微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效分析

邵 勇 鲍得俊

高血压脑出血（HICH）是因血压上升引发的脑内血管破裂出血，患者有明确高血压病史，属于高血压最严重的并发症，出血部位包括基底核区、脑干、脑室、丘脑、小脑等，排除外伤性脑血管病变或血液系统疾病所致的继发性脑出血。HICH发病率、病死率、致残率、复发率均较高，且早期进展迅速，患者常会出现神经功能恶化。刘兴宇等[1]研究显示50～70岁中老年男性为高发群体，常见出血部位为基底核区，近年来发病率有年轻化趋势。控制颅内压和减少颅内血肿对正常脑组织压迫是抢救HICH患者的主要原则。以往临床多采取传统开颅血肿清除去骨瓣减压术，该术式术野清晰，血凝块清除效果好，有助于患者脑功能恢复，但手术创伤过大，微创颅内血肿清除术则具有保护脑组织，术后康复快等优势，成为治疗HICH的主流术式。本文探讨将探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年10月-2022年11月收治的66例高血压脑出血患者随机分为对照组和观察组，各33例。对照组男患者23例，女患者10例，年龄51～76岁，平均年龄（63.76±6.51）岁；高血压病程8～14年，平均（10.23±2.40）年，出血部位包括5例丘脑、9例皮质下、20例基底节区。观察组男患者24例，女患者9例，年龄50～77岁，平均年龄（63.97±6.03）岁；高血压病程7～15年，平均（10.34±2.03）年，出血部位包括4例丘脑、10例皮质下、19例基底节区。两组患者一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。①纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[2]所述的HICH诊断标准；高血压病史在5年以上，均为首次发病，且脑出血发病时间均在24 h以内，出血量30～50 mL；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为9～15分；具备微创颅内血肿清除术手术适应证。②排除标准：发病前1个月有抗凝药物用药史；脑外伤致脑出血；合并心肝肾严重疾病；伴随自身免疫性疾病、活动性感染；有颅内手术史。

1.2 手术方法 两组患者均采取常规治疗，包括降血压、吸氧、脱水降颅内压、纠正水电解质紊乱、纠正酸碱失衡。

1.2.1 对照组 对患者采取小骨窗显微血肿清除术，颅脑CT定位，头皮直切3～5 cm，切口下方做2.5 cm颅骨窗，切开硬脑膜后穿刺，对脑实质进行分离，清除血肿后留置引流管。

1.2.2 观察组 对患者采取微创颅内血肿清除术，颅脑CT扫描确定颅表穿刺点，使用长度合适的颅内血肿穿刺针进行穿刺，注意避开大血管和重要功能区，穿刺点周围以2%利多卡因（国药准字H2004225）局麻。在穿刺针内套入钻芯，垂直穿刺或矢状面平行钻入，透过颅骨后将金属内芯换为塑料针芯，血肿腔穿刺成功后将多侧孔软硅胶管置入头皮下，潜行3 cm后固定管路并缓慢抽吸血肿，根据术前颅脑CT计算的出血量，抽吸物若为液体则尽量一次性抽吸干净，若为血凝块，则首次抽吸可先吸除总出血量的1/3或2/3，随后经穿刺针注入生理盐水冲管，直至冲洗液清亮，引流袋接在三通阀处。术后12 h将3万U尿激酶（国药准字H44022742）溶于4 mL生理盐水，注入血肿腔，关闭引流4 h后开放，2～3次/d，间隔时间为6 h。

1.3 术后随访 两组患者术后均及时复查颅脑CT动态，判断血肿清除情况，根据血肿残留结果对引流管深度进行调整，持续引流7 d后拔管。术后随访6个月。

1.4 观察指标 ①临床疗效：显效：1周后颅脑CT复查结果显示与术前相比血肿体积减少2/3以上，患者生活可自理；有效：1周后血肿体积减少1/3～2/3，占位效应明显减轻，生活基本可自理；无效：1周后血肿体积减少幅度不足1/3，生活无法自理，病情加重。总有效率=显效率+有效率。②手术时间、术中出血量、住院时间。③神经功能：采取NIHSS量表进行评定，共12个项目，根据严重程度进行评分，理论总分58分，反向评分，分值越低表示神经功能越好。④生活自理能力：按改良BartheI指数（BI指数）进行评定，理论总分105分，分值越高表示独立生存能力越好。⑤意识障碍评分：以格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评定，总分15分，分值越低表示意识障碍越严重。⑥并发症发生率。

1.5 统计学方法 以SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数结果以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗总有效率比较 观察组患者治疗的总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较 观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较（）

表2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较（）

组别n手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)对照组3387.14±5.03283.25±26.2213.02±3.11观察组3347.61±4.17113.46±23.257.23±2.05 t 34.75527.8338.929 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组患者神经功能、生活自理能力、意识障碍评分比较 观察组患者NIHSS评分低于对照组，BI指数、GCS评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者神经功能、生活自理能力、意识障碍评分比较（，分）

表3 两组患者神经功能、生活自理能力、意识障碍评分比较（，分）

组别nNIHSSBI指数GCS对照组3323.72±6.6043.85±2.727.18±2.01观察组3316.25±6.7356.56±2.749.59±2.54 t 4.55218.9114.274 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 两组患者并发症总发生率比较 观察组患者并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

HICH属于临床常见的心脑血管病变，病因与患者长期高血压状态有关[3]，发病后出血部位以脑实质居多，随着颅内出血量上升，会形成血肿块，对脑组织产生压迫效应，导致颅内压升高，影响到脑组织局部血供，最终出现局部脑组织缺氧缺血，神经功能严重受损，若未能及时有效的治疗，患者将会发生偏瘫等神经功能障碍症状甚至死亡[4]。目前临床多采取手术治疗HICH，目的是清除颅内血肿，缓解颅内高压，减轻血肿占位效应和对正常脑组织的损伤[5]。

本次研究结果显示：观察组患者的治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）；观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组（P＜0.05）；观察组患者NIHSS评分、并发症总发生率低于对照组，BI指数、GCS评分均高于对照组（P＜0.05）。原因分析为：①当HICH患者出血量大时，15～20 min即可形成血肿，随着时间推移，可伴随脑水肿和缺血性半暗带形成，诱发脑组织炎症应激反应，严重损伤神经功能[6]。对于出血量≥30 mL的患者，采取传统治疗难以奏效，手术疗法当中，开颅血肿清除术以往应用广泛，虽然电凝止血效果良好，且能降低术后再出血风险，但创伤过大，对中老年患者耐受性有一定要求。小骨窗显微血肿清除术虽然减少了创伤，但仍会伤及脑组织和神经功能，完全清除血肿的难度较大，清除不彻底还会导致再出血[7]。②随着微创理论和技术研究的不断发展，HICH的手术治疗越来越倾向于微创手术，微创颅内血肿清除术是治疗HICH的主要微创术式，其无盲区和附加损伤，清除颅内血肿更为安全可靠。术中仅需在颅顶对应出血部位钻一小孔就能迅速清除血肿，手术时间短且出血量少，有利于加快患者术后康复速度。穿刺时使用的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针属于唯一专利器械，整个治疗过程中仅需一次性微小针道即可进入并吸除液态、半固态血肿，迅速降低颅内压[8]。此外，治疗过程中还可对血肿进行连续冲洗清除，维持颅内压平稳，有效降低患者病死率和残废率。③微创颅内血肿清除术通过穿刺、溶解、引流等一系列操作清除颅内血肿，可达到改善脑部微循环障碍，纠正脑组织缺氧缺血，降低毒性物质对脑组织、神经功能的损伤，从而提高患者神经功能，尽早恢复正常意识。④微创颅内血肿清除术能进一步缓解血肿代谢产物对周围正常脑组织的损害，从而可抑脑组织损伤后炎症反应，控制钙流失，在避免传统手术创伤问题的同时有效降低了颅内感染、再出血等并发症风险，有利于改善预后，提高患者生活自理能力。

综上所述，与传统小骨窗显微血肿清除术相比，微创颅内血肿清除术对HICH的疗效更佳，可改善患者神经功能，恢复正常意识和日常生活能力，手术安全性高，值得应用。