘤降级和延缓癌症的发展，不仅能够延长患者的生命，而且可以改善患者的生活质量。

TACE已成为肝癌晚期患者最有效的治疗手段之一[6]。TACE能够有效针对肿瘤细胞代谢旺盛、氧气需求量大、对缺血和乏氧十分敏感的特点，抑制癌细胞的生长，诱导肿瘤组织坏死和萎缩，同时联合高剂量的化疗药物灌注则可以靶向性地针对治疗。经过导管动脉化疗实现更好的治疗效果和减少化疗药物引起的毒性及不良反应的理论基础是药物通过动脉灌注可以有效减少药物与血浆中蛋白的结合，选择性地插管灌药还能够提高局部药物浓度，不仅能够降低对正常细胞和组织的损伤，而且可以提高抗癌药物对癌细胞的杀伤作用。经过导管的动脉药物灌注的有效剂量是全身化疗的数倍。

肝脏的总血流量中通常有20%～30%来自肝动脉，而剩余的70%～80%来自门静脉，不同的是肝癌的供血几乎全部来自肝动脉[7]，所以进行肝动脉栓塞后，将显著减少肿瘤供血的90%～ 95%，而仅减少正常肝实质供血的35%～40%，对正常肝组织的影响较小。使用肝脏肿瘤内的虹吸管诱导碘油向病灶区域的蓄积，因为肿瘤内血管比较弯折，血液流动速度相对较慢，黏稠的碘油不容易被冲走而实现蓄积。肿瘤内血管不同于正常组织中的血管，其肌肉层和弹性层相对较少，排泄速度慢；正常肝脏的网状内皮系统可以内吞和清除碘油，而肿瘤组织缺乏单核细胞系统和淋巴回流通路，无法清除碘油。本研究提示TACE治疗晚期肝癌的总体有效率为80.0%，术后7 d患者肝功能指标ALT、AST、TBIL水平均明显降低，白蛋白相于治疗前显著提高，治疗前后各指标的差异具有统计学意义（P＜0.05），这些结果充分说明以TACE为基础的晚期肝癌介入治疗方式能够取得显著成效。肿瘤标志物AFP的变化能够针对性地反应肝癌患者癌症的发展情况。术后7 d复查患者的AFP水平，经TACE治疗后患者血清中AFP值明显下降，说明肝癌病情正在好转。而且AFP的水平还可以提示是否存在癌细胞残留或肿瘤复发[8]。术后3个月的CT检查结果显示肿瘤缩小，坏死液化成分增多。肿瘤体积的缩小是判断治疗效果的另一个重要指标。癌症患者的生存时间与肿瘤大小有关，一般直径大于5 cm的肿瘤经栓塞治疗效果较差，术后肿瘤坏死率不令人满意，而且容易复发，而肿瘤直径小于5 cm的情况下栓塞治疗效果较好。本研究中介入治疗后患者1年生存率为80.0%，提示TACE是一种安全有效的治疗方法，可以有效改善患者的远期预后。

目前公认的介入治疗的缺点是不能让大部分肿瘤完全坏死，需要进行反复、多次的治疗。造成这一现象的原因一般认为与多动脉为肿瘤供血、难以进行完全栓塞、术后存在侧支循环等因素有关。此外，通过介入治疗肝癌还是不能完全避免地会对正常肝脏组织造成损伤，例如加重肝硬化等，会影响患者的生命和生存质量。而且由于操作技术和化疗药物的副作用[9]，介入栓塞灌注手术中和术后还会产生一些不良反应，如恶心、呕吐、发热、白细胞减少和黄疸等。本研究提示10例患者白细胞减少1例，发热1例，腹胀腹痛2例，并发症发生率为40.0%。术后针对患者发热的情况需进行常规的抗炎治疗，还有加强对患者肝肾功能的保养，必要时需增加使用保护心肌类的药物，避免食管的静脉破裂，降低术后不良反应造成的死亡率。而对于凝血功能较差、特别是患有高血压的肝癌患者，术后应避免过早下床活动，以防止介入治疗中的穿刺部位出现血肿。

综上所述，对于不能进行手术切除的晚期以及复发性的肝细胞癌患者，通过介入手段进行治疗能够取得明显的效果。介入治疗可以有效延长患者生存时间，而重复治疗是提高介入治疗疗效的关键，重复间隔应控制在1～1.5个月。如果能够与肝门静脉栓塞的治疗相结合，会取得更好的效果。同时TACE具有创伤小、疗效好、并发症少等的优点，值得在临床上广泛应用。