自体脂肪移植联合CO2点阵激光治疗中重度痤疮后凹陷性瘢痕的疗效观察

唐雪梅,孙 枭,施小琪,杨镓宁

(1.西南医科大学临床医学院,四川 泸州 646000;2. 四川省医学科学院· 四川省人民医院皮肤病性病研究所皮肤科,四川 成都 610072;3. 成都中医药大学,四川 成都 610072)

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。痤疮患者皮肤的皮脂生成过多,排出不畅,极易形成脂栓,在此基础上痤疮杆菌产生大量的蛋白分解酶、透明脂酸酶和溶脂酶等,破坏毛囊壁及腺体,可导致局部炎症、化脓及坏死[1,2]。炎症性痤疮爆发涉及各种细胞因子,从而激活中性粒细胞、巨噬细胞等,增加纤维组织的产生,最终遗留大小不等的痤疮瘢痕[3]。痤疮的炎症持续时间、严重程度和不恰当的处理等都是诱发痤疮瘢痕的危险因素。凹陷性瘢痕是痤疮瘢痕中最常见的类型,主要是由于真皮及皮下组织缺损或未完全修复,在其随后的愈合过程中胶原蛋白或弹力蛋白缺少,留下永久的凹陷性瘢痕[4,5]。痤疮凹陷性瘢痕好发于面部,影响患者的容貌甚至身心健康,治疗较为困难,疗效一直欠理想,同时人们对其疗效的期望值却加速提升。为探索凹陷性痤疮瘢痕的最佳治疗方式,我们采用了自体脂肪填充联合点阵激光治疗,并对其效果进行了客观的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取四川省医学科学院·四川省人民医院皮肤科2016年1月至2021年12月收治的临床确诊痤疮凹陷性瘢痕患者40例。纳入标准:符合中重度痤疮凹陷性疤痕的诊断标准[6],资料完整、意识清晰、配合研究的患者。排除标准:瘢痕体质、不配合治疗、不能耐受激光疼痛的患者。其中男24例,女16例,年龄21～39岁[(27.0±6.7)岁]。根据患者意愿分为联合组19例及对照组21例。研究组痤疮瘢痕部位共45处,分别为额部5处,颞部4处,双颊部21处,颧部15处。对照组痤疮瘢痕部位共50处,其中额部4处,颞部7处,双颊部25处,颧部14处。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),患者已签署相关知情同意书。研究方案通过四川省人民医院医学伦理委员会批准[伦审(研)2020年第261号]。

1.2 方法对照组采用单纯的CO2点阵激光进行治疗,选用科英KL型CO2点阵激光治疗机(吉林科英激光股份有限公司)。激光覆盖率为2.89%,脉冲能量为27.5 mJ,每次重复扫描三遍,每月1次,5次为1个疗程,治疗1个疗程。术后即刻冷敷,并使用重组人表皮生长因子外用溶液 (商品名:金因肽,生产厂家:深圳市华生元基因工程发展有限公司,国药准字:S20010038)外喷5天。联合组:采用自体脂肪填充术联合点阵激光进行治疗。术前准备:完善手术相关检查,女性避开月经期,术前拍照,并用龙胆紫沿痤疮凹陷性瘢痕边缘处勾画其轮廓。脂肪抽取:使用20 ml注射器负压抽取患者大腿外侧皮下脂肪约20 ml,浸于生理盐水中,反复过滤。在面部痤疮凹陷瘢痕处,使用利多卡因局麻后,先用痤疮瘢痕剥离刀(四川省人民医院皮肤外科自行设计,较常用者更为锐利,囊括不同形状和长度,见图1。充分松解瘢痕下的粘连,再用1 ml注射器连接1.5 mm口径的脂肪填充钝头针,将自体脂肪注射填充于痤疮凹陷性瘢痕下,注意矫枉过正约10%。自体脂肪填充术后3月,再按照对照组点阵激光治疗模式治疗一疗程。 术后对所有患者随访1年跟踪术后并发症,对照组和联合组均需观察记录患者术后脱痂时间、红斑消退时间、色素沉着(较周围正常皮肤颜色加深)和感染(皮肤红肿、渗液、皮温升高等)情况,联合组还需要观察记录脂肪抽吸部位和脂肪填充部位的水肿、感染、淤青和出血情况。

图1 自行设计的痤疮疤痕剥离刀

1.3 观察指标通过第三者研究人员针对患者照片,于治疗前及治疗1年后采用B.Dreno的ECCA权重评分表[3]对两组进行评分。ECCA根据痤疮瘢痕的性状和密集程度权重进行评分,分别评估a值和b值。a值:V形瘢痕(点状),直径<2 mm,权重评分15分;U型瘢痕,边缘锐利,直径2～4 mm,权重评分20分;M形瘢痕,边缘不规则,直径>4 mm,权重评分25分;表浅的萎缩性、弹性组织破坏的瘢痕,权重评分30分;增生性炎性瘢痕,<2年,权重评分40分;瘢痕疙瘩,增生性瘢痕,>2年,权重评分50分。b值:无瘢痕,权重评分0分;瘢痕数量<5个,权重评分1分;瘢痕数量5～20个,权重评分为2分;瘢痕数量>20个,权重评分为3分。最终瘢痕部位ECCA评分结果为:a值×b值;其中a值在15～50 分;b值在0～3分,总分为150分,分数越高则表示患者的痤疮瘢痕程度越重。在治疗疗程结束后3个月左右,采用痤疮特异性生活质量调查表(Qol-Acne)[7],对患者治疗后的自我感知、社会功能、情感功能、痤疮症状等方面进行评分,共计19个项目,其中每个项目得分为0～6分,总得分为0～114分,分数越低,表示患者生活质量受痤疮影响越严重。

1.4 统计学方法采用SPSS 12.0 统计软件进行统计分析。本研究计量资料若服从正态分布用均数±标准差描述,组间比较采用t检验;若不服从正态分布,采用M(Q1,Q3)表示,组间比较采用非参数检验; 计数资料用例数(%)表示,组间采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后ECCA评分比较所有患者的凹陷性瘢痕均位于颜面部,呈散在或密集分布,均稳定半年以上。所有患者均完成了1年的随访。对照组治疗前后的ECCA评分差值低于联合组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前及治疗1年后ECCA评分比较 (分)

2.2 两组患者治疗后不良反应情况比较两组激光平均脱痂时间和红斑消退情况比较,差异无统计学意义(P>0.05);对照组色素沉着情况较联合组更显著(P<0.05)。联合组所有患者在大腿脂肪抽吸处未出现水肿、感染、淤青和出血,其中1例患者在颧部皮损部位在脂肪填充术后出现局部水肿,嘱患者术后间断冷敷后水肿基本消退。见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较

2.3 两组患者治疗后满意度调查情况比较联合组患者治疗后Qol-Acne评分为(15.23±3.60)分,优于对照组(10.56±2.10)分,差异有统计学意义(t=3.74,P<0.05)。且部分联合组患者反映整体面部皮肤状态较治疗前更显年轻化。典型病例见图2。

3 讨论

痤疮凹陷性瘢痕是由于严重的炎症反应、过长的持续时间、病情反复发作和治疗不当等原因,导致皮肤真皮及皮下组织被破坏,基质降解和胶原合成的失衡,从而组织缺损塌陷形成的凹陷性瘢痕,一旦形成多数无法自行消退,严重影响患者的面部美观和心理健康。凹陷性瘢痕相对正常皮肤而言,缺少皮肤附属器和弹性纤维,且真皮层胶原纤维排列不规则[8,9]。因此,大多数痤疮凹陷性瘢痕的治疗工作是围绕如何更好地诱导真皮基质的再生和重塑展开的[10],但常规治疗方法不尽如人意,近年来,外科手术(磨削、环钻、皮下分离、组织填充等)、光电(激光、射频、等离子)、化学剥脱、微针、富血小板血浆、干细胞、注射和药物导入等多种治疗方式涌现,临床上也在致力于寻找各种方法的高质量联合应用治疗,以期达到更好的治疗效果[11,12]。

点阵激光以微细的点状光束扫描皮肤,形成均匀的局灶性微热损害区(microthermal zones,MTZ),MTZ被完整的皮肤包围,这些正常皮肤的角质细胞移行到MTZ,加速胶原形成和重新上皮化的愈合过程。点阵激光在剥脱部分表皮的同时,能引起真皮浅层胶原热变性而刺激新胶原再生,已成为临床治疗中改善痤疮瘢痕和光老化的有效手段[13～15]。有研究表明在10 mJ的能量下,点阵激光的穿透深度约500 μm,可深达真皮中下层,能够有效修复因痤疮造成的凹陷性瘢痕[16]。如果患者可以容忍较重的创面,可以进行较深的病灶治疗和脉冲叠加,直至有渗液甚至出血(通常5～8个脉冲叠加)。临床上发现单纯点阵激光对于浅表的痤疮凹陷性瘢痕有较为明显的效果,但针对大多数较为严重的痤疮凹陷性瘢痕的改善效果却非常有限。

如何较为彻底地解决痤疮凹陷性瘢痕,“夷平”痤疮引起的凹陷和改善皮肤质地是治疗的重点。基于以上考虑,本研究设计了一个操作较为简便的痤疮凹陷性瘢痕治疗方案:先用自行设计的痤疮瘢痕剥离刀松解瘢痕下的粘连,切断旧有的排列紊乱胶原纤维,然后通过抽取自体脂肪,注射于痤疮凹陷性瘢痕的皮下,达到降低瘢痕基底深度和填充凹陷的目的。由于痤疮凹陷性瘢痕的分布可能是散在的,也可能是连片分布的,我们设计了较为锐利以及不同形状、长度的痤疮瘢痕剥离刀,以便于高效松解粘连、剥离隧道、减少瘀斑和创伤。自体脂肪填充凹陷性瘢痕术后三个月后,再联合点阵激光进行浅层扫描和磨削,起到“削峰填谷”的作用,使其与周围正常皮肤的过度更加自然。通过临床观察,即使是较大面积的病灶也可一次性进行自体脂肪填充和点阵激光治疗,且治疗效果较佳,术后患者满意度不错。本研究中,两组激光术后平均脱痂时间和红斑消退发生情况无明显差异,对照组色素沉着比联合组更加明显,可能是局部凹陷性瘢痕区域使用自体脂肪填充后,局部血供更加丰富,代谢加快,而在此基础上进行点阵激光术后遗留色素沉着的发生率更少,但仍需要更多的临床数据加以支撑观点。对所有患者进行满意度调查,联合组患者较对照组满意度更好,且部分患者反映整体面部皮肤状态较治疗前更显年轻化,具有在临床上推广的价值。

本研究参考了Dreno介绍的痤疮瘢痕ECCA临床评分标准[3],它结合了瘢痕的严重程度、形态、大小与密集程度的特点,并给予一定的权重分值,较为充分客观地反映患者痤疮瘢痕的实际情况,也方便进行临床研究的前后对比。本研究表明,自体脂肪填充联合点阵激光组的疗效明显优于对照组。

本研究不足之处在于纳入病例较少,时间跨度较大,这是由于符合本研究纳入条件的病例量少,大部分痤疮瘢痕患者的手术意愿不强烈,病例的纳入受到一定限制。近年来,国内学者也在自体脂肪填充凹陷性瘢痕方面做了一些有益探索[17～19]。自体脂肪移植不仅可填补凹陷性瘢痕的皮下组织缺失,改善瘢痕与周围组织的粘连,减轻瘢痕张力,而且其内所含的脂肪干细胞等可以促进胶原再生和改善组织质地,其内的各种细胞因子可以刺激毛细血管的生成,改善局部微循环和恢复正常皮下组织结构[20,21]。自体脂肪移植的内容物是患者自身的脂肪颗粒,不仅具有生物相容性和非免疫原性,而且具有容易取材,组织来源丰富,价格实惠,手术创伤小和副作用小等多种优势。但是移植脂肪组织高吸收率、低成活率问题一直是脂肪移植需要解决的问题。移植脂肪组织中加入某些辅助材料,例如:脂肪干细胞、纳米脂肪和富血小板血浆等,可能促进移植脂肪组织的成活,改善瘢痕组织的微循环[22,23]。总之,自体脂肪填充联合点阵激光痤疮凹陷性瘢痕是一种安全、高效、不良反应轻的治疗痤疮凹陷性瘢痕的方法。该方法切实可行, 可达到治疗、美容的双重效果,有助于患者减轻痛楚,重拾自信。