避免骨松性骨折，早期筛查是关键

2023-08-02陆纯德上海建工医院骨科主治医师

康复 2023年7期

文/陆纯德上海建工医院骨科主治医师

陆小溦上海交通大学医学院附属新华医院生殖医学中心副主任医师

患者故事：反复骨折的吴阿婆，原因是什么

68岁的吴阿婆，半年前摔跤后左侧股骨颈骨折，当时她到医院骨科做了内固定手术。前几天吴阿婆感觉当初骨折的地方又隐隐有些不舒服，来医院复查发现内固定失效，症状为股骨远端向近端移位、股骨颈短缩、骨质吸收、骨折不愈合。接诊的骨科陆医生告诉吴阿婆，如果不正确处理，以后可能会发生股骨头坏死导致不能行走，建议吴阿婆做置换股骨头人工关节手术，至于人工关节的使用时间与吴阿婆骨质疏松症的程度和速度呈负相关，在2~10年不等。也就是说，骨质疏松症越严重，人工关节的寿命越短。

事实上，这已经是吴阿婆第二次骨折了，8年前的一次摔跤，致使她的右侧股骨颈骨折，当时内固定术后每半年随访一次，连着2年检查结果都很正常，也就没再到医院复查了。吴阿婆很疑惑，为什么自己比其他人更容易骨折呢？

及早干预和治疗，是骨松管理的最有效手段

吴阿婆出现这种情况的原因，一般是由于绝经期后妇女的骨质疏松症比较严重，骨头对内固定螺钉的把持力不够导致的。要是进入更年期就进行骨密度测定，尤其第一次骨折后定期监测骨密度变化，并测定骨转换生化标志物（BTMs），或许就能早发现、早预防，并预测骨折与再次骨折的风险，至少可避免吴阿婆二次骨质疏松性骨折的发生。

在骨质疏松骨折的病前（易感期）、病中（发病前期）和病后（发病期和转归期）各个阶段，采取相应预防措施称为三级预防。一级预防，从出生开始，无病防病，合理膳食与适当户外运动，育龄女性宜晚婚、少育，哺乳期不宜过长，尽可能保存体内钙质，充足钙库，将自身的骨峰值提高到最大值；二级预防，更年期“早发现，早干预”，有病早治，抓住围绝经期及停经早期这一“窗口期”进行及时预防和干预治疗；三级预防，对已经罹患骨质疏松症的患者，积极药物治疗、预防跌倒、防止骨折，对已经骨质疏松性骨折的患者，积极手术处理、加强内固定、开展早期活动，接受体疗、理疗、心理治疗、营养、止痛等综合治疗。

其中，二级预防是在疾病的临床前期做好早发现、早诊断、早治疗的“三早预防”，是目前医学上可干预的、最有效的健康管理手段。二级预防的措施包括普查、定期检查、高危人群的重点监护及专科门诊等。

如果在吴阿婆进入更年期、绝经期前就做好二级预防，很可能吴阿婆的两次骨折都可以避免，或者至少避免二次骨折和内固定失效的情况。希望以后社区能积极开展更年期女性骨质疏松筛查，定期开展科普活动，减少绝经期女性骨质疏松症和骨质疏松性骨折的发生。

检查骨密度时，更要关注骨转换标志物

建议40岁以上的女性，每年至少做一次骨密度测定。

目前骨密度检查方法有：①胸腰椎X 线检查；②双能X 线吸收检测法（DXA），这是目前临床最常用的骨质疏松症诊断的金标准；③定量CT（QCT），能精确地选择特定部位的骨测量骨骼矿物质密度，比DX A 测量的骨骼矿物质密度更准确；④定量超声检查（QUS），主要检测软组织、骨组织、骨髓组织等结构对声波的反射和吸收造成超声信号衰减的结果，通常测量部位为跟骨，但不能直接诊断；⑤骨转换标志物（BTMs）测定，检查骨组织本身的代谢产物；⑥其他相关辅助检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、甲状旁腺素、降钙素、维生素D3等，以及血、尿中有关矿物质含量与钙、磷代谢调节指标,以评价骨代谢状况。

其中，骨转换标志物（BTM s）的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松症、预测骨折风险、判断早期疗效及依从性、选择干预措施等，是中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会推荐的检测项目。

骨吸收大于骨形成会导致骨丢失，骨丢失加快会导致骨密度下降及骨微结构破坏,此时如果采取积极的干预措施，就可增加骨强度、降低骨折风险，因此BTMs水平升高可预测骨折风险。但骨转换标志物水平只能反映骨质丢失快慢，并不能作为骨质疏松症的诊断依据，要诊断骨质疏松症，仍需依靠脆性骨折史和DXA测定的骨密度。