二极管激光联合养龈固齿汤辅助治疗牙周牙髓联合病变的疗效研究

汪婷婷，毕文婷，赵欣，薛涵，王冬青

牙髓组织和牙周组织由根尖孔、根管侧支、牙本质小管等相互交通，牙周病和牙髓病可以相互影响，从而导致同一牙齿出现牙周-牙髓联合病变的症状和体征[1]。牙周牙髓联合病变是临床最常见的牙周炎并发症[2-3]，是成年人失牙的主要原因之一，在患者就诊时，牙周组织的损伤已经比较严重，所以其治疗和预后判断都是临床上的难点[1]。利用养龈固齿汤进行超声龈下刮治冲洗对于慢性牙周炎的治疗效果非常显著，能够有效降低病情的重度，改善患者的牙周炎症状，提高患者的口腔健康水平[4]，较低功率的二极管激光对于恢复组织功能具有一定的效果[5]。本研究利用养龈固齿汤进行超声龈下刮治，并联合二极管激光，研究对牙周牙髓联合病变治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年4 月至2021 年11 月在北京市第一中西医结合医院口腔科治疗的122例牙周牙髓联合病变患者，男性64 例，女性58例，年龄35 ～74（64.14±3.47）岁，共138 颗牙。纳入标准：牙髓活力测定为阴性，诊断为牙周牙髓联合病变[6],存在牙周袋，有牙周附着的丧失，X 线片显示牙根尖区密度降低影像，根分岐或牙槽嵴顶存在吸收，中医辨证为肾虚胃热证[7]。排除标准：全身有严重系统性疾病无法配合治疗，哺乳期或妊娠期患者，治疗观察期内服用过抗生素等药物的患者。患者在接受治疗前充分了解病情和治疗方案，并已清楚研究过程中的注意事项，患者均完成治疗同意书的签署。

1.2 设备器械和材料 赛特力牙周治疗仪（P5 NEWTRON XS），根管长度测量仪（VDW），根管马达（NSK），热牙胶充填系统（BL），FOTONA 二极管激光治疗仪MD01-2F（斯洛文尼亚Fotona d.o.o,波长810nm±10nm），镍钛机用根管预备器械（PROTAPER，UNIVERSAL），根管充填糊剂（上海二医张江生物材料有限公司），牙胶尖（登士柏牙科有限公司），养龈固齿汤处方：玄参15 g，生地黄30 g，石膏12 g，骨碎补9 g，金银花9 g，当归9 g，牡丹皮9 g，甘草3g（江阴天江药业有限公司），利用中药房调剂设备（HlllySys，MD6120）按处方调制免煎剂型颗粒。

1.3 治疗方法 术前，记录和评估患牙的状况均由1 名医师负责，包括牙髓根尖病变程度及牙周学临床指标，根据牙体牙周损害情况、牙位分布、术前X 线根尖病变情况随机分为观察组61 例，66颗患牙和对照组61 例，72 颗患牙。患者的基本情况（表1），患牙的分布情况（表2）。经统计学分析，2 组观察对象的牙位分布、术前牙髓、根尖区病变情况及牙周损害程度的差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 患者基本情况表N（p%）

表2 患牙分组数目及牙位分布(颗)

两名医师经过统一标准培训后，对照组患者进行牙周基础治疗和根管治疗。对观察组患者进行根管治疗和牙周基础治疗，并辅助运用二极管激光治疗。6 个月后，术前检查的医师复查临床指标。

1.3.1 对照组 对入选患者进行口腔卫生指导后行超声龈上洁治，1 周后所有病例复诊。设置牙周治疗仪振动频率：28 kHz，运行功率：低功率级别8 ～9。利用超声龈下探头击碎龈下牙石，调至中档冲洗流量使中药养龈固齿汤冲洗至龈下。完成治疗后，使用3%双氧水冲洗并置碘甘油。分2 次完成治疗程序，2 次治疗间隔1 周。同时进行根管治疗，所有患牙根据常规根管治疗程序进行开髓、揭顶、拔髓，根管预备和消毒，垂直加压法完成根管充填。

1.3.2 观察组 对观察组患牙根管治疗中及牙周治疗后行激光辅助治疗（MD01-2F 型二极管激光治疗仪）：根管预备及消毒，干燥根管后，选用CW 连续波，功率1.25 W，直径200 μm 的光纤沿着根管侧壁由根尖区向牙冠方向上下缓慢移动，照射 15s/ 根管，完成照射后，即刻根管充填。经由与对照组相同的超声龈下刮治合并养龈固齿汤冲洗牙周治疗后，使用直径 300 μm 光纤插入牙周袋底，功率2W，脉冲模式(20 Hz，1/2)，启动激光，呈“Z”字形提拉，此过程约3 ～5s，每个牙周袋重复两次[8]。

1.4 观察与评价指标 记录治疗前、治疗后6月两组患者观察指数：临床附着水平(clinical attachment level，CAL)、牙周袋探诊深度(probing depth，PD)、改良出血指数(modified bleeding index，mBI)、牙龈指数(gingival index，GI)、根尖周指数（periapical index,PAI）。总体PAI =（2级+ 3 级+ 4 级+ 5 级）例数/总例数×100%[9]。

1.5 疗效评价 显效：患牙已基本无症状，PD恢复正常，牙齿不松动，咀嚼功能正常，牙周脓肿消除，X 线片显示已无根尖病变。有效：患牙症状减轻，PD 数值减小，牙齿松动和咀嚼功能状况明显改善，牙周脓肿消失，X 线示根尖病变范围减轻。无效：患牙症状无改变，PD 数值无变化，无法正常咀嚼，牙齿松动无明显改善，X 线示根尖病变范围增大或者未变化。总有效=显效+有效[10]。

1.6 统计学方法 数据分析运用SPSS22.0软件，采用百分率(%)描述统计数据计数资料，两组间疗效差异比较采用χ2检验；在描述符合正态分布的计量数据时采用均值±标准差(±s)表示，两组治疗前、后牙周相关指标采用t 检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后mBI、PD、CAL 及GI水平组内比较 （1）观察组：治疗6 个月后mBI、PD、CAL 及GI 指标水平均有改善，与治疗前对比差异均有统计学意义（P ＜0.05）。（2）对照组：治疗6 个月后mBI、PD、CAL 及GI 指标水平同样均有改善，与治疗前对比差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后mBI、PD、CAL 及GI 水平组内比较 (±s)

表3 两组患者治疗前后mBI、PD、CAL 及GI 水平组内比较 (±s)

注：*P ＜0.05

项目对照组（n=72）观察组（n=66）治疗前治疗后t 值P 值治疗前治疗后t 值P 值mBI2.03±0.111.71±0.1216.6800.019*2.04±0.121.67±0.0622.4050.014*PD（mm）6.12±0.634.52±0.4217.9310.018*5.85±1.124.33±0.2810.6960.030*CAL(mm)4.12±0.143.29±0.3120.7050.015*4.13±0.183.18±0.2922.6120.014*GI1.49±0.240.79±0.2517.1390.019*1.51±0.250.67±0.1921.7330.015*

2.2 两组患者治疗前后mBI、PD、CAL 及GI水平组间比较 (1) 治疗前两组患者的mBI、PD、CAL 及GI 指标均处于同一水平，无明显差异，P ＞0.05。（2）治疗后两组患者的mBI、PD、CAL 及GI 指标都有所改善，且观察组的改善情况好于对照组，其差异有统计学意义(t=2.507，t=3.150，t=2.154，t=3.190；P ＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后mBI、PD、CAL 及GI 水平组间比较(±s)

表4 两组患者治疗前后mBI、PD、CAL 及GI 水平组间比较(±s)

注：*P ＜0.05

组别牙数（颗）mBIPD（mm）CALGI治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组722.03±0.111.71±0.126.12±0.634.52±0.424.12±0.143.29±0.311.49±0.240.79±0.25观察组662.04±0.121.67±0.065.85±1.124.33±0.284.13±0.183.18±0.291.51±0.250.67±0.19 t 值-0.5112.5071.7243.150-0.3622.154-0.4793.190 P 值0.6100.014*0.0880.002*0.7180.033*0.6330.002*

2.3 观察组和对照组治疗前后PAI 的比较 （1）治疗前，观察组和对照组总体PAI 组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.004，P= 0.951 ＞0.05）；（2）治疗后6 个月，观察组和对照组总体PAI 组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.209，P= 0.647 ＞0.05）；（3）治疗后6 个月，观察组总体PAI（84.72%）优于本组治疗前（98.61%），差异有统计学意义（χ2=9.091，P=0.003 ＜0.05）；对照组总体PAI（81.82%）同样优于本组治疗前（98.48%）差异有统计学意义（χ2=10.324，P=0.001 ＜0.05），见表5。

表5 观察组和对照组治疗前后PAI 的比较[n（%)]

2.4 两组患者的临床疗效比较 治疗后总有效率对照组为68.05%，观察组为89.39%，观察组临床疗效优于对照组，其差异有统计学意义（χ2=9.216，P= 0.002 ＜0.05），见表6，图1～2。

图1 对照组病例

表6 两组患者的临床疗效比较［n(%)］

3 讨 论

牙周组织和牙髓组织的解剖结构是互通的，细菌可以通过牙本质小管等结构在牙周组织和牙髓组织之间传播感染[11]。牙周牙髓联合病变由牙周病和牙髓病的感染和病变通过不同的途径相互影响和扩散发生，复杂根管中或牙周袋内壁中的细菌通过常规根管治疗和牙周刮治很难完全被清除，增加了保存治疗的难度。因此，临床期待可提高感染源清除效果且创伤较小的治疗手段[12]。近年来，中医治疗牙周炎成为研究热点，由于中药毒性小、可长期服用等优点，中医治疗越来越广泛地应用于牙周炎的治疗[13]。西医可以通过治疗局部症状来缓解病情，而中医则从根本上祛除内热，增强肾脏功能，从而达到治本的目的，达到减轻病情的目的。本研究采用中药养龈固齿汤方剂治疗，组方中生地黄具有滋阴补肾、清热凉血的功效。石膏具有生肌敛疮、除烦止渴、解肌清热的功效。玄参其味苦、咸，性寒，有滋阴凉血、泻火解毒、滋肾养阴的功效。当归补血活血，研究显示当归对细菌有抑制作用。牡丹皮药性苦寒，归在心、肝、肾经，主清热凉血、活血化瘀。骨碎补入肝、肾经，主补肾、活血、止血之功，治肾虚腰痛、耳鸣、齿痛。本方清热滋肾，以治疗实证为主，以缓解胃热，补充肾脏水分，从而达到补肾固齿止痛的功效。本研究中通过超声洁牙机利用养龈固齿汤冲洗牙周袋，同时起到了深层给药作用。养龈固齿汤利用超声波技术可以深入牙周，促进细胞新陈代谢，抑制牙龈出血和炎症[14]，从而达到控制临床症状的目的,比起常规牙周治疗，治疗的有效率显著提高[4]。

图2 观察组病例

二极管激光位于近红外波段，具有热效应和生物学效应，作用于生物组织，照射根管可以杀灭根管内的致病菌，减少炎症渗出，激活机体免疫系统，细菌和毒素有效被清除，发挥抗感染、减轻牙周组织的炎症和改善其血液循环的作用[15]。此外，由于二极管激光低功率的属性，众多研究表明，在合理参数设置和方法下，牙根表面温度在设定时间和能量范围内不会无限上升，保障安全，牙根和牙周组织不受损害[16-17]。在本研究中，二极管激光照射根管及牙周袋内壁，照射时间20 s 以内、能量2W 以内，牙体和牙周组织无明显损伤，患者无与激光照射相关的不适症状。

本研究中，观察组在养龈固齿汤辅助超声龈下刮治的基础上，应用二极管激光照射牙周袋内壁和根管，结果显示，两组患者接受治疗后，mBI、PD、CAL、GI 指标均较治疗前有所改善，且观察组比对照组更显著，说明二极管激光辅助治疗牙周牙髓联合病变时，可以作用于牙周袋内壁的炎性肉芽组织，彻底清除病灶，能有效降低牙周指数，控制牙周炎的临床症状。治疗中，二极管激光通过作用于毛细血管降低了出血量，使术者视野清晰，以此提升工作效率，获得良好的治疗效果[18]。研究中除对照组一例因外伤影响外，两组病例均存在观察期间复诊不及时口腔卫生状态欠佳的情况，牙周指数未有效降低，影响治疗有效率。治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义，说明二极管激光辅助养龈固齿汤超声龈下刮治治疗牙周牙髓病效果显著高于单纯养龈固齿汤超声龈下刮治治疗，且对疗效具有一定的持续性和稳定性。

综上，二极管激光联合超声龈下刮治同步养龈固齿汤冲洗对治疗牙周牙髓联合病变，具有显著的临床效果，激光辅助中西医结合治疗口腔疾病值得临床推广。